胸腔积液
胸腔积液
一、疾病概述
【病因和发病机制】
在正常机体中，肺和胸壁之间有一个潜在的腔隙称为胸膜腔。胸膜腔的脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内液体的滤出和吸收保持动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓．均可形成胸腔积液(pleuraleffusions，简称胸水)。
1.循环机制目前认为胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。
2.病机制
(1)胸膜毛细血管内静水压增高：产生胸腔漏出液，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。
(2)胸膜毛细血管通透性增加：产生胸腔渗出液，如结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死等。
(3)胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生胸腔漏出液，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等。
(4)壁层胸膜淋巴引流障碍：产生胸腔渗出液，癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。
(5)胸膜腔细菌感染：产生胸腔渗出液．如胸膜炎症(肺结核、肺炎)、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等。
(6)损伤：胸膜粘连带撕裂、主动脉瘤破裂、食管破裂产生血胸，胸导管破裂形成乳糜胸，外伤感染脓胸等。
【临床表现】
1.症状呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。①结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促；②恶性胸腔积液多见于中年以上患者，发热少见，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状；
③炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热；④心力衰竭所致胸腔积液多为漏出液，有心功能不全的表现；⑤肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。呼吸困难与积液量有关，积液量少于0．3～0．5L时多不明显．大量积液时明显加重。
2．体征少量积液时可无明显体征，或伴胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，可伴有气管、纵隔向健侧移位。
【诊断和鉴别诊断】
1.确定有无胸腔积液
(1)少量胸腔积液：少量胸腔积液常无症状，但如为胸膜急性炎症所致，则多有胸痛与干咳，肺部昕诊可闻及胸膜摩擦音。此种少量的积液只有在X线透视或超声检查方能确诊。
(2)中等量胸腔积液：患者表现为活动后气促与心悸。视诊发现患侧胸部较饱满、呼吸运动减弱、肋间隙增宽，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。
在中等量积液时，X线透视下患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，上缘斜凹，从纵隔引向腋部，外侧高于内侧。
(3)大量胸腔积液：由于纵隔移位、肺呼吸面积减少，患者常有心搏加快、气促。体检发现气管与心浊音界向健侧移位。X线透视下患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可见到含气的肺组织，纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。
(4)不典型的胸腔积液：如包裹性积液，叶间隙、肺底等处的局限性积液，须利用X线检查与超声检查加以鉴别。
2．寻找胸腔积液的病因漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等，充血性心力衰竭多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化的胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征的胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1．0g／L。
在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，胸水检查以淋巴细胞为主，可检到结核分枝杆菌或结核分枝杆菌培养阳性，但阳性率仅约20％。胸膜活检的阳性率达60％～80％，PPD(纯蛋白衍化物)皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。
肺炎旁性胸腔积液(parapneumoniceffusions)系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有肺实质浸润影、肺脓肿和支气管扩张的表现，胸腔积液量一般不多。恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。胸水多呈血性，量大、增长迅速。
【其他检查】
诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要。具体检查详见检验诊断部分。
1.X线检查其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关，具体见鉴别诊断。
2．CT检查CT可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变；且低密度的肺和高密度的胸壁之间有鲜明对比，根据不同CT值有助于病因诊断。
3．超声检查临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。
4．胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。
5．胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。
6．支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
二、检验诊断
胸腔积液的检查方法很多，其实验室检查对积液性质判断极为重要。借助实验室一般和特殊检查，可以判断漏出液和渗出液、良性和恶性积液，还有助于病原微生物和肿瘤细胞来源的检出。
【一般检验】
1．胸腔积液常规检验通过对胸腔积液的理学、化学、显微镜检查等常规检验，有助于鉴别积液的性质和寻找引起积液的致病因素。
(1)量：正常胸腔有少量的液体，但在病理情况下，液体增多，其增多的程度与病变部位和病情严重程度有关。
(2)颜色：正常胸腔液为清亮、淡黄色的液体，病理情况下可出现不同的颜色变化。一般渗出液颜色深，漏出液颜色浅。①红色：可呈淡红色、暗红色或鲜红色，常由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等所致；②白色：可由化脓性感染时的大量白细胞和细菌引起的脓性改变或因胸导管阻塞或破裂时的真性乳糜积液(chylouseffusion)及积液含有大量脂肪变性细胞时的假性乳糜积液(pseudoehylouseffusion)所致乳白色，有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致；③绿色：常由铜绿假单胞菌感染所致；④棕色：多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔所致；⑤黄色或淡黄色：可见于各种原因的黄疸；⑥黑色：常由曲霉菌感染引起。
(3)透明度：正常胸腔液为清晰透明的液体。积液的透明度常与其所含的细胞、细菌、蛋白质等程度有关。渗出液因含有大量细菌、细胞而呈不同程度的混浊，乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊。而漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而清晰透明。
(4)凝块：漏出液一般不易凝固。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌、细胞破坏后释放的凝血活酶，可有凝块形成。但如果渗出液中含有纤维蛋白溶解酶时，可分解纤维蛋白，而不出现凝固。另外，黏稠样积液多见于恶性间皮瘤，含有碎屑样物的积液多见于类风湿性病变。
(5)结晶：胆固醇结晶常见于有脂肪变性的陈旧性胸腔积掖、胆固醇性胸膜炎所致的胸腔积液。浆膜腔出血可见含铁血黄素颗粒。积液中嗜酸性粒细胞增多时，常伴有charcot-Ley-den结晶。
(6)比密：漏出液因其含有的细胞、蛋白质等成分少，其比密常小于1．015，而渗出液由于含有较多的蛋白质、细胞等成分，其比密常大于1.018。
(7)胸腔积液细胞计数：红细胞计数对鉴别漏出液与渗出液意义不大，50％以上的渗出液和10％～15％漏出液均可呈红色，但如果胸腔积液中红细胞大于100×109／L，或胸腔积液与血液红细胞之比>0.5，则多见于创伤，血胸。恶性肿瘤引起的胸腔积液中血性积液约占50％～85％。如果能排除外伤因素，胸腔积液中红细胞增多最常见的原因是恶性肿瘤。白细胞计数对鉴刷漏出液与渗出液有一定参考价值，但并不十分可靠。漏出液白细胞一般小于100×106／L，而渗出液常大于500×106／L。结核性和肿瘤性胸腔积液白细胞常大于200×106／L，而化脓性胸腔积液白细胞常大干10000×106／L。
(8)有核细胞分类：漏出液，以淋巴细胞为主，偶见间皮细胞；渗出液炎症早期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主；恶性胸腔积液以淋巴细胞为主。
(9)黏蛋白定性试验：又称李凡他试验。漏出性胸腔积液试验一般为阴性，而渗出性胸腔积液试验一般为阳性。漏出液和渗出液两者区分详见下表。
2．脱落细胞学检测
(1)检测方法：苏木素-伊红染色法或瑞氏吉姆萨染色法。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：可见一些正常脱落的细胞。
(4)临床诊断价值与评价：细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简单、首选的方怯。怀疑恶性胸腔积液时，应离心沉淀胸腔积液中的细胞，行HE染色，必要时，还可结合组织化学染色以检查有无肿瘤细胞，以明确胸腔积液的性质和肿瘤细胞的类型，但胸腔积液细胞学检查难以确定恶性胸腔积液的来源。研究显示，细胞学检查均能确诊33％～72％的恶性胸腔积液。几乎所有的腺癌经细胞学检查均可确诊，鳞癌、霍奇金淋巴瘤和肉瘤的细胞学诊断阳
性率稍差。恶性胸腔积液细胞学诊断的阳性率很大程度上取决于病理学家的技术，此外，有些细胞界于良恶性之间．反应性的间皮细胞增生也可被误诊为恶性细胞，影响病理学判断的准确性。如果能连续送检3次，则阳性率能提高到70％～80％。
(5)方法学评价及问题
1)胸腔积液中找到癌细胞是诊断恶性胸腔积液的金标准，但如果是因肿瘤间接导致低蛋白血症、淋巴管阻塞、阻塞性肺炎、肺不张等引起的胸腔积液，则不易找到癌细胞。只有当肿瘤侵犯胸膜或直接暴露于胸腔积液中才会有脱落的癌细胞，其阳性率受下列多种因素影响：①病变范围，同样是恶性胸腔积液，当病程晚期肿瘤广泛侵犯胸膜时易找到癌细胞；
②肿瘤类型，如肺腺癌时阳性率高达85％～100％，肺鳞癌时仅4％～25％；③留取标本方法、复查次数和检验技术等。
2)胸腔积液细胞学诊断恶性肿瘤的灵敏度为70％～90％，结合活体组织检查可达80％～90％，特异性为100％。
3)为提高恶性胸腔积液癌细胞检出的阳性率，应注意以下几点：①送检胸腔积液量≥200ml，其中应加入适量3．8％枸橼酸钠溶液(占送检胸液量的1／10)，也可用适量的普通肝素抗凝；②正常胸液中有脱落的间皮细胞，其随脱落时间延长可发生退行性变化，因此易被误诊为癌细胞，应注意辨认。细胞学检查诊断恶性胸腔积液的总阳性率为40％～87％，若配合使用染色体检查、DNA流式细胞分析、免疫组织化学检测等，则可使诊断率更高。
3．寄生虫及虫卵检查
(1)检测方法：显微镜镜检法。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：正常胸腔积液无寄生虫及虫卵。
(4)临床诊断价值与评价：乳糜样胸腔积液中有时可找到微丝蚴，包虫病所致胸腔积液中可查见棘球蚴的头节和小钩，广圆线虫病胸腔积液中有时可查见广州管圆线虫。胸腔积液中一般很难检出虫卵。
4．细菌学检查
(1)检测方法：涂片染色法、细菌培养法。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：未检出细菌。
(4)临床诊断价值与评价：如果胸腔积液标本已肯定为漏出液，一般不需做细菌学检查。如肯定或疑是渗出液，则应行涂片染色检查及细菌培养。标本离心后取沉淀物涂片，作革兰染色找细菌(如怀疑为结核性积液，还应作抗酸染色找抗酸杆菌)，有时可找到病原菌，如结核菌、革兰染色阳性或阴性菌。真菌引起的胸水可找到硫磺颗粒菌丝、芽胞等。进一步的检查包括细菌培养(除作需氧菌和厌氧菌培养外，还应根据需要作结核菌和真菌培养)、药物敏感试验、甚至动物接种。感染性胸腔积液可同时由多种细菌感染引起，检验时必须注意。引起感染性胸腔积液常见的细菌有脆弱类杆菌属、大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌等。
(5)方法学评价及问题：涂片染色简单、快速，但不能鉴别出细菌的种类。细菌培养是鉴定细菌病原学的“金标准”，但较费时。
5．PH测定
(1)检测方法：精密pH试纸测定法、pH计测定法。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：漏出液pH常>74，渗出液pH<6.8。
(4)临床诊断价值与评价：胸腔积液pH小于7．4，常提示为炎性积液；pH小于7.3，且伴有葡萄糖减低，常提示为有并发症的炎性积液、类风湿性积液和恶性积液等；pH小于
6．0，多由于胃液进入胸腔使pH减低所致，见于食管破裂，也可见于严重的脓胸。
6.蛋白质定量
(1)检测方法：凯氏定氮法、双缩脲比色法。
(2)标本；胸腔积液。
(3)参考范围：漏出液常<25g／L；渗出液>30g／L。
(4)临床诊断价值与评价：胸腔积液中蛋白质定量对鉴别渗出液和漏出液有一定价值。其测定方法与血清蛋白质测定方法一致。漏出液蛋白质一般小于25g／L，渗出液大于30g ／L。蛋白质如为25～30g／L，则难以判明其性质。单独测定胸腔积液蛋白质对鉴别积液的性质有一定的误诊率(大约9．6％～13．6％)，需结合其他指标综合判断，如胸腔积液蛋白质与血清蛋白质之比大于0．5，则多为渗出液。
(5)方法学评价及问题：凯氏定氮法是建立各个具体方法时采用的参考标准方法，双缩脲比色法是目前首先推荐的蛋白质定量方法。
7．葡萄糖定量
(1)检测方法：葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法(GOD-POD法)、己糖激酶法(HK法)。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：正常积液中葡萄糖含量与血糖相近(3．6～5.5mmol／L)。
(4)临床诊断价值与评价：漏出液葡萄糖含量较血糖稍减低，但渗出液葡萄糖较血糖明显减低(<3．33mmol／L)。因此，胸腔积液中葡萄糖定量检查对鉴别积液的性质有一定参考价值。渗出液中，葡萄糖含量明显减低是由于细菌和炎性细胞对葡萄糖的酵解作用增强、肿瘤细胞利用葡萄糖增多和葡萄糖从血浆转移到浆膜腔减低等所致。感染性胸腔积液葡萄糖减低最明显，主要见于化脓性积液，其次是结核性积液。胸腔积液葡萄糖含量低于3．33mmol ／L，或胸腔积液与血清葡萄糖比值小于0．5，多见于类风湿性积液、恶性积液、食管破裂性积液等。恶性积液中葡萄糖含量明显减低．提示肿瘤有广泛转移、浸润、预后不良。
(5)方法学评价及问题：目前常用方法是葡萄糖氧化酶过氧化物酶法或己糖激酶法。己糖激酶法无论其特异性还是准确性均高于前者。葡萄糖含量测定应在标本留取后及时进行。标本若需放置较长时间，应加入适量氟化钠以抑制细菌或细胞对标本中葡萄糖的酵解。
8．积液脂质测定
(1)检测方法：氧化酶法。
(2)标本种类：胸腔积液。
(3)临床诊断价值与评价：积液中脂质含量如胆固醇、甘油三酯等分析对真性乳糜性积液与假性乳糜性积液的鉴别有重要价值。积液中的甘油三酯大于1．24mmol／L，常提示为真性乳糜性积液。甘油三酯小于0.56mmol／L，且乳糜微粒区带不明显或缺如时，则多为假性乳糜性积液。假性乳糜性积液中还常可见到胆固醇结晶。真性与假性乳糜性胸腔积液的鉴别见下表。
9．酶学检查
(1)乳酸脱氢酶(LDH)
1)检测方法：自动生化分析仪连续监测法。
2)标本：胸腔积液、血清。
3)参考范围：漏出液LDH<200U／L，积液LDH／血清LDH比值<0．6
渗出液LDH>200U／L，积液LDH／血清LDH比值>0．6
4)临床诊断价值与评价：浆膜腔积液中LDH活性测定主要用于鉴别积液的性质。漏出液中LDH活性与正常血清接近，渗出液LDH常大于200U／L，且积液LDH／血清LDH 比值大于0．6。在渗出液中，化脓性积液LDH活性增高最明显，且LDH增高程度与感染程度呈正相关，其次为恶性积液，结核性积液LDH略为增高。如果积液LDH／血清LDH 大于1．0，常为恶性积液，这是由于恶性肿瘤细胞分泌大量LDH，致使积液LDH活性增高。
(2)溶菌酶
1)检测方法：平板法。
2)标本：胸腔积液、血清。
3)参考范围：正常胸腔积液中，溶菌酶为0～5mg／L，且积液与血清溶菌酶比值小于1.0。
4)临床诊断价值与评价：溶菌酶测定，对鉴别良性与恶性积液、结核性与其他性质胸腔积液有重要价值。绝大多数结核性胸腔积液中，溶菌酶含量大于30mg／L，且胸腔积液与血清溶菌酶比值大于1．0，明显高于恶性胸腔积液、结缔组织病性胸腔积液，而恶性胸腔积液／血清溶菌酶比值常小于1．0。另外，同时检测胸腔积液中溶菌酶和LDH，对鉴别胸腔积液的性质也有帮助，结核性胸腔积液溶菌酶、LDH均增高，心力衰竭所致胸腔积液中溶菌酶和LDH均减低，而恶性胸腔积液中溶菌酶减低而LDH增高，此种溶菌酶与LDH 的分离现象是恶性胸腔积液的特点。
(3)腺苷脱氨酶(ADA)：ADA是一种核苷酸氨基水解酶，为核酸代谢的重要酶类，广泛分布于人体各组织和细胞中，以红细胞和T淋巴细胞内含量最丰富。ADA增高是T淋巴细胞对某些特殊病变局部刺激产生的一种反应，其与T淋巴细胞增殖、分化和数量有密切关系。
1)检测方法：常用测定方法有氢显色法和氨偶联酶测定法。
2)标本：胸腔积液。
3)参考范围：<40U／L。
4)临床诊断价值与评价：结核性积液ADA活性常大干40U／L，其对结核性积液诊断的阳性率可达99％，优于结核菌素试验、细菌和活组织检查。当经抗结核药物治疗有效时，其ADA活性随之减低，因此，ADA活性测定对结核性积液诊断租疗效观察有重要价值。结核性与恶性胸腔积液的鉴别见下表。
(4)血管紧张素转换酶(anginotensin-convertingenzyme，ACE)
1)检测方法：紫外分光光度法、三硝基苯磺酸钠显色法、酶偶联法。
2)标本：胸腔积液、血清。
3)参考范围：血清紫外分光光度法22～43U／L
血清三硝基苯磺酸钠显色法140～460U／L
血清酶偶联法205～370U／L
4)临床诊断价值与评价：临床上，检测ACE主要用于鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液。胸腔积液ACE大于30U／L，胸腔积液ACE／血清ACE比值大于1.0，常为结核性积液；若胸腔积液ACE小于25U／L，积液ACE／血清ACE比值小于1．0，则常为恶性胸腔积液。另外，积液ACE与血清ACE同时检测，并联合ADA、β-葡萄糖苷酸酶等检测，对结核性胸腔积液诊断的价值则更大。
(5)淀粉酶(AMY)
1)检测方法；碘-淀粉比色法、酶偶联连续监测法。
2)标本：胸腔积液。
3)临床诊断价值与评价：胸腔积液AMY增高主要见于食管穿孔及胰腺外伤合并胸腔积液。胰腺炎伴有胸腔积液时，淀粉酶的溢漏可使胸腔积液中该酶的含量高于血清。部分患者胸痛、呼吸困难比较明显，可掩盖腹部症状，此时胸腔积液中淀粉酶升高可能是胰腺病变的重要依据。另外，10％～14％的恶性胸腔积液中淀粉酶也可升高，而且原发病变常常不在胰腺内，多见于原发性或转移性腺癌。食管破裂时，患者唾液腺分泌的淀粉酶直接进_人胸腔或经穿孔处流入胸腔，可致胸腔积液中该酶明显升高，一般AMY增高多在穿孔后2h。因此，胸腔积液AMY检查对食管穿孔的早期诊断有重要价值。
(6)碱性磷酸酶
1)检测方法：连续监测法、比色法。
2)标本：胸腔积液。
3)临床诊断价值与评价：碱性磷酸酶(ALP)为非特异性水解酶，浆膜表面癌细胞可释放大量ALP，致使积液ALP水平明显增高，并且积液ALP／血清ALP比值大于1．0，而其他非肿瘤性积液ALP／血清ALP比值均小于1.0。因此，ALP有助于恶性和非恶性积液的鉴别。
(7)β-葡萄糖苷酸酶(β-glucuronosidase，β-G)
1)检测方法：比色法。
2)标本：胸腔积液。
3)临床诊断价值与评价：结核性积液β-G水平明显高于非结核性积液，且β-G水平与积液的陈旧程度和混浊度等相平行。因此，检测β-G主要为诊断结核性积液提供依据，如果与ADA联合检测，则更有助结核性积液的鉴别诊断。
(8)透明质酸酶(hyaluronLdase，HA)
1)检测方法：放射免疫法(RIA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光免疫分析。
2)标本：胸腔积液。
3)参考范围：积液尚无明确的参考范围。
4)临床诊断价值与评价：浆膜腔液中的HA主要由浆膜上皮细胞合成．当胸腔积液中HA水平增高时，常提示胸膜间皮瘤。因此，临床上将HA作为诊断间皮瘤的标志之一。
10．纤维蛋白(原)降解产物(FDP)
(1)检测方法：胶乳凝集试验、反向血凝试验。
(2)标本：胸腔积液。
(3)临床诊断价值和评价：FDP为纤溶酶降解纤维蛋白(原)的产物，恶性、结核性胸腔积液FDP明显增高，且恶性胸腔积液FDP高于结核性，而结核性胸腔积液FDP又高于肝硬化性胸腔积液。如果胸腔积液中FDP大于1000mg／L，则提示恶性胸腔积液的可能性较大。
(4)方法学评价及问题
1)胶乳凝集试验：该检测方法简便、快速、结果准确，目前应用最普遍。当标本中类风湿因子(RF)强阳性或存在残余的纤维蛋白(原)时，胶乳法FDP测定可产生假阳性反应。每次测定需作阴性、阳性对照试验。用肝素、尿激酶和链激酶治疗的患者需另外加入凝血酶以保证血液完全凝固。避免创伤性静脉采血、静脉阻塞和用力振摇试管，否则可造成假阳性。
2)反向血凝试验不如胶乳凝集法简便。
11.C-反应蛋白(CRP)
(1)检测方法：免疫比浊法、金标法。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：漏出液CRP<10mg／L，渗出液>10mg／L。
(4)临床诊断价值与评价：感染性和恶性胸腔积液CRP含量明显增高。因此，CRP对诊断感染性、恶性胸腔积液及鉴别渗出液和漏出液有一定价值。
【特殊检验】
1.组织多肽抗原(TPA)
(1)检测方法：酶联免疫吸附试验(ELISA)、放射免疫法(RIA)。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：胸腔积液TPA尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：恶性胸腔积液TPA浓度明显高于血清，而良性胸腔积液无明显变化。因此，TPA对恶性胸腔积液诊断的特异性较高，且对良性和恶性胸腔积液的鉴别也有重要价值。另外，肿瘤患者经过治疗病情好转后．若TPA又增高，提示肿瘤有复发的可能。
2．肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)
(1)检测方法：放射免疫法(RIA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光免疫分析法。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：胸腔积液TNF尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：结核性胸腔积液中TNF水平增高，风湿性胸腔积液TNF也增高，但增高的程度远较结核性为低。因此，测定TNF有助于结核性胸腔积液的诊断。
3．γ-干扰素(γ-interferon，γ-INF)
(1)检测方法：放射免疫法(RIA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光免疫分析法。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：积液γ-INF尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：结核性胸腔积液γ-INF含量明显增高，肺部受损者较未受损者高，积液量多者较少者高，非结核性胸腔积液γ-INF极低。因此，γ-INF是诊断结核性胸腔积液的一个较好的指标。类风湿性病变与结核性病变均有较强的局部细胞免疫反应，其积液的性质也十分相似，但结核性积液γ-INF明显增高．而类风湿性则减低。因此，γ-INF 对鉴别结核性和类风湿性积液有重要价值。
4.DNA二倍体
(1)检测方法：流式细胞仪分析法。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：正常细胞的DNA为二倍体。
(4)临床诊断价值与评价：肿瘤细胞染色体改变十分明显，92％的实体肿瘤都可以检测到DNA非整倍体，发现非整倍体高度提示为恶性积液。
(5)方法学评价及问题：流式细胞仪是一种快速、简单的检测手段，能同时检测大量的细胞，检测结果可以用直观的图形表示。肿瘤细胞的DNA直方图表现为异常的非整倍体峰，与正常细胞的二倍体直方图不同。DNA含量的异常可以用DNA指数(DI)定量表示，DI为异常峰与正常二倍体细胞峰的横轴位置之比。非整倍体细胞(肿瘤细胞)超二倍体的DI常大于1,亚二倍体小于I。两者都被认为是肿瘤相关的。研究表明，DNA异倍体用于恶性胸腔积液诊断的特异性较高，大多数在90％以上，而敏感性为51％～80％。在一些实验中流式细胞仪还提示了几例细胞学阴性的恶性肿瘤患者。因此流式细胞仪DNA含量测定可以作为细胞学检查的辅助手段。异倍体DNA提示反复细胞学检查的必要性。由于其敏感性相对较低，近年来在其基础上又进一步发展了DNA图像细胞术，同流式细胞术相比，后者在胸腔积液细胞很少的时候仍能进行检测，并且将敏感性增加到87．5％，与细胞学检查联合应用的敏
感性和特异性能分别为98.5％和100％。而且，DNA图像细胞术还有助于区分恶性间皮瘤细胞和反应性间皮细胞。
5．GA733mRNA测定GA733是编码癌相关性抗原的基因，迄今发现有两种，即GA733-1和GA733-2。它们的编码产物经单克隆抗体证实为细胞表面糖蛋白，存在于多种人肿瘤细胞。
(1)检测方法：荧光定量逆转录PCR(FQ-RT-PCR)。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：积液CA733尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：多数研究发现，GA733-2过度表达可抑制E-钙黏蛋白介导的细胞间黏附，因而GA733-2过度表达可促进肿瘤细胞侵袭和转移的发生。积液脱落细胞的GA733-2mRNA表达量对恶性积液的诊断敏感度高达96％，特异度高达98％。
6.HER-2癌基因
(1)检测方法：聚合酶链反应(PCR)。
(2)标本；胸腔积液。
(3)临床诊断价值与评价
1)HER-2(C-erb-B-2)原癌基因的结构与表皮生长因子受体(EGFR)具有广泛的同源性，也是具有酪氨酸蛋白激酶活性的生长因子受体，其促瘤作用与其抑制凋亡、促进肿瘤新生血管形成及肿瘤细胞侵袭有关。多种人类恶性肿瘤存在HER-2原癌基因的扩增及过表达，且是预后不良的指征。
2)肺腺癌患者胸水中的HER-2表达水平，平均值为9．9mg／ml，明显高于良性胸水(2．7mg／ml)，有助于肺腺癌所致胸腔积液的诊断与鉴别且优于细胞角蛋白19片段。
7.CDKN2抑癌基因
(1)检测方法：聚合酶链反应(PCR)。
(2)标本：胸腔积液。
(3)临床诊断价值与评价
1)CDKN2是肿瘤抑制基因，也称p16基因，分为两型，即CDKN2A和CDKN2B，其功能主要是与细胞周期素D(cycD)竞争性结合细胞周期蛋白依赖性激酶4(CDK4)，抑制CDK4的话性。当CDKN2基因变异失活时，其竞争抑制功能减弱，使细胞生长失去控制，乃至癌变。
2)CDKN2A的纯合性缺失见于100％间皮瘤细胞系，而实体瘤相对少见。CDKN2A 的缺失可作为恶性间皮瘤胸腔积液的一个诊断指标，对于鉴别间皮瘤细胞和反应性增生间皮细胞有较大价值。所有细胞学阳性的间皮瘤及细胞学可疑的间皮瘤绝大多数有CDKN2A缺失，而细胞学阴性胸腔积液几乎检测不到CDKN2A缺失．尽管后者间皮细胞呈现不同程度的反应性增生，且标本来自有肿瘤病史的患者。
【肿瘤标志物】
1．铁蛋白(SF)
(1)检测方法：放射免疫法(RIA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光免疫分析法。
(2)标本：胸水、血清。
(3)参考范围：胸腔积液尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：胸腔积液铁蛋白对鉴别肿瘤性和非肿瘤性胸腔积液有一定价值。铁蛋白增高主要见于癌性胸腔积液和结核性胸腔积液，且癌性胸腔积液铁蛋白常大于600μg／L。如果铁蛋白明显增高，胸腔积液铁蛋白／血清铁蛋白比值大于1.0，而溶菌酶水平不高，常为癌性胸腔积液；铁蛋白增高，而溶菌酶极度增高则多为结核性胸腔积液。因此，联合检测铁蛋白与溶菌酶对鉴别癌性胸腔积液和结核性胸腔积液有一定帮助。
2．癌胚抗原(CEA)
(1)检测方法：放射免疫法(RIA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光免疫分析法。
(2)标本：胸水、血清。
(3)临床诊断价值与评价：恶性胸腔积液CEA明显增高，这可能与癌基因活化有关。动态检测CEA，并与血清CEA相对照，对恶性肿瘤诊断的符合率可达80％。当胸腔积液中CEA大于20μg／L，胸腔积液CEA／血清CEA比值大于1．0时，应高度怀疑为恶性胸腔积液，且CEA对腺癌所致的胸腔积液诊断价值最高。CEA的诊断界值变化较大，对恶性胸腔积液诊断的灵敏度有赖于原发肿瘤，多为40％～60％。CEA虽未被推荐为常规检查项目，但对细胞学检查阴性的非炎症性渗出液的鉴别十分有价值。
3．甲胎蛋白(AFP)
(1)检测方法：放射免疫法(RIA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光免疫分析法。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：积液AFP尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价；血清AFP对原发性肝癌和胚胎性肿瘤的诊断价值较大。胸腔积液中AFP含量与血清浓度呈正相关，当胸腔积液AFP>25μg／L时，对诊断转移性肝癌所致的胸腔积液有重要价值。
4．糖类抗原15-3(CA15-3)
(1)检测方法：放射免疫法(RIA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光免疫分析法。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：胸腔积液CA15-3尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：CA15-3最早是用以检测乳腺癌的一种肿瘤标志物，其在癌性胸腔积液中也具有较高的敏感性和特异性，其对癌性胸腔积液的诊断与鉴别有一定的价值。
5.鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag)
(1)检测方法：放射免疫法(RIA)，酶联免疫吸附试验(ELISA)。
(2)标本：胸腔积液。
(3)参考范围：积液SCC-Ag尚无明确的参考范围。
(4)临床诊断价值与评价：胸腔积液中SCC-Ag浓度与鳞状上皮细胞癌如宫颈癌侵犯或转移程度有关。因此，SCC-Ag检测对诊断鳞状上皮细胞癌及其转移有参考价值。
【应用建议】
1.初诊胸腔积液患者检验组合胸腔积液常规检验+脱落细胞学+细菌培养。
2．凝为结核性胸腔积液的检验组合胸腔积液常规检验+涂片找抗酸杆菌+ADA。
3．初诊后，明确为渗出液时应考虑感染性炎症或肿瘤。建议检验组合：胸腔积液常规检验+脱落细胞学+细菌培养+肿瘤标记物如CEA、AFP、CA153等。
4.其他指标可根据其临床诊断价值与评价合理选择。
胸腔积液临床路径(县医院适用版)
胸腔积液治疗临床路径 (2017年县医院适用版) 一、胸腔积液治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胸腔积液（ICD-10: J94.808） 行胸腔穿刺术/胸腔闭式引流术(ICD-9-CM-3: 34.9101/34.0401)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床症状：反复呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛等症状。 2.体征：少量胸腔积液时，可无明显体征。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。病程较长者可见杵状指（趾）等慢性缺氧改变。 3.辅助检查：影像学检查显示胸腔大片高密度阴影改变。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.患者少量胸腔积液可以待其自行吸收； 2.中-大量胸腔积液需行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。 3．特异性胸腔积液根据病因（结核、肿瘤）等请相关
科室会诊进行相应处理。 （四）标准住院日 ≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J94.808胸腔积液疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）胸腔积液检查项目 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验、痰培养+药敏、血沉、结核菌素试验、降钙素原； （2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质测定； （3）胸水常规、生化、抗酸染色、肿瘤标记物、胸水脱落细胞、胸水细菌培养； （4）心电图； （5）影像学检查：胸部X线片、胸部B超、胸部CT； 2. 根据患者病情可选择的项目：纤维支气管镜、结核病相关检查、超声心动图、胸部增强CT、心脏彩超、动脉血气分析等。 （七）胸腔穿刺或胸腔引流
胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的价值分析
胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的价值分析 摘要目的探讨胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的价值与安全性。方法回顾性分析58例经胸腔镜诊治的不明原因胸腔积液患者的临床资料。结果58例不明原因胸腔积液患者确诊52例（确诊率89.66%），胸腔积液颜色及癌胚抗原（CEA）与病变良恶性有明显关系（P＜0.05）。结论胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中安全可靠、诊断率高，具有重要的临床应用价值。 关键词胸腔镜；胸腔积液；诊断价值 正常情况下，胸腔内的液体滤过和吸收处于动态平衡状态，当人体全身或局部病变破坏了这种平衡时就会出现积液。胸腔积液病因不同，治疗和预后的手段也各不相同，只有迅速查明病因，胸腔积液相关疾病才能得到有效治疗[1]。目前，胸腔积液的诊断主要通过胸腔穿刺取得积液并进行常规、生化、细菌和细胞学的检查，再结合超声或CT引导下的闭式胸膜活检，然而即使反复穿刺和胸膜活检也仍然有25%～40%的患者无法明确病因[2，3]。胸腔镜可在局部麻醉下进行，具有操作简单、创伤小、诊断率高的特点。本文探讨胸腔镜诊治不明原因胸腔积液的临床价值，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料收集本院2011年1月～2014年12月收治的58例经胸腔穿刺、超声、CT检查仍未明确病因的胸腔积液患者。其中男34例，女24例，年龄23～72岁，平均年龄（49.20±8.99）岁。左侧胸腔积液25例（43.10%），右侧胸腔积液26例（44.83%），双侧胸腔积液7例（1 2.07%）。病程13 d～2.7年，平均病程（ 3.05±10.95）个月。纳入经过>2次胸腔积液常规、生化、细菌、细胞学、病原学等检查并经胸部超声、CT检查未明确病因者，排除呼吸困难、严重心血管疾病、凝血功能障碍及不愿意接受胸腔镜检查的患者。 1. 2 方法 1. 2. 1 器械设备奥林巴斯LTF-240胸腔镜，配套EVIS光源与显像系统、胸部穿刺套管（Trocar）、活检钳、胸腔闭式引流管、闭式引流瓶等器械设备。 1. 2. 2 术前准备通过血常规、凝血功能、肺功能、心电图等常规检查评估手术的可行性，通过摄X线片、胸部超声查验胸腔积液量及胸膜粘连情况，选择最佳进镜点，并在术前1～2 h建立患侧人工气胸。如患者胸腔积液过多，应于术前2～3 d通过胸腔穿刺行闭式引流。术前0.5 h肌内注射地西泮10 mg、杜冷丁（盐酸哌替啶）50 mg。 1. 2. 3 手术操作患者取健侧卧位，患侧向上。进镜点可取腋中线第4～8肋间，通常选择第6～7肋间。手术全程监测血压、血氧饱和度和心电图。常规消毒后，注射2%利多卡因进行局部麻醉，进镜点处开1.0～1.5 cm切口，以
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
肺结节诊治中国专家共识（2018年版） 2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修订。更新容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。 一、肺结节的定义和分类 （一）肺结节的定义[1,2,3,4,5] 影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的围。 （二）分类[1,2,3,4,5] 1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。 2．病灶大小分类： 为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm 者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。 3．密度分类[1,2,3,4,5]： 可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均
胸腔积液
胸腔积液 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。 【胸水循环机制】 以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图 2-11-1）。 人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计，见图2-11-2。壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度34-5=29cmH2O。因此，流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。 【病因和发病机制】 胸腔积液是常见的内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。临床上常见的病因和发病机制有： （一）胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 （二）胸膜通透性增加 如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 （三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 （五）损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 （六）医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。 【临床表现】 （一）症状
2020肺癌并发恶性胸腔积液病者监护
2020肺癌并发恶性胸腔积液病者监护 恶性胸腔积液(malignantpleuraleffusion，MPE)是晚期恶性肿瘤侵犯胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸膜腔积液[1]。恶性胸腔积液生长迅速，大量的积液会影响患者心肺功能，易造成呼吸困难和诱发反复感染，严重影响患者的生活质量，平均生存期仅为4～6个月[2]。肺癌是引发恶性胸腔积液最常见的肿瘤。笔者通过对1例肺癌并发恶性胸腔积液患者的药学监护，探讨临床药师在此类患者中如何参与药物治疗，并达到个体化治疗的目标。 1病例介绍 患者，男，67岁。因“气喘2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现气喘，当时未予重视，未予处理。1周前无明显诱因气喘加重，无胸闷、胸痛、咳嗽、咯痰、发绀、呼吸困难、夜间端坐呼吸等不适。否认食物、药物致变态反应史，预防接种史不详。否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。起病以来，患者精神、睡眠可，胃纳可，大小便无异常，体质量未见明显减轻。入院体检:体温:36.5℃，脉搏:125次?min-1，呼吸:2次?min-1，血压:112/65mmHg(1mmHg=.133kPa)。卡氏评分为8分。左肺叩诊浊音，呼吸规整，左肺呼吸音减弱，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。胸部X线片提示:“左中下肺密度增高影，考虑左肺肺癌并肺内转移，左侧中等量胸腔积液”。入院第5天胸腔积液细胞学检查见大量腺癌细胞。血常规:白细胞计数(whitebloodcellcount，WBC)14.95×19?L-1;中性粒细胞.791;血红蛋白(hemoglobinuria，Hgb)116g?L-1;血小板计数(PLT)419×19?L-1。血生化检查:降钙素原(procallcitonin，PCT) 2药学监护 2.1化疗方案分析该患者为晚期转移性非小细胞肺癌，KPS评分良好，与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南，铂类联合化疗方案总有效率为25%～35%，至疾病进展时间为4～6个月，中位生存期为8～1个月，1年生存率为3%～4%，2年
脓胸诊治指南
脓胸诊治指南 【诊断依据】 一、有肺部感染、胸部外伤史、手术史或有邻近器官感染、血源性感染病史。 二、全身不适、食欲不振、发热、胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰。重症病人有紫绀等症状。 三、急性病容、患侧呼吸运动减弱、肋间隙饱满；叩诊患侧呈浊音，纵隔向对侧移位；听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱。 四、白细胞和中性粒细胞计数增多。 五、X线检查，患侧有胸腔积液征象。若伴有支气管胸膜瘘时，表现为液气胸，可见液平面。全脓胸时可见肺萎陷及纵隔向健侧移位。CT检查对多房性脓胸的诊断和定位有重要意义。 六、胸腔穿刺抽出脓液并行涂片和细菌培养可确诊。 【检查】 一、胸片，胸部B型超声及CT检查。 二、胸腔穿刺检查。 【治疗】 一、全身支持治疗：给予高热量、高维生素、高蛋白质饮食，鼓励进食，注意补充电解质。必要时静脉输入高营养、血浆、白蛋白及新鲜血。 二、抗感染：可根据脓液细菌培养选用敏感抗生素行抗感染治疗。 三、胸腔穿刺：适用于急性脓胸早期或结核性脓胸，脓汁稀薄者。穿刺前应行X线或B 超定位；穿刺时穿刺点不宜过高或过低，掌握进针深度，以免刺伤肺造成并发症；若病人剧烈疼痛，呼吸困难，出冷汗、心悸等症状，应立即停止穿刺。 四、胸腔闭式引流术 （一）适应证： 1．肺脓肿或肺结核空洞溃破所致脓气胸。 2．有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸。 3．全脓胸脓液较多，穿刺后脓液增长较快。 4．包裹性脓胸，脓液粘稠，穿刺不易抽出时。 （二）手术方式及要点 1．肋间切开插管引流法：引流前先定位，局部切开皮肤2.0～3.0cm，将引流管插入胸腔2.0～3.0cm。 2．经肋床切开插管引流法：在脓腔低部预行切口上下两肋平面沿肋骨作一长5.0～7.0cm 皮肤切口，切开骨膜，切除2.0～3.0cm长的肋骨，经肋床插入胸管2.0～3.0cm左右。 3．术中注意事项：①有支气管胸膜瘘者应行半卧位，防止脓液溢入支气管造成窒息； ②采用局麻，可随时咳嗽；③大量脓胸于引流前，应先做胸腔穿刺，排脓减压，防止术中切开胸膜时，突然减压引起休克；④术中避免伤及肋间血管和神经，必要时缝扎血管。 4．术后处理：①经常观察胸腔闭式引流情况，注意引流量及脓液性质，注意胸管是否通畅；②鼓励咳嗽和深呼吸，以促进肺膨胀；③及时复查胸片，以便调整胸腔引流管；④经闭式引流2～3周后，肺膨胀粘连固定，每日引流量少于10～20ml，可考虑开放引流；⑤继续抗感染治疗。 五、手术治疗：慢性脓胸多需手术治疗，清除异物、消灭脓腔，尽可能多保存和恢复肺功能。
胸腔积液
胸腔积液 一、概念 胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10～20μm，内含浆液，约为每公斤体重0.1～0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和(或)再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。 二、症状体征 1.症状胸腔积液的出现多伴有基础疾病，可原发于肺、胸膜，也可为肺外如心血管、肾脏 疾病等，故仔细询问病史和观察患者症状，对于胸腔积液的病因诊断十分重要。结核性等感染性胸膜炎多有发热，有心力衰竭者多为漏出液。少量胸腔积液可无临床异常症状或仅有胸痛，积液达300～500ml以上时，感胸闷或轻度气急，大量胸腔积液时气急明显、心悸，而胸痛缓解或消失。 2.体征胸腔积液的体征与积液的多少有关。少量积液时，可无明显体征或仅因胸痛出现患 侧胸部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感。中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失。大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位。 三、并发症——并发细菌感染、胸膜粘连、贫血、严重者心衰和肾衰 四、预防措施: 1、积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本 病的关键。 2、增强体质，提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等， 以增强体质，提高抗病能力。 3、注意生活调摄。居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾 胃功能的正常。得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。 五、胸腔积液常规检查 摘要：细胞计数和分类：漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于500×106/L，以白细胞为主。 常规检查 (1)外观：漏出液常呈清晰、透明的液体，多为淡黄色，静置，不凝固。渗出液可因病因不 同颜色有所不同，混浊，比重>1.018。血性胸腔积液可因出血(含红细胞)多少呈淡 红血性、洗肉水样、肉眼全血性。结核性胸腔积液可有草绿色、淡黄或深黄色、 淡红色等。脓性积液则呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味。阿米巴肝脓肿破入胸腔 引起积液呈巧克力色。曲菌或铜绿假单胞菌感染则胸液分别呈黑色和绿色。乳糜 胸液呈乳白色，可自凝。 (2)细胞计数和分类：漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞和间 皮细胞为主。渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于500×106/L，以 白细胞为主。肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达10×109/L以上。胸 腔积液中红细胞数超过5×109时，胸腔积液可呈淡红色，红细胞
临床诊疗指南及药物临床应用指南[精品文档]
临床诊疗指南及药物临床应用指南 1、社区获得性肺炎的诊断及治疗 2、扁桃体炎治疗指南 3、成人水痘的症状和治疗 4、急性阑尾炎诊疗规范 5、流行性腮腺炎诊断标准 6、带状疱疹治疗指南 7、丹毒诊治指南 8、皮肤感染指南 9、上消化道出血 10、抗菌药物的合理应用 11、激素的使用
社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染 性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表1。 2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞
胸腔积液量的判断,知道这些标准很重要
胸腔积液量的判断，知道这些标准很重要 很多人不懂得基本的医学常识，比如对胸腔积液的量完全不了解，不知道多少才是正常的，这导致很多人对疾病经常判断错误，从而耽误了最好的治疗时间，所以下面为大家说清楚。 一、看前肋，第二和第四前肋为界，第四肋下的是少量小于500，2-4肋之间的是中等量约1000 超过第二肋的是大于1500的！还有一种是看肋膈角变顿，肺门，让后是超过肺门的！意义和前面的差不多！至于闭式引流的话，少的话可以胸腔穿刺！有适应症就可以放管了，没有具体的数值！看有没有适应症！最好是因人而异详细情况可以追问。 二、少量胸腔积液时，液体积聚在胸膜腔的最低部位——肋膈角，X线胸像上可表现为肋膈角变平，此时估计胸腔积液量约在200ml。中等量胸腔积液时，立姿后前位X线胸像上可见到液体超过膈面以上，呈现内侧低、逐渐向外侧升高变陡的典型的渗
液曲线。 三、x线判断胸腔积液量时，当大量胸腔积液渗液曲线的弧形液面超过肺门上缘，X线胸像上仅在肺尖部的内侧见到以小部分透亮的肺组织，亦可表现为患侧不透亮；同时患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，肋骨平举；心脏影向健侧移位，气管向健侧移位；在左侧大量胸腔积液时，膈肌拱形圆顶在呼气相向下逆转运动，而在吸气相膈肌拱形圆顶向上移动，形成膈肌的矛盾运动，这种现象仅发生在左侧，尤其是在胃泡明显时在透视下可以清楚地观察到。右侧膈肌下有肝脏可以阻止右侧膈肌的逆转。 四、这一分界线是X线投照密度改变的过渡区，并不真正代表胸内液体存在的状态。渗液曲线的形成是由于靠近侧胸壁的液体恰好与X线呈切线关系，故液面的高度可以显示出来，而在由肺组织存在的胸腔的中部和内侧，液体存在于肺脏的前、后方，而且肺在胸液中悬浮的状态是纵隔侧较宽厚，越向外侧肺组织渐薄，即X线投照胸内液体的厚度在内侧最薄，而越向外侧越厚，同时有肺组织衬托，即使胸腔内积液的平面是在同样的高度，而
胸腔积液练习题
一、A1题型 1.感染性胸膜炎最常见的瘸原菌是 A.肺炎链球菌 B.溶血性链球菌 C.金黄色葡萄球菌 D.结核杆菌 E.绿脓杆菌 【本题1分】 【答疑编号20432】 【正确答案】D 2.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值 A.临床症状和体征 B.胸部X线检查 C.超声波检查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液检查 【本题1分】 【答疑编号20433】 【正确答案】E 3.结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺抽肘，下列哪项是错误的 A.严格无菌操作 B.抽液不宜过快、过多 C.每周可以3次 D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液 E.抽液后胸腔内可以不用药 【本题1分】 【答疑编号20434】 【正确答案】D 【答案解析】 胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。 一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。 4.关于胸膜渗出液的叙述，下列哪项不正确 A.胸液李凡他试验（-） B.细胞数>500×106／L C.蛋白含量≥30g／L，胸液／血清比值＞0.5 D.胸液LDH>200U／L，胸液LDH／血液LDH比值>0.6 E.胸液中葡萄糖含量降低 【本题1分】 【答疑编号20435】 【正确答案】A
【答案解析】李凡它试验（李凡他试验），浆液粘蛋白定性实验.原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物.当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性. 浆膜腔积液分为漏出液和渗出液，渗出液中含有大量浆液粘蛋白，李凡它试验是作为区别渗出液和漏出液最主要，最常用的方法之一。李凡它试验（+）表示积液为渗出液，（-）表示积液为漏出液。 5.诊断急性脓胸最可靠的依据是 A.高热、胸痛 B. X线所见胸部致密影 C.白细胞增多 D.胸穿抽出脓液 E.抗生素治疗有效 【本题1分】 【答疑编号20460】 【正确答案】D 6.急性脓胸拔除闭式引流管主要依据 A.体温恢复正常 B.脓腔消失，肺完全膨胀 C.白细胞降至正常 D.脓液每日少于50ml E.呼吸困难消失 【本题1分】 【答疑编号20461】 【正确答案】B 7.诊断进行性血胸，错误的是 A. Hb、RBC反复测定呈进行性下降 B.经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降 C.脉快、血压持续下降 D.胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大 E.胸腔引流连续3小时总量达200ml 【本题1分】 【答疑编号20462】 【正确答案】E 8.感染性胸膜炎最常见的病原菌是 A.肺炎链球菌 B.溶血性链球菌 C.金黄色葡萄球菌 D.结核杆菌 E.绿脓杆菌 【本题1分】 【答疑编号21613】 【正确答案】D 9.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值 A.临床症状和体征 B.胸部X线检查
内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用
内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用 目的研究探讨内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值。方法选取我院胸腔积液患者68例作为研究对象，所有患者均经常规生化检查、细胞学或生物学检查方法无法准确判断病因，通过局麻下内科胸腔镜对患者进行检查，对其胸膜异常表现进行观察，并钳取病变组织实施病理诊断。结果68例患者中经内科胸腔镜检查，可明确诊断的有62例，确诊率达91.2%，其中恶性胸腔积液所占比例最高，为55.9%。所有患者在内科胸腔镜手术过程中，均未见严重并发症，部分患者有胸痛、咳嗽、胸闷等主要表现，分别占32.4%、29.4%、25.0%，部分实施胸膜固定术的患者还有不同程度的伤口疼痛，经止痛处理后缓解。结论采用内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液，不仅确诊率高，而且可以对部分胸膜疾病进行治疗，创伤小、出血量少、能有效提高手术质量，降低并发症发生率，更利于术后的恢复，值得临床推广应用。 标签：内科胸腔镜；不明原因；胸腔积液；诊断价值 胸腔积液属于常见的呼吸内科疾病，且发病原因较多。特别在老年人群中，由于其多合并慢性疾病，加上各项生理机能衰退，具有较高的发病率。但是胸腔积液的临床表现并不十分典型，在病因诊断上可能存在一定困难[1]。本文就我院胸腔积液患者68例作为研究对象，探讨内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值。具体报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院2013年3月～2015年3月间收治的胸腔积液患者68例作为研究对象，患者均经胸腔穿刺抽液或者胸部影像学检查证实为胸腔积液，且经胸水常规检查、生化检查、组织学检查、病理细胞学检查、支气管镜检查及胸腔穿刺活检等无法明确病因，经试验性抗结核治疗一个月以上无效。 排除合并心脑血管疾病、严重肝肾功能障碍的患者，排除合并精神疾病、意识障碍或者有精神疾病患病史的患者；排除合并手术麻醉禁忌症的患者。 患者中，男40例，女28例，年龄在17～83岁，平均年龄为（48.3±3.1）岁。其中，左侧胸腔积液、右侧胸腔积液、双侧胸腔积液的患者分别有38例、26例和4例。5例患者合并有少量心包积液，4 例合并有少量腹水。主要表现出胸闷、咳嗽、气促、胸痛等主要临床症状，部分患者还伴有发热表现。 1.2 方法所有患者均采用日本奥利巴斯公司生产的LTF-240型尖端可弯曲内科电子胸腔镜及其配套的非金属软性套管Trocar进行胸腔积液的诊断。术前均行血常规、凝血功能、输血前十项检查，并行心电图、心脏彩超、心电图检查、血气分析，保证其血液功能、心肺功能正常。 手术前4～6 h，为患者建立人工气胸。患者取健侧卧位，经腋中线至腋后线
胸痛临床诊疗指南
胸痛临床诊疗指南 【概述】 胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫感，喘不过气。常伴有紧张、焦虑、恐惧感，是临床常见急诊症状之一。 因为胸痛发生机制复杂，可能不是一种疾病。因为真正的心脏病不一定表现典型胸痛，而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问题。为此作为急诊医师要认真对待胸痛、仔细评估、进一步观察治疗，以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。【临床表现】 1．严重威胁生命的胸痛常见于：①急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗)；②急性心包填塞；③主动脉夹层；④上腹部腹主动脉瘤破裂；⑤急性肺动脉栓塞；⑥张力性气胸。 这些疾病的共同特征：发病突然、朐痛剧烈(有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难)、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困难}志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛如果没有上述生命体征变化，心电图检查亦正常者也应给以足够的重视，因为新发心绞痛可以没有任何生命体征变化，在心电图检查正常情况下，突然发生心性猝死。 (1)胸主动脉夹层：胸痛突然发生呈撕裂样疼痛，伴有晕厥出汗恶心呕吐焦虑不安伴血压高或低，如发现脉搏缺失或异常肿块，要做尿潜血试验，有利于发现主动脉瘤或夹层，床旁X线胸片，患者病情稳定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。 (2)张力性气胸：在用力后突发剧烈胸痛，发病局限于患侧，呈刀割或针刺样疼痛，伴呼吸困难或窘迫，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音多消失，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压下降或休克，胸片可确定诊断。 (3)心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，类似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克．脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或ST段凹面向上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。确诊最佳途径是床旁急诊超声检查，在极度危险病例心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。 (4)肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现，尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状，心电图有右束支阻滞或S1QⅢTⅢ改变，X线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气、低氧血症、过度换气、血浆D-二聚体升高，心脏超声示肺动脉压高或右心负荷过重，放射核素肺通气／灌注扫描，螺旋CT和磁共振显像和肺动脉造影可确诊。 (5)心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困难、咳嗽、发绀、颈静脉怒张、血压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉速快，大汗，尿量少<20ml／小时，神志淡漠等，心电图有典型心肌梗死图形及心肌酶学变化(CK—MB、肌钙蛋白I升高)，即可确诊。 2．非威胁生命但较重的胸痛 (1)二尖瓣脱垂：此种胸痛特征是反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性T波异常，心脏超声确诊。 (2)主动脉瓣狭窄和反流，典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动
胸腔积液常见病因分析
胸腔积液常见病因分析 正常人胸腔中存在有少量液体，主要由壁胸膜以0.1ml/kg体重/小时的速率分泌。胸腔积液是胸膜腔非正常的液体聚积物，临床上十分常见，是胸膜疾病最常见的表现。美国2001年报道其每年的恶性胸液发病数估计就多于150，000例。胸腔积液的病因分布差异较大，伴发胸腔积液的疾病多达100种以上，最主要的致病因素有20 余种。我国1997年报道1433例前7位病因为结核(>73．48% )，瘤(5.24% )，诊 断未明(5.09% )，感染（3.77%)，心力衰竭(3.77% )，肝硬化(2.93 %)，自发性液气胸(2.09% )。而2003年周一平报道了909例病因的前5位依次为结核(54.15% ) 、恶性肿瘤(23.11% ) 、外伤(4.10% ) 、心功能不全(3.16% ) 、肺炎和脓胸（3.15%）。国外文献报道2001年美国胸液的前7位病因为充血性心衰，肺炎，肿瘤，肺栓塞，病毒感染，冠状动脉旁路手术和肝硬化。现按良、恶性胸腔积液分类就其常见病因综述如下。 一．良性胸腔积液 1．结核性胸腔积液 肺结核是一个严重的健康问题，特别是对发展中国家而言，结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，国内报道称其占胸腔积液病因的54.15%。年龄分析表明结核 性胸腔积液以40岁以下患者为主，约占75.15%，41～59岁，约为46.13%，老年(>60)约占16.16%～22.13%，而小儿胸腔积液病因分析显示结核性胸液约占20%。多于30%的肺结核病人会发生结核性胸液，胸液在6周内多可消退，但也可能持续3-4个月。尽管他们的某些表现如发热，可自行好转，结核性胸水在数月后也可以 自然消退，但仍然推荐须进行治疗，因为有65%的未治患者在5年内可发展为活动性肺结核。国内报道结核性胸腔积液患者前5位症状为咳嗽( 93.17% ) ，胸痛(70.13% ) ，发热( 71.11% )，, 盗汗( 56% )和胸闷(46.17% )。胸片显示大部分为少到中等量的积液（4%为大量），且1/3的患者伴有实质性病变。70%的患者中等剂量的PPD试验为阳性，初次PPD试验为阴性的患者在6-8周后重复试验则可成为阳性。 结核性胸液的诊断要点在于从痰液、胸水、膜活检标本中发现结核分支杆菌，或是胸膜活检物的组织学检查可发现肉芽肿改变，后者的敏感性高于80%而前者的敏感性较低。其微生物学方法包括ZN抗酸杆菌染色和肺结核病原组织的实验室培养。现代诊断结核性胸腔积液最可靠的方法是从胸膜活检标本中找到肺结核分支杆菌，但是单纯依靠组织病理学检测得出的诊断也不是很可靠，在许多的病例中，胸膜活检标本的组织学检查结果可能是阴性或无特异性，因为它不能区别肉芽肿改变是肺结核性或是其他原因所致。
2010胸腔积液感染指南
2010年英国胸科协会胸腔疾病指南：成人胸腔感染的诊治简介信息来源：发布日期：2011-10-24 14:47:18 2010年英国胸科协会胸腔疾病指南：成人胸腔感染的诊治简介 作者：陈闽江柳涛蔡柏蔷 单位：100730中国医学科学院北京协和医院呼吸内科 通信作者：柳涛，Email:liutpumch@https://www.360docs.net/doc/084632745.html, 在英国和美国，胸腔感染是常见疾病,其发病率高达80 000人次/年，在英国脓胸患者病死率高达20%，其中约20%患者需要接受手术治疗。迅速评估病情并采取有效治疗是降低发病率和病死率的重要措施。本指南系统性地总结了文献资料并汇总了专家的意见，胸腔感染的诊断和处理流程见图1。如读者需要详细了解指南全部内容，请参阅原文［1］。 1 胸腔感染的病理学和细菌学
图1胸膜感染患者的诊断治疗流程
胸腔感染的概念是公元前500年由Hippocrates提出的，19世纪开放式胸腔引流应用于胸腔感染的治疗，但是由于引流后引起的气胸等问题导致该治疗相关死亡率高达70%。1876年，闭式胸腔引流开始出现，逐渐取代了开放式引流，同时加强营养支持，这使得胸腔引流的相关死亡率降低至4.3%。 随着抗生素的使用，脓胸的发生率和细菌谱也发生了相应改变。在抗生素应用之前，肺炎链球菌约占60%～70%，而目前降至不足10%；19世纪50年代，随着金黄色葡萄球菌的流行和耐药葡萄球菌的出现，脓胸的并发症和死亡率进一步增加；目前厌氧菌和革兰阴性菌感染也逐步增加；1949年胸腔内纤溶治疗开始出现，但合并症较多；新近早期应用电视辅助胸腔镜手术推荐应用于脓胸治疗。 1.1 胸腔感染的发病率胸腔感染的发病率不断上升，儿童和老年患者胸腔感染发病率最高。Farjah等对4 424例胸腔感染的患者进行研究后发现其发病率以每年 2.8%的比例增长；1995年至2003年间Farjah等对11 284例患者的研究显示＜19岁的患者中发生胸腔感染相对危险度为2.2，而＞19岁患者中为1.23（1.14～1.34），发病率8年增长约13%。胸腔感染的危险因素与肺炎的危险因素相似，但糖尿病、免疫抑制状态包括使用糖皮质激素、胃食管返流、酗酒和静脉药物滥用者易并发脓胸；误吸病史和口腔卫生不佳提示厌氧菌感染可能性大；医源性胸腔感染主要与胸腔内操作有关；胸腔或食道手术、
恶性胸腔积液治疗指南摘要
恶性胸腔积液治疗指南摘要 发病率、病因与发病机制 恶性胸腔积液(MPE)在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿瘤而死亡的患者 中,15%发生MPE。MPE在渗出性积液中42%至77%是由恶性疾病引起。几乎所有肿瘤均可侵犯胸膜腔,肺癌最常见,约占MPE的1/3。乳癌居第二位。淋巴瘤，包括何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤,卵巢和胃肠道的肿瘤较少引起MPE。约5%~10%的MPE找不到原发肿瘤。胸膜间皮瘤的发病与地域有关。尸检显示,多数胸膜腔转移来源于肿瘤栓子种植于脏层胸膜,其次种植于壁层胸膜。其他可能的转移机制包括肿瘤直接侵犯(肺癌、乳癌、胸壁恶性肿瘤)、血道及淋巴道转移。恶性肿瘤可直接或间接导致胸水。壁层胸膜淋巴系统和纵隔淋巴结完整性受到破坏、肿瘤直接侵犯胸膜及肿瘤侵犯的局部炎性变化导致毛细血管通透性增高均会导致胸水形成。类恶性胸腔积液(paramalignant effusions)指那些并非直接由原发肿瘤引起的胸水。如阻塞性肺炎后继发类肺炎性胸水,胸导管阻塞导致乳糜胸,肺梗塞、肺不张或继发于恶病质的低血浆渗透压导致的漏出液。对原发肿瘤的治疗也可引起胸水,最常见的是放疗及药物如甲氨蝶呤、甲基苄肼、环磷酰胺和博来霉素。同时并发恶性疾病,如充血性心衰亦可引起胸水。 临床表现 临床表现呼吸困难是MPE患者最常见的症状,见于半数以上患者。劳累后更明显,大量胸水导致呼吸困难的机制仍未完全阐明。可能与胸壁顺应性下降、纵隔移向对侧、同侧肺容量缩小及肺和胸膜的反射性刺激有关。胸痛,多见于间皮瘤,是胸 水侧局部典型症状,呈剧烈的钝痛。胸水若伴有咯血病史,高度怀疑为支气管肺癌。既往的恶性肿瘤病史,有关的职业暴露史,特别是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出现恶病质和腺病(adenopathy)。大量胸水被定义为占据整个单侧胸腔的积液。约15%的患者胸水量<500 ml可无症状。当大量胸水患者纵隔不向对侧移位,提示纵隔固定,须考虑主支气管被肿瘤阻塞(通常是鳞癌)或广泛的胸膜侵犯。 影像技术 胸片可表现中至大量胸水(500~2 000 ml)。CT扫描可发现少量胸水,也可发现胸膜、肺或远处转移,辨别胸膜板证明石棉暴露史,帮助评估MPE患者纵隔淋巴结侵犯及潜在的实质性病变。超声检查可帮助指导少量胸水的胸穿。 诊断性胸腔穿刺
2012胸腔积液(医学必看 试题带详细解析答案)
胸腔积液 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。1．某结核性胸膜炎患者抗结核治疗过程中出现高尿酸血症，可能是下列哪种药所致 A．异烟肼 B．利福平 C．乙胺丁醇 D．链霉素 E．吡嗪酰胺 正确答案:E 2．下列疾病中不会发生渗出性胸水的是 A．肝硬化 B．类风湿性关节炎 C．恶性肿瘤 D．肺炎 E．结核性胸膜炎 正确答案:A 3．以下不是胸腔渗出液特点的为 A．比重≥1.018 B．胸水蛋白定量＞30g/L C．Rivalta试验(＋) D．细胞数＜100×10 6/L E．胸水蛋白/血清蛋白＞0.5 正确答案:D 4．严重充血性心力衰竭患者出现的胸水，化验结果符合的是 A．比重＞1.018 B．胸水蛋白量＞30g/L C．Rivalta试验(＋) D．乳酸脱氢酶水平大于血清的60% E．蛋白含量低于血清蛋白的一半 正确答案:E 5．下列疾病中不会引起漏出性胸水的是 A．心衰 B．低蛋白血症 C．肝硬化 D．系统性红斑狼疮 E．肾病综合征 正确答案:D 6．以下哪种情况不利于胸腔积液产生 A．毛细血管内静水压增加 B．胸腔内负压增加 C．毛细血管渗透性增加 D．胸内淋巴引流障碍 E．血浆胶体渗透压增加 正确答案:E 7．应用乙胺丁醇治疗结核性胸膜炎，最易出现的不良反应是 A．皮疹
B．药物热 C．胃肠道刺激 D．肾功能损害 E．球后视神经炎 正确答案:E 8．不支持结核性胸水诊断指标的是 A．胸水抗结核抗体阳性 B．胸水ADA＞40U/L C．胸水比重＞1.018 D．胸水透明质酸酶增高 E．胸水铁蛋白＜0.5g/L 正确答案:D 9．应用利福平治疗结核性胸膜炎，最易出现的不良反应为 A．肝功能损害 B．肾功能损害 C．白细胞减少 D．胃肠道反应 E．皮疹 正确答案:A 二、A2型题：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1．男性，67岁，胸痛、气短1周，胸部X线检查示右侧大量胸腔积液，胸穿示血性胸水，ADA为20U/L。其原因最可能为 A．结核性胸膜炎 B．结缔组织病 C．恶性肿瘤胸膜转移 D．肝硬化 E．心力衰竭 正确答案:C 2．女性，23岁，胸闷，气短2周，伴乏力，低热，体温37.8℃，纳差。体检：一般情况好，浅表淋巴结不大，左肩胛下角线第8肋间以下语颤减低，叩诊浊音，呼吸音减低，腹部检查正常。其最可能的诊断为A．结核性胸膜炎 B．胸膜间皮瘤 C．肝硬化 D．肾病综合征 E．心力衰竭 正确答案:A 3．男性，20岁，学生。因咳嗽伴右胸不适20天，低热伴乏力、盗汗6天来诊。体检发现右侧胸腔积液，浅表淋巴结不大。抽胸水为血性，化验为渗出液。该患者最合理的治疗措施是 A．抗结核＋抽胸水 B．抗结核＋胸腔闭式引流 C．抗炎＋抽胸水 D．胸腔内注入化疗药＋抽胸水 E．抗肿瘤＋抽胸水 正确答案:A
胸腔穿刺术：要点与指南(全)
学习成果 完成本单元后，您应该可以： ?知道胸腔穿刺的指征 ?知道胸腔穿刺的操作方法和安全事项 ?准确评估胸膜液化验结果 ?知道何时应将患者转给专科医生以行进一步检查 ?知道如何处理张力性气胸患者。 关于作者 Helen E Davies 是英国牛津呼吸医学中心的一名胸膜病研究员兼主治医师。 Najib M Rahman 是英国牛津呼吸医学中心的一名胸膜病MRC 培训研究员兼主治医师。 Robert J O Davies 是英国牛津呼吸医学中心的一名高级研究员兼呼吸科主任医师。 我们为何要撰写本单元 “胸膜疾病是一种非常常见的疾病。胸腔穿刺是一项非常重要的临床技能，所有从事急症医学的医生都应熟练掌握。我们撰写本单元的目的是，让读者熟悉胸腔穿刺的常见适应症，知道在哪些情况下需要进行有效的胸腔穿刺。
要点 ?一般来讲，胸腔穿刺是比较安全的 ?胸膜液化验是诊断大多数胸腔积液的重要方法。 ?鉴别胸膜液是渗出液还是漏出液对确定胸腔积液的病因具有重要意义。 ?抽吸大量液体（通常大于1.5 l）可以导致复张性肺水肿 ?张力性气胸是一种临床急症，需要紧急进行胸腔减压和肋间引流。 临床经验 ?一定要沿下位肋骨的上缘进针 ?从后方进针时，要避开距离脊柱4 到5 cm 范围内的区域，因为这个区域的肋间动脉可能走行在肋间隙中央 ?如果用21 号针头（绿色）抽吸不到胸膜液或空气，应放弃操作，改用影像引导下穿刺。 ?如果患者在胸腔穿刺期间出现胸痛、咳嗽或呼吸困难加重，您应该立即停止操作。 胸腔穿刺 胸腔穿刺也称胸膜腔穿刺术或胸腔引流术。胸腔穿刺是一项创伤性很小且相对安全的操作。这项操作既可在床旁进行，也可在门诊上进行。它不存在绝对禁忌症。相对禁忌症包括1： ?凝血时间延长 ?皮肤疾病 ?患者配合不良。 存在以下情况时，应在影像引导下进行穿刺： ?胸腔积液范围小，而且分为多个小腔 ?患者的呼吸功能储备不足 ?存在非典型的放射学表现。 虽然使用影像引导可以标记一个合适的穿刺部位，但是当在病房中进行穿刺时，患者的体位改变可能会导致积液部位发生改变。当胸腔积液面积很小且分为多个小腔时，或者当存在包裹性气胸时，应该直接在影像引导下进行穿刺。