气管切开的湿化管理及护理

气管切开的湿化管理及护理

导语

气管切开术常用于急危重症病人的抢救，以及各种原因引起的呼吸道阻塞或呼吸道分泌物潴留、呼吸功能失常所致的呼吸困难。但气管切开后, 呼吸道水分丢失明显, 气管黏膜出现干燥、分泌物黏稠等现象, 形成痰栓或痰痂, 甚至可出现气道阻塞, 给患者的生命安全造成威胁。在气管切开患者护理中, 气道湿化至关重要。

如果护理不当会出现肺部感染、套管堵塞、气道壁黏膜糜烂、溃疡等并发症。因此，气管切开术后病人的呼吸道管理显得尤为重要。下面我们一块学习一下气管切开的相关知识及护理。

生理功能

鼻－通气功能、温湿化的作用、清洁过滤

咽－加温、湿化。

喉－防误吸及咳嗽。

气管－过滤，清洁、加温、加湿、体液、细胞免疫、咳嗽及呼吸反射。肺－肺通气、进行气体交换、合成肺表面活性物质、免疫功能等

气管套管常见类型

气道湿化每天需要的量

正常人体每日经呼吸道蒸发水分约200ml左右，,气管切开后,由于应激反应,经呼吸道水分丢失增多,可达800mLL左右。每日湿化液总量的选择应依据其影响因素(室温、空气湿度、通气量以及病人的体温、出入液量、痰液的黏稠度、呼吸机类型等)而定。前提是要保证有充足的液体量,临床选择湿化装置时应综合考虑以上因素，并且每日湿化液的量应达到200-240ml。

气道湿化的标准

正常情况下，气体随呼吸进人鼻腔经鼻毛滤过，鼻腔内丰富的毛细血管网及潮湿的黏膜可将吸入气体加温到30～34℃，相对湿度可达80%～

90%；气体达到隆突时，则可接近体温37℃，相对湿度可达95%以上；至肺饱时气体温度可达37℃，相对湿度可达100%。

经人工气道吸入气体温度应达32～34℃，相对湿度95～100%，绝对湿度至少36mg/L。吸入气体温度达到37℃、水分子44mg/L、相对湿度100%时可达到最佳温湿化效果。

气道湿化液的类型

0.45%盐水在气道内由于水分蒸发，其浓度接近生理盐水，对气道不产生明显的刺激作用。其生理盐水被吸入后在气道内经过水分蒸发使得钠离子浓度升高从而形成高渗溶液，经过水和电解质的平衡转移引起支气管气体交换障碍，张力降低形成水肿，因此0.45%盐水和无菌蒸馏水比生理盐水湿化效果要好

常用的湿化方法

加热型湿化器湿化、湿湿交换器、雾化吸入湿化法、气道内滴药、湿纱布覆盖法、喷雾器加湿、气泡式湿化器湿化、空气湿化。

湿化效果

湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象临床表现为痰液稀薄；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。

湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂；听诊气道内有干鸣音；患者可出现突然的吸气性呼吸闲难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变

气管切开吸痰的注意事项

1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施

2、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物

3、吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引

4、吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰

5、美国呼吸治疗协会(American Association for Respiratory Care，AARC)《机械通气患者气管内吸痰临床指南(2010)》明确推荐采用浅部吸痰法，认为与深部吸痰相比，二者为患者带来的益处无明显差别，浅吸痰更少引起气道黏膜损伤等不良反应。然而其文

献来源主要是关于儿童的研究，缺乏对中青年及老年人的相关研究证据。

6、而以Day为代表的研究者认为吸痰管插入太浅达不到有效吸引痰液的目的，而将吸痰管插入至有阻力，再上提1～2cm进行深部吸痰才能有效清除呼吸道分泌物，特别是COPD等下呼吸道痰液较多，咳痰无力的患者，与浅吸痰相比，深吸痰可以吸出更多痰液。

6、不同的患者应选择不同的吸痰方式，可根据患者的身高、疾病、气道情况进行评估，无论选择何种方式的吸痰方法，必须选用合适的吸痰管进行吸痰。吸痰管应质地光滑、管壁挺直、富有弹性，吸痰管直径不应超过气管插管（ETT),或气管切开（TT）套管的1/2，以保证吸痰时的有效通气，减少并发症的发生。

气管切开套管的更换

没有研究气切套管更换频率和肺部疾病发生率的文献。一项对气管切开长期住院患者前瞻性研究发现，每两周更换一次套管时，肉芽组织的发生率降低。一项单中心非随机前瞻性研究显示，在气管切开术后的第7天，气切套管的更换与营养和言语更快恢复相关。作者估计这是气管套管型号逐渐减小的原因。他们没有报道与气管套管更换相关的并发症。

在美国ICU的一项实践调查中，80％的气切套管常规更换，但具有相当大的变异性。荷兰一项实践调查发现，60％的科室从未更换过气切套管。

比利时肺病学会和比利时心胸外科协会的指南建议，只有在有特殊适应症的情况下才更换气切套管。英国重症监护协会建议每隔7-14天更换一次没有内套管的气切套管，每30天更换一次带有内套管的气切套管。在外科气管切开术后不少于4天以及经皮气管切开术后7-10天应进行换管。其后，换管的频率需根据患者个体情况来决定。

欧洲指令（European Directive ）主张每30天更换一次医疗设备。

一项研究显示，使用气切套管30天后，58％患者的气道管壁发生结构改变。在ICU，气切套管早期的更换与套管移位和呼吸骤停风险相关。

总之，气切套管的更换必须以临床考虑为指导。

气管切开的护理方案

根据ICU内成人气管切开管理指南4.1相关的护理方案（专家意见）

气管切开后的即刻护理：

?受过气管切开管理培训的人员

?确认气切套管位置，管腔端应距隆突4-6cm，固定套管（皮肤缝线，绑带或尼龙搭扣），避免过紧或松弛（限于1根手指宽度的活动范围）

?检查气道通路：吸痰容易，监测PetCO2，气道峰压（与气管切开前的值相比较），颈或胸部区域皮下气肿消失，确认血流动力学稳定，无心脏节律异常，检查套管位置（胸片）

?检查适用于气道条件的气囊压力（P<30 cmH2O；25-35，基于团队决定）

?在房间或近距离准备再插管和气管切开术的设备，以防早期意外拔管第0-4天的护理：

?术后每3小时监测一次出血征象

?检查疤痕并检查是否有局部感染迹象

?更换敷料，每24小时用生理盐水湿润3次（造口处湿化，并避免分泌物蓄积）

?根据日常实践进行吸痰（确定频率或根据要求），但要测量最大深度（下至隆突后回退1cm，并记录距离）

?气道湿化（必要时使用加热加湿器）

?床头抬高30°，在移动患者和改变其体位时注意保持头与躯干同轴?检查呼吸管勿压在气切口上

随后的护理：

?如果渗出（出血或脓液），则每天或甚至频繁地更换固定装置

?每天检查疤痕

?用等渗盐水清洗

气囊压力管理

人工气道气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气

囊套管。气囊压力应维持在25-30cmH2O，基于目前有限的数据或专家意见，专家建议监测以确保气囊压力不超30cmH2O。压力过低可能会导致口咽分泌物的误吸，过高的气囊压力会导致气管粘膜的局部缺血，这是气道狭窄的主要原因。建议每隔6-8h测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O。当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压。

气管套管的气囊压力不仅受囊内气体量的影响，同时也受病人体位、气管套管类型和套管使用时间等的干扰。而吸痰既是气管切开病人管理中常见的护理操作，但也可因引起病人咳嗽导致气囊压力明显升高。研究指出气管切开病人吸痰时保持半卧位，可减轻气囊压力对气管黏膜的损伤，减少相关并发症的发生，这是因为半卧位时气囊对气管壁表面压力呈相对均匀分布且压力相对较小，此时所测的气囊压力最小口，所以当患者体位改变后，应重新测量气囊压。