自费药品知情同意书

新型合作医疗

自费药品使用知情同意书

科室住院号床号

姓名年龄性别

拟诊为：

该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人签名

授权代理人签名

与患者的关系

医师签名

年月日