【精彩幻灯】冠状动脉旋磨技术
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精彩幻灯冠状动脉旋磨技术
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2013-09-29 18:51
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hengshudoushiyi
2 楼
操作时注意事项
（1）冠状动脉内斑块旋磨术时，必须选择适当规格的旋磨头，遵循从小到大递增原则。文献报道选用旋磨头直径为血管内径的75％～85％。这种选择常常凭经验，在严重狭窄或(和)钙化或(和)长管状狭窄者，冠状动脉内斑块旋磨术时，旋磨头直径应从小到大递增。
（2）与普通PTCA 相比，冠状动脉内斑块旋磨术时更强调导引钢丝尽量送至血管远端，特别是导引钢丝硬段必须跨越狭窄段，方能保证高速转动的旋磨头沿导引钢丝推进时的稳
定性。控制适宜的旋磨头推进速度，一般宜0.5mm／s；并采取"啄食样"推进；
（3）控制适宜的负载转速，力求保持在比空载转速减少10％的小范围内变动。必须避免在13×104r／min时工作。低速旋磨会造成碎屑粗大，栓塞远端血管。
（4）同一冠状动脉病变部位一般旋磨2～3次，直到旋磨头试探管腔时，转速和声调已接近空载状态。表明管腔已被扩大到与旋磨头直径一致，即将旋磨头撤至病变近端。
（5）常规附加PTCA+支架治疗，以求获得理想的管腔增大疗效。图2为阜外医院一例成功的前降支旋磨术病例。
并发症的预防及处理
研究显示冠状动脉旋磨术与PTCA术的并发症发生率相似，包括死亡0.9％，Q波心肌梗死1.3％，急诊CABG1.9％[5]。常见并发症及处理如下：
冠状动脉痉挛
是冠状动脉旋磨术的常见并发症，主要以预防为主。通常常规术前给患者口服钙拮抗剂，旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管的比例≤0.75，每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30秒。其次旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50～200μg，在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。最后如硝酸甘油不能缓解冠状动
脉血管痉挛，必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。
心动过缓和房室传导阻滞
当右冠和回旋支优势时,发生心动过缓的几率比其他血管要高。用大的磨头治疗前降支的开口或近端可能会发生房室传导阻滞(AVB)。防治措施：患者需要治疗右冠,回旋支是优势血管及LAD的近端治疗,预防性安置临时起博器；咳嗽、阿托品静脉给药增加心率和修正房室传导阻滞(AVB)。
慢血流/无再流
旋磨治疗的患者发生慢流和无再流的比率是5％。关键在预防。首选要维持合适的灌注压力，给予硝酸甘油或其他扩血管药物（如腺苷、维拉帕米），尽量减少造影剂用量等。血液动力学不稳定时，尽早置入IABP。对于复杂的血管和病变用磨头消融时掌握合适的旋磨时间。
冠状动脉夹层
旋磨治疗的患者造影可见的撕裂的发生比例近10％。主要原因是非钙化病变和磨头过大。应尽快植入支架治疗。
冠状动脉急性闭塞
急性闭塞不常见，产生原因是冠脉痉孪或慢血流/无再流。可按常规处理。
血压过低
可能有以下因素引起:药物,情绪紧张,机械因素,不合适的补液,心动过缓。血压过低的治疗以增加液体的输入提供合适的体液和给予多巴安治疗为主，必要时置入IABP。
冠状动脉穿孔
是严重的致死性血管并发症，应尽快处理。常见原因包括:磨头尺寸过大，指引导丝的偏离，严重的成角弯曲病变，不合适的手法等。处理方法：退出磨头，送入球囊封堵，尽快植入带膜支架。如果心包填塞发生,需要进行心包穿刺术和外科急诊手术。
总结
冠状动脉旋磨术已经在临床应用了20年。随着冠状动脉介入治疗的适应证不断拓展，复杂多支病变、CTO病变、左主干病变、分叉病变的介入治疗逐渐成为大型冠状动脉介入治疗中心的常规工作[6-10]。冠状动脉旋磨术在这些复杂伴严重钙化病变中的应用将会不断拓展其适应证，发挥其独特的治疗作用。
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【精彩幻灯】冠状动脉旋磨技术 精彩幻灯冠状动脉旋磨技术 字体大小： 适应症和禁忌症好 分享到： QQ空间 新浪微博 人人网 微信 更多 2013-09-29 18:51 编辑置顶删除回复
hengshudoushiyi 2 楼 操作时注意事项 （1）冠状动脉内斑块旋磨术时，必须选择适当规格的旋磨头，遵循从小到大递增原则。文献报道选用旋磨头直径为血管内径的75％～85％。这种选择常常凭经验，在严重狭窄或(和)钙化或(和)长管状狭窄者，冠状动脉内斑块旋磨术时，旋磨头直径应从小到大递增。 （2）与普通PTCA 相比，冠状动脉内斑块旋磨术时更强调导引钢丝尽量送至血管远端，特别是导引钢丝硬段必须跨越狭窄段，方能保证高速转动的旋磨头沿导引钢丝推进时的稳
定性。控制适宜的旋磨头推进速度，一般宜0.5mm／s；并采取"啄食样"推进； （3）控制适宜的负载转速，力求保持在比空载转速减少10％的小范围内变动。必须避免在13×104r／min时工作。低速旋磨会造成碎屑粗大，栓塞远端血管。 （4）同一冠状动脉病变部位一般旋磨2～3次，直到旋磨头试探管腔时，转速和声调已接近空载状态。表明管腔已被扩大到与旋磨头直径一致，即将旋磨头撤至病变近端。 （5）常规附加PTCA+支架治疗，以求获得理想的管腔增大疗效。图2为阜外医院一例成功的前降支旋磨术病例。 并发症的预防及处理 研究显示冠状动脉旋磨术与PTCA术的并发症发生率相似，包括死亡0.9％，Q波心肌梗死1.3％，急诊CABG1.9％[5]。常见并发症及处理如下： 冠状动脉痉挛 是冠状动脉旋磨术的常见并发症，主要以预防为主。通常常规术前给患者口服钙拮抗剂，旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管的比例≤0.75，每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30秒。其次旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50～200μg，在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。最后如硝酸甘油不能缓解冠状动
冠状动脉旋磨术1
冠状动脉旋磨术 一概述 冠状动脉旋磨术系采用呈橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头，根据“差异性切割”或选择性切割的原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉粥样硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常的冠脉。是临床上一个用较多的一种祛除粥样硬化斑块的手段。 二冠状动脉旋磨术的设备和器材 设备和器械包括固定的硬件设备及旋磨导管、导丝等。 1. 操纵控制台也称主机，可以驱动旋磨导管、监测和控制旋磨头的转速，为术者提供旋磨导管的工作状态的信息。 2. 推进器与操作控制台相连，驱动和控制旋磨导管和旋磨头的移动。由5部分组成：旋磨头控制手柄；光线转速连接缆线；压缩气体连接软管；灌注孔（用于连接冲洗液）；
导丝制动器（防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变。推进器与旋磨导管相连）。 3. 脚踏控制板通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有dynaglide 开关，当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以50,000~90,000rpm低速运转，用于后退旋磨导管。 4. 高压气体罐所需气体为压缩空气或氮气。同时应备有范围在90~110psi，最小140L/min的气体灌调节装置。 5. 旋磨导管包括旋磨头、导管和鞘管组成。旋磨头呈橄榄形，远端部分带有20~30微米大小的人造钻石颗粒。旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）相连接。导管的中心腔直径为0.010英寸，可以通过旋磨导丝。在导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管，此鞘管具有多种作用：①避免驱动轴对血管的损伤，起到保护血管壁的作用； ②在旋磨时可以通过外套管输注生理盐水，减小摩擦损伤和热损伤；③可以随时将旋磨下来的颗粒冲洗掉，以免造成血管的栓塞。
冠状动脉旋磨术操作规范
冠状动脉旋磨术操作规范 [原理] 冠状动脉旋磨术就是采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头,根据“差异切割”原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块,而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开,即旋磨头不切割有弹性的组织与正常冠脉。[适应症] 1.在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越, 或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张; 2.对某些钙化病变行DES置入术时,为了使支架均匀贴壁; 3.严重狭窄病变或CTO病变,球囊导管不能通过病变。 [禁忌症] 1.导丝无法通过的病变; 2.血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死:有溃疡或血栓的病变,旋磨可加重血 栓倾向,易发生慢血流或无血流现象; 3.退行性变的大隐静脉桥病变:旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象; 4.严重的成角病变(>60°):成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁,甚至引起冠 脉穿孔; 5.有明显内膜撕裂的病变:内膜撕裂明显,尤其就是螺旋性内膜撕裂,旋磨可使 撕裂加重; 6.病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%; 7.存在以下情况术者应给予高度警惕:病变长度大于25mm、静息心绞痛、严重 左室功能异常与病变远端血流较慢。 [用物准备] 1.操纵控制台(主机); 2.推进器; 3.脚踏控制板; 4.高压气体罐; 5.旋磨导管;
6.旋磨导丝; 7.旋磨灌注液:生理盐水500ml+肝素10000 U(10u～20u/ml)+异搏定 5mg(10ug/ml)+硝酸甘油2mg(4ug/ml)。 [患者准备] 1.术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。若拟进行支架置入术则按常规加用 ADP受体拮抗剂; 2.为减少冠脉痉挛等并发症,可在术前酌情给予钙拮抗剂; 3.可适当地补充液体,保证有效与足够的血容量,以避免术中使用血管扩张剂 时发生低血压并发症; 4.如果病情允许,术日晨可将β阻断剂停用或减量,以避免低血压与心动过缓 等并发症的发生。 [操作流程] 1.手术入路及指引导管的选择:指引导管与普通PCI术相似,但应注意保证导管 与冠状动脉开口的同轴性,并根据所需旋磨头的大小选择合适的、具有足够大内腔的指引导管; 2.旋磨头(burr)的选择:根据血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左 心室功能及其她血管的状态选择旋磨头:①从小的旋磨头开始(burr/artery 为 0、5～0、6);②酌情增大旋磨头,最终burr/artery不应超过0、7;③第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0、5mm; 3.术中用药:手术开始时给予肝素60u-100u/kg,每小时追加1000u～2000u,维 持ACT＞350秒,联合血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时,应该适当减少肝素用量,旋磨前/后酌情给予硝酸甘油(50μg～200μg)、维拉帕米(100μg～200μg,总量可达1、0mg～1、5mg)、地尔硫卓(0、5mg～2、5mg,总量可达5mg～10mg); 4.旋磨导丝的操作:可直接操作或通过微导管/OTW球囊交换旋磨导丝到达病变 血管远端;
冠状动脉旋磨术操作规范
冠状动脉旋磨术操作规范 [ 原理] 冠状动脉旋磨术是采用呈橄榄型的带有钻石颗粒旋磨头，根据“差异切割” 原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠脉。 [ 适应症] 1.在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支 架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张； 2.对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁； 3.严重狭窄病变或CTO^变，球囊导管不能通过病变。 [ 禁忌症] 1.导丝无法通过的病变； 2.血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易 发生慢血流或无血流现象； 3.退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象； 4.严重的成角病变(>60°) ：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔； 5.有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重； 6.病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%； 7.存在以下情况术者应给予高度警惕：病变长度大于25mm静息心绞痛、严重左室功能异 常和病变远端血流较慢。 [ 用物准备] 1.操纵控制台(主机)； 2.推进器； 3.脚踏控制板； 4.高压气体罐； 5.旋磨导管； 6.旋磨导丝； 7.旋磨灌注液：生理盐水500ml+肝素10000 U (10u?20u/ml) +异搏定5mg (10ug/ml) +硝
酸甘油2mg（ 4ug/ml ）。 ［患者准备］ 1.术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg若拟进行支架置入术则按常规加用AD受体拮抗剂； 2.为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予钙拮抗剂； 3.可适当地补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症； 4.如果病情允许，术日晨可将B阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓等并发症的发生。［操作流程］ 1.手术入路及指引导管的选择：指引导管与普通PCI术相似，但应注意保证导管与冠状动脉 开口的同轴性，并根据所需旋磨头的大小选择合适的、具有足够大内腔的指引导管; 2.旋磨头（burr ）的选择：根据血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左心室功能 及其他血管的状态选择旋磨头：从小的旋磨头开始（burr/artery 为0.5?0.6 ）; 酌情增大旋磨头，最终burr/artery 不应超过0.7 ; 第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小 0.5mm; 3.术中用药：手术开始时给予肝素60u-100u/kg，每小时追加1000u?2000u,维持ACT>350 秒，联 合血小板GP U b/川a受体拮抗剂时，应该适当减少肝素用量，旋磨前/后酌情给予硝酸甘油（50卩g?200卩g）、维拉帕米（100卩g?200卩g，总量可达1.0mg?1.5mg）、地尔硫卓 （0.5mg?2.5mg,总量可达5m「10mg ; 4.旋磨导丝的操作：可直接操作或通过微导管/OTW球囊交换旋磨导丝到达病变血管远端； 5.旋磨导管与推进器连接一推进器与主机连接一推进器与旋磨灌注液连接一体外测试； 6.旋磨过程：将旋磨导管沿导丝经指引导管送至距靶病变近端1?2cm的正常血管段处一松 开旋磨器控制手柄的调节锁一踩踏脚闸并确认转速达到要求的速度后，缓慢推进控制手 柄，旋磨头即可随之向前移动—旋磨过程中由于旋磨头与病变组织的摩擦，其转速较无负荷（测 试）时略低，但下降幅度不应超过5000rpm-旋磨时旋磨头不可一直放置在同一 个位置，而应“前进”与“撤后”交替，并间断注入少量造影剂，以了解旋磨头的位置 及血流情况，同时可分次冲掉组织碎屑（微颗粒）一每次旋磨时间应控制在15?30秒，间隔时间大约30秒?2分钟—造影确认旋磨的结果，了解有无并发症发生—旋磨满意后，开启dynaglide
冠状动脉内旋磨术中国专家共识
冠状动脉内旋磨术中国专家共识 1 冠状动脉内旋磨术的演变和发展情况 冠状动脉内旋磨术（rotational atherectomy, RA）是在20世纪80年代初进行研制及开发的［1］，1988年Fourrier等［2］完成了首例RA。1993年，RA获得美国食品和药品监督管理局（FDA）批准。此后，RA 在临床上得到广泛应用。 RA作为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中的一项重要技术，经历过一个先热［冠状动脉球囊扩张术（plain old balloon angioplasty，POBA）时代］—后冷［裸金属支架(bare metal stent，BMS)时代］—再热［药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)时代］）的过程。在早期POBA时代，RA是POBA 之外不可替代的斑块消蚀（debulking）技术，可减少术后斑块的弹性回缩。进入BMS时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，RA也一度被忽视。随着DES的发展，RA被重新定义为斑块修饰（plaque modification）的重要工具。斑块修饰强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新的通道。一方面RA开通的管腔方便后续治疗器械通过；另一方面RA能有效修饰钙化病变，有利于支架扩张和贴壁，减少钙化病变对DES 上药物的剐蹭。RA有效改变钙化斑块的顺应性，从而方便支架的输送和扩张，结合DES，可改善远期预后［3］。 近些年，随着国内PCI手术量的逐年增加，需要处理的复杂病例也越来越多；另一方面，人口老龄化带来的冠状动脉钙化病变比例随之升高，