最新版老年人健康状况调查表_New

最新版老年人健康状况调查表

老年人健康状况调查表

A1问卷编号 A2 调查日期 年 月 日

A3调查地点 县（市/区） 乡镇（街道） 村（居委会）

一、基本信息

B01姓名:

B02性别: ①男 ②女

B03出生日期: 年 月 日

B04身份证号:

B05民族：①汉族 ②壮族 ③瑶族 ④其他民族 （请注明）

B06婚姻状况： ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶

B07文化程度： ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上

B08职业： ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它 （请注明 ） ⑦无业

B09 工作状况： ①在职（包括务农） ②下岗及待业 ③无业 ④离退休

B10您有稳定收入吗？ ①有（大概一个月 元） ②无

B11您有子女吗？ ①有（ 人） ②无（跳至C01）

B12您和子女居住在一起吗？ ①是 ②不是

B13子女经常来看您或与您联系吗？ ①经常（1周1次及以上） ②一般（1月1次及以上） ③很少（1月不到1次）

二、疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实） C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间？ 年 月 日（关键信息） C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么？

C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？ ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他 （请注明）

C04您认为自己最可能的感染途径是什么？①异性性传播：固定性伴（配偶或同居者）②异性性传播：不固定性伴（临时或商业性伴）③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他 （请注明）

D01您接受过CD4检测吗？ ①是 ②否（跳至D04）

D02您CD4检测数最低的一次是多少？ 个/μL （关键信息）

D03您CD4检测数最低的一次检测日期 年 月 日（关键信息）

您好，我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查，目的是了解老年人健康状况，你的回答都是保密的，调查大约需要10分钟，希望得到您的支持。谢谢！

D04您是否已经被诊断为艾滋病病人？①是②否（跳至D06）

D05诊断机构是什么？

D06您是否有以下临床症状或疾病(可多选):①体重连续下降>10% ②腹泻多于1个月③发烧多于1个月④持续性全身淋巴结肿大多于1个月⑤持续的口腔炎症或溃疡⑥持续咳嗽一个月以上⑦疱疹慢性反复发作⑧全身瘙痒性皮疹⑨反复感染⑩其他_____________(请注明：如卡氏肺孢子虫肺炎、Kaposi肉瘤、痴呆症、结核等) ⑾以上皆无

E01您是否接受过抗病毒治疗？①是②否（跳至F01）

E02您开始接受治疗的日期？年月

E03您已累计接受治疗多长时间？年月

三、性行为情况

（一）异性性行为

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