住院病历--肺炎

住院病历

姓名：陈 --- 性别：男年龄：50 岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** ---

住址：-- 镇--村--

主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰 10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温 38.0C 左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳

嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血

史，预防接种史不详。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。婚育史： 26岁结婚，生育 3子女，配偶及子女健康。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。

体格检查

T : 39.0C P ： 84 次/分 R : 20 次/分 Bp : 130/85mmHg

发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表

淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲

状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙

入院日期： 2013年 6月 26日

记录日期： 2013年 6月26日

锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐, 心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音： 4 次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节

无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

血常规：白细胞14.6X 10/L，中性0.632,淋巴0.648，血小板175X 10/L。

X 线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。

初步诊断： 1 右中、下肺肺炎

2急性气管-支气管炎

住院医师：------

首次病程记录

患者陈---- 男，50岁*农民，家住惠水县雅水镇街I：村打白组.因“畏寒、发热

伴咳嗽、咯痰10天"于20门年6月26日，9： 30入院口病例特点：

人患昔为老年男，急悝起病。

2、病史*患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38,0a C左右，伴咳嗽、咯痰.为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量屮，R感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具休用药不详人无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为朴肺炎”而收入住院住病程中无胸痛、气急、盜汗、咯血”无心悸、胸闷，发病后箱神、食欲欠佳，睡眠可*大便小正常"

3、：既往体健.无“肝炎、结核”等传染病病史.无億物、药物等过敏史，无手术、? 大外伤史.无输血史*预防接种史不详百

4、查体：T39.FG P初次/分，R2U次/分，Bp 130/85mtnHg f发育正常，营养中等.

神忐新取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹.出血点，浅表淋巴结未触及肿大。韓勰形咸瞬翱:饑盘菖嗨驕燥讓孵S礙軽翩嶠軀,扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛「胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄口两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻庞浊音。右中、下肺呼吸音轻盛减低.可闻及干湿性劈音。心前区无除起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm,搏动范围不弥散。未触及震颤』心浊音界不扩大。心率74次/■分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下耒及，肝疔区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音:5次/分.脊社及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿*压痛，孜下肢无水肿。腹壁反射、胧二头肌、甌三头肌、膝醴反射、跟雎反射止常，巴彬斯甚征、脑膜剌激征阴性。

5、辅助检查；

血常规：白细胞I4.6X107L,中ft 0.632?淋巴0.648，血小板175X107L。

X线胸片*右中、下肺感染、支气管炎.

初步诊断；1、右屮、下肺炎

2、急性气管?支气管炎

诊斷依据*丨、发病前有劳累受凉史，育咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状"

2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。

3、X 线胸片：右中肺感染、支气管炎。

鉴别诊断：1、肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X 线，可与肺结核鉴别。

2、肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X 线未发现占位性病变、阻塞性

肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。

3、肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X 线可资鉴别。

4、非血栓栓塞症：非血栓栓塞症表现为咯血、晕厥、呼吸困难等症状较明显，颈静脉充盈，X 线

胸片示区域性肺纹理减少，可资鉴别。

5、患者无发作性哮喘、两肺部无哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别；无反复咯血、咯脓性痰史，结合X

线，可与支气管扩张鉴别。

诊疗计划：1、一般治疗：卧床休息、保暖、多饮水；注意补充足够蛋白质、维生素、能量等

2、抗感染治疗。

3、对症处理。

4、完善肝肾功能、血糖等辅助检查。

住院医师：

病程记录

2013-6-27 08:00

听取病史汇报，作补充问诊和体检后，该病病史特点：1、发病前有劳累受凉史，

有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。3、X 线胸片：右中下肺感染、支气管炎。故诊断：1、右中下肺炎2、急性气管- 支气管炎，继

续按原方案治疗，密切关注患者病情变化。

住院医师：-----

2013-6-29 08:00

患者右中肺炎入院第三天自觉咳嗽好转咳痰減少体温下降丅:36.8 度bp120/80 毫米汞柱两肺呯吸音低石肺可闻及湿性罗音心率86 次余査无特殊今治疗继续。

住院医师：-----

2013-7-308：00

患者经治疗后咳嗽減轻咳痰減少体温下降全身情况好转本人要求出院

住院医师：-------

病历-肺炎

邳州市土山中心医院入院记录科别：内科床号：病区：一住院号：120447 姓名：姚锦华病区：一性别：女出生地：江苏邳州年龄：70 住址：邳州市八路镇南村民族：汉入院日期2012年3月13日婚姻：已记录日期：2012年3月13日职业：农病史陈述者：本人主诉：咳嗽咳痰10天余伴胸痛3天现病史：患者于10天前无明显诱因感到咳嗽咳痰伴胸痛3天曾在当在依据就依未果，随来我院就诊，经胸CT和胸片检查示，两肺纹理增粗，门诊以肺炎收住入院。自入院以来饮食睡眠尚可，二便如常，体重无明显变化。个人史：出生本地，未曾到外地居住，无传染病史，无烟洒史既往史：否认肝炎结核等传染病史，否认冠心病，糖尿病史。家族史：家族无遗传病史。体格检查体温:T 37.5℃；脉搏：78次/分；呼吸： 22次/分；血压：120/75 mmHg。一般情况：发育正常，营养差；车载入病房，神志清楚，语言流利；平卧位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结：表浅淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，发布均匀；额纹对称，眼裂对称，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，未见眼震。耳鼻无异常分泌物，鼻唇沟对称；咽部未见充血，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无发绀；伸舌居中，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈部：颈软，双侧对称，无颈静脉怒张及异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：对称无畸形，双侧呼吸动度均匀，节律整，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音呈湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界向左下扩大，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部

住院病历--肺炎

住院病历姓名：陈 --- 性别：男年龄：50 岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** --- 住址：-- 镇--村-- 主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰 10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温 38.0C 左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。婚育史： 26岁结婚，生育 3子女，配偶及子女健康。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。体格检查 T : 39.0C P ： 84 次/分 R : 20 次/分 Bp : 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙入院日期： 2013年 6月 26日记录日期： 2013年 6月26日

住院病历--肺炎

住院病历姓名：陈--- 性别：男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。体格检查 T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲

状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅助检查血常规：白细胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。 X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。初步诊断：1 右中、下肺肺炎 2 急性气管-支气管炎住院医师：--------

郜小兰大叶性肺炎病历

科别：内科住院号：1202 入院志姓名：王凤琴籍贯：甘肃-定西性别：女住址：杏园乡人民镇府年龄：26岁入院日期：2011-11-23 职业：干部记录日期: 2011-11-28 民族：汉族陈述者：本人婚姻：已婚可靠程度: 可靠主诉：发热、咳嗽，咳痰三天。现病史：患者于入院前三天受凉后，感全身不适。次日突起畏冷半小时后，继而发热，在家自测体温达38.2°C，伴咳嗽，吐少量黄稠痰。发热持续二天不退，于昨日起自觉呼吸困难，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑为“感冒”，服白色药片(药名不详)数片无效，起病来自觉全身胀痛，有头痛。口渴，微汗。为求彻底治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来，患者食欲明显减退，不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄，大便秘结。既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。个人史：生于、成长于原籍，否认疫区居住史，无毒物接触史。无第1页

重大精神创伤史。否认不良嗜好。25岁结婚，爱人身体健康。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查 T 38°C P 77次/分，R 21次/分BP 112/74mmHg 患者青年女性，一般情况良好，发育正常，营养中等，神志清，精神可，面颊微红,痛苦貌，主动体位，步入病区，问答切题，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无摩擦感，无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音, 右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音，其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常，无啰音，亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及金属音及气过水音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、第2页

肺炎住院病历及病程记录.doc

主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。26岁结婚，配偶已丧。生育史5-0-0-5，均体健。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体格检查 T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅助检查血常规（2011-02-24）：白血球5..52×109/L，中性0.714，淋巴0.214，，血小板130×109/L。 X线胸片（2011-2-24）：右中肺感染、支气管炎。初步诊断：右中肺炎急性气管-支气管炎

肺炎病历

住院病历姓名：*** 入院日期：*&* 性别：男采史日期：*&* 年龄：1岁供史人:患儿家属民族：汉可靠程度：可靠籍贯：*** 住址：*&* 主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史体格检查 T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测发育正常，营养中等，神志清，精神较差。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌

质淡红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。其余各项检查待回报。初步诊断：肺炎签名：

小儿肺炎病历材料模板

住院病历姓名： **** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族年龄：3岁10月职业：无婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。主诉：咳嗽8天。现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

婚育史：未婚未育。家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查 T：37.0℃ P：120次/分 R：24次/分 Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

支气管肺炎病历模板最新版本

院入院记录姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查 T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码：2 科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：胸片：双下肺感染。血常规：WBC 6.9×10^9/L，N 0.54，L0.46。入院诊断： 1.急性支气管肺炎

住院病历_肺炎

住院病历：--- 性别：男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。体格检查 T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线侧0.5cm，搏动围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

支气管肺炎病历模板(医学参照)

*****院入院记录（首1 页）住院号（20120097）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：****************** 入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查 T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇

肺炎医院病历书写

咳嗽，发热1周患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0℃左右，无畏冷、寒战。无胸痛、咯血。在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。就诊本院，胸片示：双下肺炎。为进一步治疗而住院。发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。无关节疼痛、肢体无力声音嘶哑。饮食、睡眠、大小便正常。既往史：否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾：头颈五官：无听力障碍，耳聋，耳鸣，无牙龈出血及声音嘶哑等病史呼吸系统：见现病史，无胸痛，盗汗，咯血等病史循环系统：无心前区疼痛，头晕，头痛等病史消化系统：无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，呕吐，黑便病史泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，无尿少，排尿困难，腰痛病史血液系统：无皮下出血，无鼻出血，黄疸，牙龈出血，无淋巴结肿大，骨骼疼痛病史内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多汗、怕热史，无性格、智力、皮肤明显改变神经系统：无昏迷、嗜睡，瘫痪，无记忆力减退，精神异常病史运动系统：无关节肿痛，无运动障碍病史个人史：自幼生长在福建。无外出生活史，从事文职工作，少量吸烟史，无酗酒史，无疫水接触史，否认疫区居留史。婚育史：23岁结婚，孩子及配偶均健康。家族史：双亲已故，死因不详。否认家族中有遗传病史及传染病史。体格检查 T 36.5℃P 86次/分R 20次/分BP 100/70mmHg 一般状态：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸、血管蜘蛛痣及肝掌。

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*****院入院记录（首页）住院号（）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：岁职业：务农婚姻：已婚住址：****************** 入院日期：记录日期：病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难天。现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。. 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。. 我史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可.. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查 ℃次分次分神志清楚，检查合作，发育正常，健康尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。. 头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无.

住院病历__(小儿肺炎)

住院病历姓名：籍贯：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：病史陈述者：可靠程度：主诉: 咳嗽、咳痰伴气紧1+周现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗而于今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。家族史：父母体健，非近亲婚配。家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。体格检查

T：36.6℃，P：130次/分，R：32次/分，BP：未测，身高：未测，体重：未测。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。肺脏：双侧呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。心脏：心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内，无抬举样搏动，未触及震颤，叩诊心界在正常范围内，听诊心率：130次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管：未见异常周围血管征。腹部：腹部稍胀，对称，未见静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，听诊未闻及血管杂音，肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：肛门、外生殖器外观无异常。

病例分析——肺炎.doc

第三章病例分析——肺炎一、概念肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。二、分类（一）按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。 2.小叶性肺炎也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。（二）按病原体分类 1.细菌性肺炎常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。 2.病毒性肺炎以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。 3.真菌性肺炎大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。 4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。（三）按发病场所分类 1.社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。 2.医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查以肺炎球菌肺炎为例： 1.症状患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好

住院病历--肺炎

住院病历姓名：陈--- 性别：男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。体格检查T：39.0℃ P：84次/分R： 20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无

脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲 1 状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧 0.5cm，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅助检查9910/L10/L血常规：白细胞14.6×，中性0.632，淋巴0.648，血小板 175×。 X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。初步诊断： 1 右中、下肺肺炎 2 急性气管-支气管炎住院医师：-------- 2 首次病程记录患者陈------，男，50岁，农民，家住惠水县雅水镇街上村打白组，因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天”于2013年6月26日，9：30入院。病例特点： 1、患者为老年男，急性起病。 2、病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 3、：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。 4、查体：T 39.0℃，P 84次/分，R 20次/分， Bp 130/85mmHg，发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中、下肺叩诊轻度浊音。右中、下肺呼吸音轻度减低，

病历-肺炎

病历-肺炎邳州市土山中心医院入院记录科别：内科床号：病区：一住院号：120447 姓名：姚锦华病区：一性别：年龄：民族：婚姻：职业：主诉：咳嗽咳痰10天余伴胸痛3天现病史：患者于10天前无明显诱因感到咳嗽咳痰伴胸痛3天曾在当在依据就依未果，随来我院就诊，经胸CT 和胸片检查示，两肺纹理增粗，门诊以肺炎收住入院。自入院以来饮食睡眠尚可，二便如常，体重无明显变化。个人史：出生本地，未曾到外地居住，无传染病史，无烟洒史既往史：否认肝炎结核等传染病史，否认冠心病，糖尿病史。家族史：家族无遗传病史。女 70 汉已农出生地：住址：入院日期记录日期：病史陈述者：江苏邳州邳州市八路镇南村 2019年3月13日 2019年3月13日本人体格检查体温:T 37.5℃；脉搏：78次/分；呼吸： 22次/分；血压：120/75 mmHg。一般情况：发育正常，营养差；车载入病房，神志清楚，语言流利；平卧位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹。未见蜘蛛痣。浅表淋巴结：表浅淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，发布均匀；额纹对称，眼裂对称，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，未见眼震。耳鼻无异常分泌物，鼻唇沟对称；咽部未见充血，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无发绀；伸舌居中，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈部：颈软，双侧对称，无颈静脉怒张及异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：对称无畸形，双侧呼吸动度均匀，节律整，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音呈湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界向左下扩大，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部邳州市土山中心医院

肺炎病历

患者王明，男性，16岁，因“发热、咳嗽、咳痰一周”入院。患者一周前受凉后出现发热，体温在37.3-39℃之间，伴有畏寒，无明显寒战，每天发热2-3次，下午发热为主，每次持续2-3小时，应用退热药物热可退，且有咽痛，咳嗽，呈阵发性，咳少许白痰，无痰中带血，无胸痛、气喘，无咯血，起初未予重视，症状无好转，痰转为少许黄痰，于05-30在溧水县人民医院就诊，查胸片示左下肺感染，查血常规正常，拟“左肺炎”住院予“头孢类及病毒唑”抗感染、抗病毒治疗一周，症状未见好转，06-03在该院复查胸部CT示两肺感染，左下肺实变影，复查血常规WBC6.1×10^9/L、RBC 5.35×10^12/L、Hb158g/L PLT 157×10^9/L、N70.4 %；为进一步治疗，今来我院住院。病程中患者精神一般，发热时伴头痛，热退后头痛缓解，无恶心呕吐，无意识障碍，有腹泻，黄绿色稀水便，每天2-3次，量不多，无脓血便，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠一般，有时盗汗，近期无明显消瘦，小便正常。既往体健，否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。入院查体：T 35.9℃，P 99次/分，R 18次/分，BP 108/73mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。神志清，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。心率99次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛或反跳痛，肝、脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规（2013-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。血气分析（2013- 06-06本院未吸氧）示：PH 7.399，PCO2 36.7mmHg, PO2 82mmHg。入院诊断：双侧肺炎。诊断依据：1、患者年轻学生，本次受凉后发病。表现为发热、咳嗽、咳痰；2、查体：神清，咽部充血，扁桃体轻度肿大，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。3、辅查：血常规（2013-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。4.患者PSI评分0分，根据社区获得性肺炎治疗指南，患者不符合住院标准，但患者在外院治疗效果欠佳，故收住院。鉴别诊断：1、肺结核：常见于青壮年，有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰结核杆菌、PPD、抗结核抗体等检查阳性有助于本病诊断，该患者为年轻男性，有发热，夜间有时盗汗，目前胸部CT无肺结核依据，待痰检查等进一步排除。2.肺癌：多见于老年患者，多有长期大量吸烟史，主要症状有咳嗽、咯痰，伴痰中带血，活动后胸闷、气喘，胸部CT可见占位性病变，痰中可找到脱落细胞，本患者胸部CT不支持。诊疗计划：1、完善痰培养、血CRP等检查；2、暂予阿奇霉素抗感染感染及兰苏止咳化痰对症治疗。3、健康教育：嘱患者注意休息，避免受凉，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。记录者：周立刚。上级医师：医师：刘寅 2013-06-07 08:45 刘寅主治医师查房记录患者今日入院第二天，咳嗽、咳痰较前好转，无胸闷胸痛，无畏寒发热，饮食、睡眠可，二便正常。查体：全身皮肤粘膜未及黄染或出血点，浅表淋巴结未及明显肿大，口唇不绀，咽无充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，肝脾肋下未及，双下肢不肿。血常规（急诊）：白细胞计数:8.8 10^9/L ;中性粒细胞百分率:70.0 % 肾功能+电解质(急诊)：钾:3.38 ↓ mmol/L 刘寅主治医师查房分析：患者现诊断为双侧肺炎，诊断依据：1、患者年轻学生，系受凉后发热、咳嗽、咳痰一周入院；2、查体：神清，咽部充血，扁桃体轻度肿大，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。3、辅检：胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。 1、支气管扩张：可有反复发作咳嗽、咳痰表现，但痰量多，为脓痰，并常有咯血，影像学检查

病毒性肺炎病历模板

姓名：张** 科室：中西科住院号：000000*** 入院记录主诉：发热、咳嗽、咳痰一周余，加重~~2天现病史：一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），2天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5 C）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治, 遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。婚育史：未婚。家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。体格检查 T 37.8 C W 17 Kg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。左下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊左肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查