疼痛的分类与评估
第十七章疼痛的分类与评估
本章要点：
1.疼痛涉及临床各科，分类多种多样，临床上一般根据疼痛的性质、部位、病因及持续时间进行
分类。
2.根据疼痛持续的时间，疼痛分为急性和慢性疼痛。
3.临床常用的疼痛强度评估量表有视觉模拟量表、语言评价量表、数字评价量表等，一般根据患
者的不同特点选择合适量表进行疼痛评估。
4.疼痛问卷表是一种较疼痛强度量表更为全面的对疼痛进行评估的一种方法。
5.在实施临床疼痛评估过程中应注意从病因、性质、部位等方面综合评估患者的疼痛情况。
第一节疼痛的分类
由于疼痛涉及临床各科，可发生于身体任何部位，其病因错综复杂，许多疼痛既是某些疾病的一组的典型症候群或综合征，又可随着疾病的发展而变化。因此，对于疼痛的分类至今尚无统一的标准，临床分类方法多种多样，但还是以结合疼痛性质、部位和病因的分类方法较为实用。
一、疼痛的性质分类
1、刺痛（pricking pain）又称第一痛（first pain）、锐痛（sharp pain）或快痛（fast pain），其痛刺激冲动是经外周神经中的Aδ纤维传入中枢的。痛觉主观体验的特点是定位明确，痛觉迅速形成，除去刺激后即刻消失。常引发受刺激的肢体保护性回缩反射，情绪反应不明显，因而比较稳定，易于进行定量研究。
脊髓前外侧束和后束与刺痛的传导有关。切断前外侧束，刺痛完全消失；切断后束，刺痛的阈值降低，定位性也受到严重的影响。刺痛信息经脊髓至丘脑后腹核的基底部换神经元后，传至大脑皮质体感区。与此类痛觉传导有关的神经结构统称皮质痛觉系统。
2、灼痛（burning pain）又称第二痛（second pain）、慢痛（slow pain）或钝痛（dull pain），多因化学物质刺激痛觉感受器而引起，一般认为此类性质的痛觉信号是经外周神经中的C类纤维传入的。其主观体验的特点是定位不明确，往往难以忍受。痛觉的形成缓慢，常常在受刺激后～后才出现，而除去刺激后，还要持续几秒钟才能消失。灼痛可反射性地引起同一脊髓节段所支配的横纹肌紧张性强直，并多伴有心血管和呼吸系统的变化，以及带有强烈的情感色彩。皮肤烧伤、暴晒伤、局部软组织炎性渗出，亦可引起灼痛，一般来说，灼痛多较表浅。
传入脊髓内的灼痛信息主要经由对侧的前外侧束上行，小部分通过同侧的前外侧束上传。切断一侧的前外侧束后，对侧身体在收到痛刺激时仍能出现慢痛。此类痛觉信息主要传至中脑中央灰质、丘脑的非特异性投射系统和下丘脑，这些与灼痛传导相关的神经结构统称为皮质下痛觉系统。
上述两种类型痛觉，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，合成为双重痛觉（double pain），即痛觉的双重性。
3、酸痛（acking pain）又称第三痛（third pain），痛觉导入冲动经外周神经中的Aδ和C类纤维传入。此类痛觉是由内脏和躯体深部组织受到伤害性刺激后所产生的，尤其是指机体发热或烧伤时源自深部组织的痛感觉。疼痛在刺激后缓慢地发生于广泛部位，数分钟后达最高值，这是由于致痛物质生成缓慢所致。其主观体验的特点是痛觉难以描述，感觉定位差，很难确定痛源部位。痛觉产生时常伴有内脏和躯体反应，以及较强的情绪反应。
4、跳痛常伴动脉压的搏动而短暂加剧，多发生于炎症区，敏感的神经末梢受所在组织膨胀压力而产生规律性或阵发性痛，痛常剧烈难忍。在枕颞部、肩胛区，当神经伴随血管时，两者之一的炎症，亦可引起难忍的跳痛。
5、点击痛为根性痛的一种表现，神经根受刺激时可产生，敏感的神经根受到突出的椎间盘挤压或组织短时间内压力升高，如咳嗽、喷嚏，可引起触电样疼痛。根性痛对疾病定位具有诊断意义，疼痛区域提示相应节段病灶发生部位。
二、疼痛的部位分类
1、局部痛（local pain）局部痛是指病变所在部位的局限性疼痛，多为感受器或神经末梢受刺激引起，如体表痛、深部痛和内脏痛等。其中体表痛（如皮炎或皮肤损伤）性质以锐痛即快痛为主；深部痛（如关节痛）和内脏痛性质则多为钝痛或慢痛（也可称延迟痛）。
2、放射痛（radiant pain）放射痛是指感觉通路的病变引起的受累感觉神经纤维所支配躯体部位的疼痛或不适。即当周围神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉通路受某种病变刺激时，疼痛可沿受累的神经向末梢传导，并致远离病变的部位，但在其分布区域内。例如，通过腕管处的正中神经可因临近组织病变的压迫而发生拇指和食指远端的刺痛；脊神经根因肿瘤、骨刺或椎间盘突出等而受压时，可出现向相应皮节或皮节放射的疼痛。此外，幻肢痛（phanton pain）和中枢痛（central pain）均属放射痛之列。放射痛不因在放射痛区注射局部麻醉剂而减轻。
3、扩散痛（diffusing pain）扩散痛是指当某神经的一个分支受损伤刺激时，疼痛除向该分支远
端分布区放射外，尚可扩散至同一神经的近端部分（双向传递作用），甚至可扩散至邻近的其他周围神
经或相距较远的脊髓节段的感觉分布区域。例如，当上肢的正中神经或尺神经于腕管内受压损伤时，疼痛不仅向其末梢方向放射，有时尚可累及整个上肢，甚至扩散到枕部。临床上常表现出影响整个上肢的臂丛神经痛。
4、牵涉痛（referred pain）牵涉痛是指当内脏病变时，刺激内脏的痛觉传入纤维，而引起与之相同或邻近脊髓节段所属的某躯体神经支配区疼痛，甚至为躯体更远隔部位的浅表或深部痛。每一内脏病变时都有一较固定的皮肤牵涉痛区（又称Head区）。
关于牵涉痛发生的机理，目前较为一致的看法是：①一般认为是体表某部分与患病部位的传入神经纤维在脊髓的同一节段，内脏和皮肤的第一级传入神经元在同一脊髓背角传给第二级神经元上达丘脑和皮层，而皮层习惯于皮肤刺激，因而将内脏刺激误以为皮肤刺激。②有人认为是内脏的过度刺激在脊髓背角处同样兴奋了与体表有关的后角细胞群。③也有人认为是进入脊髓的内脏传入神经C类纤维可使二级神经元的突触开放，以致到达该处的体表神经Aδ纤维容易通过，使同节段刺激阈降低，形成过敏区。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛；肝、胆囊疾病时，可引发右肩及右肩胛痛；颈椎
病变时，除上肢根性痛外，也有颈肩及肩胛区痛。牵涉痛区除有自发性疼痛外，间歇期还可表现出5、6
痛觉过敏和压痛。
放射痛与牵涉痛的区别见表17-1-1。
表17-1-1 反射痛与牵涉痛的区别
项目放射痛牵涉痛
原发损伤区原发于神经根受损继发于内脏器官或软组织或根性痛传导路径神经前支感觉纤维后原支、窦椎神经、交感神经灰交通支疼痛部位该神经前支远端，手或手指、定位清楚肩、背、胸部，定位模糊
疼痛性质锐痛、放电样钝痛、酸痛、麻木痛
感觉改变常伴同皮节皮肤感觉改变常无客观改变
肌力改变神经支配区肌张力低、无力、萎缩无改变
反射改变神经支配肌腱反射降低或消失无
受损神经牵拉实验阳性，如颈椎间盘突出
神经牵拉痛
无
压迫神经根时，臂丛神经牵拉实验阳性。
三、疼痛的病因分类
目前，为使疼痛分类更加确切和完善，提出结合神经系统功能状态将疼痛分为：①生理性疼痛，指神经系统功能正常时所产生的疼痛。②病理性疼痛，指神经系统本身病变所致疼痛。
（一）生理性疼痛（physiological pain）
伤害性感受器对即将作用于身体的损伤起预警作用。在某些情况下，如关节和韧带的疼痛提示需要改变姿势；口腔的疼痛则提示所咀嚼的食物太烫，将会伤害黏膜。换言之，生理性疼痛是保护性的，是健康和生存所必需的反应。
体表痛、深部痛（如关节、肌肉痛等）、内脏痛、牵涉痛及各种非神经源性肿瘤性疼痛等均属生理性疼痛。
（二）病理性疼痛（pathological pain）多系周围神经末梢到各级中枢的任何一部分受损时所出现的疼痛。临床常见的病理性疼痛如下。
1、灼性神经痛（causalgia）此类疼痛多发生于周围神经的不完全性损伤，特别在交感神经纤维丰富的正中神经或胫神经部分性中断时。通常在受伤1～2周后出现，性质为弥漫性烧灼样疼痛，阵发性加剧。对伤肢局部的任何轻微或对身体其他部位的较强烈刺激，甚至噪声、强光或可引起情绪反应的任何因素，都可能触发或加剧疼痛；如果阻断相应的交感神经节，可暂时缓解疼痛。
灼性神经痛的发生机理有二：①损伤部位的神经发生短路，使交感神经纤维的传出冲动经伤害性感受器传入纤维回传。②部分受损的神经膜以及神经瘤内的神经芽枝，对去甲肾上腺素变得异常敏感，且可引发伤害性刺激冲动。这些传入冲动作用于脊髓侧角的交感神经细胞，后者再发出异常冲动至外周，反射性地引起各种植物神经症状。
2、幻肢痛（phanton pain）截肢后患者依然有肢体存在的幻觉，即称幻肢，其中部分患者的幻肢发生剧烈疼痛称幻肢痛。据研究，如果被截肢体原来就有病痛，则更易发生幻肢痛，且部位和性质都可能与截肢前的痛非常相似。其产生机理：①截肢后经由粗纤维进入脊髓非特异传导通路的抑制性冲动减少，以致胶状质或突触传递系统的兴奋性异常增高。②由于失去一部分传入纤维后，原来接受其突触传递的脊髓灰质神经细胞由其他神经纤维发出的分支投射支配，结果发生幻肢痛。
3、残肢痛（stump pain）截肢后的肢体残端发生的剧烈疼痛。对所有截肢而言，在大神经切断端均有神经瘤，其主要由细髓鞘纤维和无髓鞘纤维的芽枝组成。这些纤维不断有自发放电，因此该残端
局部皮肤极度敏感，任何轻微触碰即可引起疼痛加剧。如果在残端处作浸润麻醉，常能缓解疼痛。
4、痛性麻木（painful anesthesia，analgesia dolorosa）指周围神经或脑、脊神经感觉根破坏中断后，其分布区的感觉消失，经过几天或几周后，该麻木区所出现的感觉不适和疼痛，并慢慢加剧。例如，为治疗头痛作后根切除术后，患者却出现了难以忍受的痛性麻木。其原因可能是由于丧失了正常的传入信息后，中枢内形成一过度活跃的慢性放电灶，造成相应的完全麻木区的感觉不适和疼痛。
5、中枢痛（central pain）指因中枢神经系统病变累及脊髓丘脑通路或后束一内侧丘系后，所引起的疼痛或/和感觉不适。中枢神经系统自脊髓后角直至大脑皮层的任何水平的损害，均可产生中枢痛，但性质各异。如：①大脑皮层感觉区病变多引起感觉异常。②丘脑痛为最典型和最剧烈的中枢痛，表现为对侧肢体自发的弥散和难以忍受的持续性灼痛或钻痛，阵发性加剧。③脊髓后角病变（脊髓空洞症、髓内肿瘤）可引起相应节段感觉神经分布区域内出现自发性定位不清的剧烈紧束性疼痛。④脊髓痛觉传导束受损时，多显示病灶平面以下肢体的弥散性疼痛。
中枢痛产生的机理复杂，目前尚无定论。总的看法是：当中枢神经系统功能完整时，传入感觉冲动按一定时间序列和空间分布到达中枢，经中枢调整后形成正常的感觉。若中枢神经系统传入通路某一环节发生病变时，传入冲动的正常时-空构型受到破坏，再由中枢不正常地调整作用，就可能产生异常的感觉乃至痛觉。
6、疱疹后神经痛（post herpetic pain）是指带状疱疹病毒侵及脊髓后根神经节或半月神经节，引起脊神经或三叉神经眼支分布区出现放射痛或灼痛，并伴有皮肤分布区的痛觉过敏和水疱出现。此时，即使轻微触动局部毛发也可能引起非常剧烈的痛感。发生机理：可能由于正常冲动传入形式的改变和粗纤维的中枢抑制作用丧失后，二级感觉神经元兴奋性增高而呈癫痫样放电所致。
四、疼痛的持续时间分类
1、急性疼痛急性疼痛指近期产生且持续时间较短的疼痛，一般来说，急性疼痛的时间不超过3个月。常见的急性疼痛主要包括术后痛、分娩痛、外伤痛或运动伤痛、烧伤痛、烫伤痛、晚期癌痛、急性神经痛等。手术或创伤等组织损伤导致炎性介质释放，从而激活外周伤害感受器，伤害性信号经脊髓上行传导束传导至丘脑和大脑皮质，这些信号在中枢进行整合后使人产生疼痛感觉。
急性痛是一种复杂的令人不愉快的感觉、知觉及情绪上的感受，并伴有某些自主的、生理学的及情绪上的行为反应。急性疼痛均由皮肤、深部结构、内脏的损伤和/或疾病、肌肉或内脏的功能异常产生的有害刺激而诱发。由于有效的治疗和/或疾病、损伤的自限性结果，疼痛及其伴随反应通常在几天或
几周内消失。但是，治疗不当会引起急性疼痛持久及其病理生理学改变增加，致使疼痛发展为慢性。
短暂的急性疼痛，如某人在触及烫额或踩着尖锐的物体时，可迅速引起肢体的立刻回缩，以免进一步损伤。同样，内脏疾病的急性疼痛如阑尾炎，也会迫使患者求医诊治。普遍认为急性疼痛有重要的生物学功能，是机体处在危险或存在有害刺激时的信号，提醒人们采取必要的行为防止进一步损害。而且，与损伤或疾病有关的急性疼痛，往往伴有某些节段或节段上的反射反应，有助于维持内环境稳定，如增加通气、心排血量、血压及心肌、大脑、骨骼肌等“重要器官”的灌注，并伴发减少皮肤、胃肠道及生殖泌尿系等“非重要器官”的血供。这些生理学改变具有重要的保护性功能。但值得强调的是，不是所有的急性疼痛都有保护性功能，甚或还有病理生理学效应。除此之外，剧烈的急性疼痛可引起长时间的严重情绪失调，损害人的精神健康，反过来影响患者与家庭及社会的关系。
2、慢性疼痛1986年国际疼痛研究会（IASP）规定疼痛持续或间歇性持续3个月以上称之为慢性疼痛。现在规定慢性疼痛是指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发持续1个月者。因为许多急性疾病或损伤治愈的时间为2～4周，最多6周，如果在治愈后1个月疼痛仍呈现，就应考虑是慢性疼痛。此种疼痛可能是一种持续存在的疼痛，也可能是一种反复、间歇性存在的疼痛；可能与组织疼痛有关，亦可能无关。
慢性疼痛按其起因又分为炎性痛和神经病理性痛，它们在躯体和内脏组织均可产生。炎性疼痛是由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术等引起的外周组织损伤导致的炎症引起的疼痛，表现为局部红、肿、灼热感和功能障碍，在损伤区域有“原发痛”和“自发痛”，损伤区周围有继发痛。神经病理性痛是由创伤、感染或代谢病引起的神经损伤所造成的，也伴有自发痛。
第二节疼痛的评估
将疼痛量化是非常重要的，它可以使患者在心理上增加积极效应，而且也可为疼痛治疗的有效性提供依据。临床疼痛评估主要考虑4个方面的目的：①疼痛的准确评估有利于明确诊断和选择适当的治疗措施。②监测治疗过程中疼痛的波动情况，免去患者作回顾性比较，减少结果的偏差。③评价治疗效果，区分出治疗的特异性作用。④经过对患者疼痛状况一段时间的仔细观察，有利于确定疼痛控制因素，也能证实治疗效果。临床常采用一些强度量表和问卷表进行疼痛强度评估。
理想的疼痛评估方法应该具有以下特点：
1.提供较敏感的检测方法，不受各种检测方法的内在倾向性影响：倾向性影响主要来自实验者和
被测者的主观感觉，可以采用双盲法克服。外来影响因素有药物副作用等。在疼痛评估时，应尽量鉴别这些倾向性因素以减少偏差。
2.快速提供准确、可信的信息资料：在疼痛测试中，被测者的判断和执行能力可以直接影响测试的敏感性和可靠性。
3.能将痛觉从整个痛苦感觉中区分出来：疼痛包括痛觉和疼痛引起的一系列不愉快的痛苦感受。为便于对疼痛机理和镇痛疗效分析，必须将痛觉和由此引起的不适感受区分开来。
4.实验和临床采用相同的测痛方法，便于实验和临床结果的比较：采取相同的评价方法，能将实验研究结果评价临床疼痛机理、辅助临床疼痛的评估。
5.提供绝对的而非相对的检测标准，利于进行群体间和群体内部比较：绝对评估法是指在感觉评价时与一个内在或外在标准比较，该评估法应该不受感觉的来源、在同一时间其他刺激诱发的感觉强度和频率的影响。相对检测法是根据与其他感受比较来判断一种感觉的大小，此种方法在检测不同刺激引起的不同感觉或测定影响疼痛因素介入后痛觉改变时，可以取得较为满意的结果。但在进行群体间疼痛测定比较时（如两种不同手术的术后疼痛进行评价时），必须采用绝对标准，因为此时没有一个基准或治疗前疼痛状况比较。此外，纵向比较时，绝对评估法也具有非常重要的意义。
在疼痛的诊治过程中，不仅要了解患者有无疼痛，更重要的是了解患者疼痛强度的变化，从而评价其疾病的发展状况和治疗呈现的效果。临床常采用一些强度量表和问卷表进行疼痛强度的评估。
一、强度量表
疼痛强度的评价量表是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉模拟量表(VAS)、语言评价量表（VRS）、数字评价量表（NRS）等。患者可以根据自己的疼痛感受按照不同的方法要求进行评定。这些方法设计简单且较为实用，各种方法的评价结果具有较高的相关性。这些强度评价量表的最大缺陷在于，只单一地用强度来对疼痛进行评定，而不考虑疼痛的性质、对人体的影响等诸多方面。正如强度相等的牙痛与腹痛、骨折痛是完全不同的。所以，单用强度对疼痛进行评价，就像只用光亮度来描述视觉而忽视其颜色、类型和空间立体感等一样，并不完善。
（一）视觉模拟量表（visual analog scales，VAS）（图17-2-1）
图17-2-1 0-10疼痛量表
VAS最早用于心理学中检查人的情绪（如焦虑、抑郁）的量的变化，以后引入疼痛测定，作为一种评价急性和慢性疼痛的方法。VAS是一种简单、有效、疼痛强度最低限度地参与的测量方法；对能改变疼痛过程中的药理学和非药理学的处置敏感，它与疼痛测量的词语和数字定量表高度相关。作为一种测量疼痛感觉强度的方法，VAS的主要优点是它的比率衡量性质，使它更适合于准确表达从多个时间点或从多个独立的个体样本获得的VAS测量间的百分率差异。主要缺点是它假定疼痛是一种单一方面的“强度”经历，而忽视了直观过程中的形式、颜色、质地和其他许多方面。应用结果显示，VAS具有敏感、结果可靠和使用方便的特点。
国内临床上通常采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡。在卡中心刻有数字的10cm长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛（0）”和“想象中最剧烈的疼痛（10）”。患者面对无刻度的一面，由其本人根据自身的痛感受程度，将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位；医护人员面对有刻度的一面，并记录游标所示刻度（即疼痛程度）。VAS的受试者必须具备抽象概念的理解能力，否则进行VAS是很费时的。
VAS方法目前在临床使用最多，是最常用的疼痛强度评价方法，被广泛用于评定一些药物和非药物疼痛治疗方法的疗效。应用VAS进行镇痛疗效评定时，最佳的方法是每次进行VAS的绝对值评分，应避免让患者用目前的疼痛强度占治疗前的百分比来表示，以减少主观倾向性。
（二）语言评价量表（verbal rating scales，VRS）
VRS是根据患者的主诉将疼痛分为如下四级，0级：无疼痛；Ⅰ级（轻度疼痛）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰并有自主神经紊乱和被动体位等现象。VRS和VAS具有良好的相关性，与VAS比较，VRS更易理解，更适用于文化程度低及抽象概念理解有困难的患者。但VRS的缺点是可靠性差。
（三）数字评价量表（numeric rating scales，NRS）
NRS是临床上更为简单的评分法。NRS将疼痛程度用0到10这11个数字表示。0表示无痛，10表示最痛。其程度分级标准为0为无痛，1~3为轻度疼痛；4~6为中度疼痛；7~10为重度疼痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字标记。这种方法易于被患者理解，并且可以用口述或书写的方式来表示。VAS与NRS相关性良好，但更多学者认为VAS比NRS敏感性高而且效果可靠。
（四）Prince-Henry 评分法
此方法主要用于胸腹部大手术后的患者，气管切开插管不能讲话者，术前训练患者用手势表达疼痛的程度，从0至4分，分为5级。评分方法为：0分表示咳嗽时无疼痛；1分表示咳嗽时才有疼痛发生；2分表示深度呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛；3分表示静息状态下即有疼痛，但较轻，可以忍受；4分表示静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。此方法简便可靠，易于临床应用。
（五）五指法
此方法分类形式与Prince-Henry评分法相似。评估时向患者展示五指，小指表示无痛，环指表示轻度疼痛，中指表示中度疼痛，示指表示重度痛；拇指表示为剧痛，让患者进行选择。
（六）0~100评分量表（NRS-101）
此方法与0~10量表相似，0为无痛，100为最痛。本量表对疼痛的表达更加精确，主要用于临床科研和镇痛药物研究领域。
（七）面部表情量表（图17-2-2）
不同程度疼痛的面部表情。面容0表示笑容全无疼痛；面容1表示极轻微疼痛；面容2表示疼痛稍明显；面容3表示疼痛显著；面容4表示重度疼痛；面容5表示最剧烈疼痛。
图17-2-2 不同程度疼痛的面部表情
二、疼痛问卷表
痛刺激经传入神经系统，通过脊髓、上传至大脑皮层的同时，经过多突触传递和侧支传递，将兴奋传至网状系统和边缘系统等中枢区域。因此，在形成痛觉的同时，还可以引起情感和认知等方面的心理
变化。所以，临床疼痛是由生理感觉、情感因素和认识成份等多方面相互作用决定的个体感受总和，具有多向性。因此，对临床疼痛的评价不能撇开这些对痛觉密切相关的心理因素而单独进行。疼痛问卷就是基于这些原因而设计的对疼痛进行多向性评价的方法。
（一）McGill问卷表
McGill问卷表（the McGill pain questionnaire，MPQ）是1971年加拿大的Melzack和Torgerson首先建立的一种说明疼痛性质强度的评价方法。MPQ是基于多种原因而设计的对疼痛进行多向性评价的方法，是多维因素自报测痛法，已被证实是一种可靠的、有效的、有一致性的测量手段，被广泛应用于临床。
该调查表起初是从生理及心理学角度，将疼痛的性质分为感觉、情绪与评价三维结构组成，各制成一个分量表，将描述疼痛的102个词分为3类16组。该3类分别是①感觉类：包括疼痛的时间、空间、压力、温度等特点。②情感类：包括描述与疼痛相关的紧张、自主感受和恐惧等。③评价类：包括一组评价疼痛强度的词。检测者根据患者的感觉程度，对每一个词的强度按照1～5级给予评定。
1975年Melzack在上述工作的基础上提出了较完整、系统的McGill疼痛问卷表。从感觉、情感、评价和其他相关的四个方面因素以及现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）对疼痛强度进行较全面的评价。此时的McGill疼痛问卷表共含有4类20组疼痛描述词，每组词按疼痛的程度递增的顺序排列，其中1～10组为感觉类，11～15组为情感类，16组为评价类，17～20组为其他相关类。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词（没有合适的可以不选）。
MPQ评分包括：①疼痛评定指数（pain rating index，PRI）：根据被测者所选出词在组中的位置可以得出一个数值（序号数），所有这些选出词的数值之和即是疼痛评定指数（PRI）。PRI可以求出四类的总和，也可以分类计算。②选出词的总数（NWC）。③现实疼痛强度（PPI）：用6分NRS评定当时患者全身总的疼痛强度。自1975年引入MPQ以来，MPQ已被应用于众多的急、慢性疼痛实验研究之中，还被翻译为法、德等多种语言，结果证实其方法具有实用性、可靠性、一致性和有效性，且适用广泛。由于MPQ从不同的角度进行疼痛评估，所以在疼痛的鉴别诊断中也起着一定的作用，已成为广泛使用的临床工具和研究工具。我国临床疼痛评价主要采用VAS等单纯强度评价法，虽然MPQ中有的描述方法不适合我国的语言习惯，但对于我们进行较全面的疼痛评价，还是具有借鉴意义。
简化的McGill疼痛问卷表（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ）（表17-2-1）是在MPQ 基础上简化而来的。由于MPQ包括内容多，检测花时间长，较繁琐，Melzack又提出内容简捷、花时
间短的SF-MPQ。SF-MPQ仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成。所有描述词均用0～3表示“无痛”、“轻度痛”、“中度痛”和“重度痛”。由此分类求出PPI或总的PPI。PPI仍用6分法评定。SF-MPQ适用于检测时间有限而同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS评分结果时。同典型的MPQ一样，SF-MPQ也同样是一种敏感、可靠的疼痛评价方法，其评价结果与MPQ具有很高的相关
Ⅱ.视觉模拟评分法（VAS）
无痛（0）剧痛（10）
Ⅲ.现时疼痛强度(PPI)评分法
0—无痛；1—轻度痛，2—中度痛；3—重度痛；4—剧烈痛；5—难以忍受的痛
（二）简明疼痛问卷表（brief pain qusetionnaire, BPQ）
简明疼痛问卷表又称简明疼痛调查表(brief pain inventory，BPI)，是将感觉、情感、和评价这3个因素分别量化。此表包括了有关疼痛原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛的部位等描述词，以及上述NRS（0～10级）描述疼痛程度，从多方面进行评价。
BPQ是一种快速多维的测痛与评价方法。与上述问卷不同，BPI不仅采用NRS表达患者的疼痛强度，还以NRS从疼痛对患者的情绪、行走、其他生理功能、工作、社会活动、与他人的关系和睡眠的影响等角度，对疼痛进行多方面的评价，还对疼痛的部位和性质进行全面的描述。所以，BPI是一较全面的疼痛评价方法，对肿瘤疼痛以及其他一些慢性疼痛的评价结果显示其全面性和有效性。
三、疼痛的综合评估
临床医护人员在对患者的疼痛进行评估过程中，应注意详细了解患者的疾病发生、发展情况，在全面、系统问诊的基础上，有重点地采集疼痛病史，对疼痛注意综合评估，包括病因、疼痛的性质、程度、
部位，对日常生活的影响等多个方面。
（一）性别和年龄
有许多疼痛病症存在明确的性别、年龄差异。如肋软骨炎多发生在20岁左右的青年女性；丛集性头痛初发多是20~30岁的青年男性。同是腰背痛，在老年人，多见于退行性疾病、转移癌；在中年人，多见于劳损、椎间盘突出症；在青少年，则多见于外伤、畸形。
（二）职业
在没有明显损伤时，颈、腰区的疼痛可以是不正确的用力，不合适的体位或一种姿势保持过久而引起，如长时间伏案工作，搬运物品等。因此，要注意仔细询问患者的职业、工种、劳动时的姿势、用力方式等。一般患者往往不会主动汇报，需经仔细询问才能获得相关信息。
（三）疼痛的诱发因素和起病情况
许多疼痛性疾病均有明显的诱发因素，如功能性疼痛在潮、湿、凉的环境中容易发病；神经血管性疼痛在精神紧张时易发病；偏头痛易在月经前发作。许多疼痛的出现或加重也有明显的诱因，如咳嗽、大便、憋气时出现向肢体放射性疼痛的病变多来自于椎管；韧带损伤或炎症在某种体位时疼痛明显加重，有时则有明显的压痛点。
在询问病史时，应注意发病开始的时间，最初疼痛的情况，如有无外伤，外伤时体位及部位等，对判断起病原因及部位有重要意义。如睡眠后开始的颈区疼痛常为颈区肌肉痉挛或落枕所致。
（四）疼痛的性质
疼痛是一种主管感觉，对疼痛性质的表达受多种因素的影响，包括患者的文化素质、疼痛经历等。因此，患者常常对疼痛表述不清或找不到恰当的词语来形容，但是疼痛的性质对诊断具有重要意义，如软组织内血肿、脓肿、外伤后水肿可表现为局部胀痛或跳痛；酸痛多为肌肉组织的功能性疼痛；神经根或神经干受压常引起放射痛；晚期肿瘤多呈部位固定、持续性且逐渐加重。医护人员应注意应用通俗的语言来指导患者表述自身所患疼痛的性质。
（五）疼痛的伴随症状
了解疼痛的伴随症状在疼痛疾病的诊断和鉴别诊断中有着非常重要的意义。各种疼痛性疾病通常有各自的伴随症状，掌握这些规律可使诊断局限到某类疾病或某个疾病。如关节疼痛伴有肿胀，晨僵者多为类风湿性关节炎；疼痛伴有发热者考虑感染性疾病、风湿热等。
疼痛的伴随症状比较复杂，几乎每个剧烈疼痛病例均伴有烦躁不安、心率增快、呼吸加快、瞳孔
缩小等交感神经兴奋的症状。常见的伴随症状还有：头痛时伴有头晕、恶心、呕吐、视物模糊、耳鸣等；颈区痛伴有手麻、腿软、眩晕、心慌等；腰痛伴有泌尿系、生殖系症状等等。
（六）精神状态及有关心理社会因素
在了解患者的病史时，应注意观察患者的精神状态和心理反应，有助于甄别出那些需要特殊精神心理支持的患者，以给予相应的支持治疗。
绝大多数癌痛患者都存在有不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑和孤独等心理障碍。如果不能发现这些心理障碍并努力地协助患者解除，即使给患者足量的镇痛药物，患者的痛苦一般仍得不到满意的解除。
（七）其他
过去史、家族史、婚姻史、感染史、肿瘤史及手术史、应用激素史、疼痛的诊断和治疗过程，疼痛治疗效果等都是医护人员必须重视的要素。
思考题
1.临床常用的疼痛分类方法有哪些
2.按疼痛的性质分类，疼痛有哪几种
3.按疼痛持续的时间分类，疼痛有哪几种
4.临床常用的疼痛强度量表有哪些
5.临床常用的疼痛问卷量表有哪些
6.何为VAS如何用其量化疼痛强度
7.临床实施疼痛评估过程中，如何落实疼痛的综合性评估
参考文献
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