院感质控手册

精心整理

一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准：

指标名称

指?标质控周期

医院感染现患率 ≤10% 每月

医院感染上报 100% 法定传染病上报 100% 法定传染病报告及时率 100% 全院手卫生依从性(执行率) ≥70% 医务人员洗手正确率 100% 环境卫生学监测合格率

95%

重点科室每月其他科室每季度

使用中消毒液采样监测

染菌量≤10cfu/ml(皮肤黏膜消毒液) 染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)，不得检出致病菌每季度

使用中灭菌剂采样监测培养48h 无菌生长每月消毒灭菌效果监测合格率 100%

每月消毒后内镜采样监测染菌量＜20cfu/件，不得检出致病菌每季度

灭菌后内镜采样监测培养48h 无菌生长每月

医疗器械消毒灭菌合格率 100% 无菌技术操作合格率 100% 多重耐药菌消毒隔离执行率 100% 医疗废物分类管理 100% 职业防护用品正确使用率 100%

紫外线灯管强度

＞70μW(使用中) ＞90μW(新灯管) 每半年

I 类手术切口感染率 ≤1.5%

每月

呼吸机相关肺部感染率VAP ICU ?＜23‰??????EICU ＜22‰ 中心静脉导管相关血流感染率CR-BSI

ICU ＜18‰???????EICU ＜7‰ 导尿管相关泌尿道感染率CAUTI

ICU ?＜8‰???????EICU ＜6‰

二、明确填写方法及岗位职责，责任到人：

1.?手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。

2.?本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

3.?医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

4.?院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5.?科室感控小组成员3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。科室医院感染管理小组成员

主???任：_____???????????????????????护士长：_________ 感控医生：_________???????????????????????感控护士：_________

三具体质控内容：

1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结

监测项目

采

样

份

数

检测结果

（合格/不合

格）

采样时

间

不合

格原

因分析

改进

措施

整改完成

空气培养

（cfu/皿）

消毒后管道

（cfu/件）

医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率

≥90% 医务人员参加院内感染知识培训

＞6h

每年

物表

（cfu/cm2）

手

（cfu/cm2）

使用中的消

毒剂

（cfu/ml）

2手卫生专篇

科室人员手卫生知识知晓率调查表

姓名职业

手卫生相关知识

手卫生相关术语

与定义知晓（是√/

否×）

手卫生五个时

刻知晓

（是√/否×）

洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓

（是√/否×）

依从性科室内质控护士暗访情况

姓名

职业手卫生时刻

应进行手卫生

措施

是否

合格

不合格原因

医

生

护

士

工

勤

医

技

其

他

接

触

患

者

前

接

触

患

者

后

进行清

洁（无

菌）操

作前

接

触

体

液

后

接触

患者

周围

环境

后

洗

手

消

洗

手+

手

消

是否

未

做

步

骤

不

对

时

间

不

够

手卫生用品消耗量统计

月份请领数量(瓶)

500ml规格

请领数量(瓶)

138ml规格

请领总数

(ml)

床日数人均使用量

1月

?科室手卫生自查总结

职业自查

总人

数

手卫生相关知识（自查人数）

合格

总人

数

合格率

（%）手卫生相

关术语与

定义

手卫生五

个时刻

洗手与卫生手消毒

的方法和步骤

医生

实习医生

进修医生

护士

实习护士

进修护士

医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员

其他人员

合计

存在问题：

分析与反馈：

改进措施：

改进措施完成情况：

3院感质量改进

医院感染质量检查改进1.?院级检查

存在问题：

改进措施

2.?科室自查

存在问题：

改进措施:

编号自查项目内容

落实情况

在相应的类别前打√

医院感染相

关制度落实

及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否

2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否

科室多重耐

药菌感染患

者的管理督促医生为多重耐药菌感染的患者及时下“接触隔离”

医嘱；在晨会上交班时告知

是否

5是否在该患者床头（病室）挂隔离标识是否6病员手腕带上是否有标识是否7对多重耐药菌患者隔离：单间床旁是否

8非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表）等专用是否

9多重耐药菌患者房间的物表每日清洁、消毒2次，有

记录

是否

10接触多重耐药菌感染/定植者时个人防护是否规范是否11手卫生是否规范执行是否12是否在该患者床头是否配有专用垃圾桶是否

病区（科室）

医院感染

控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否

14消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否15提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否16不定时进行跟踪观察医护人员操作是否17科室防护用品配备齐全，并取用方便是否18遵循安全注射要求，无违规操作是否19一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否20医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否

21上月重点

追踪项目

是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否

4职业暴露科室登记表

姓?名性别年龄暴露

时间

暴露

部位

锐器名称处理措施

是否预防

用药

是否

定期

抗体

检测

报

告

人

5医疗废弃物

医疗废物分类目录

类

别

特征常见组分或者废物名称

感染性废物携带病原微生

物具有引发感

染性疾病传播

危险的医疗废

物。

1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：

(1)棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；

(2)一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；

(3)废弃的被服；

(4)其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3.微生物实验室废病的病原体培养基、标本、菌种、毒种保存液。

4.各种废弃的医学标本。

5.废弃的血液、血清。

6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。

病理性废物诊疗过程中产

生的人体废弃

物或医学实验

动物尸体等废

物。

1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

2.医学实验动物的组织、尸体。

3.病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。

损伤性废物能够刺伤或者

割伤人体的废

弃的医用锐

器。

1.医用针头、缝合针。

2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

药物性废物过期、淘汰、

变质或者被污

染的废弃的药

品。

1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

(1)致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰

胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等;

(2)可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑

制剂。

3.废弃的疫苗、血液制品等。

化学性废物具有毒性、腐

蚀性、易燃易

爆性的废弃的

化学物品。

1.医学影像科、病理科、实验室废弃的化学试剂。

2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3.废弃的含重金属物质的医疗器具如汞血压计、汞温度计等。

6培训

签??名签??名签??名签??名

院感培训效果追踪与成效评价

培训主题：

主讲人：???????????????????培训人数：人

时?间：???????????????????地???点：

培训效果评价方法：???

□??抽问?????□??操作考核???□??闭卷考试

培训效果追踪与成效评价：

以上就是根据护理人员实际情况设计的院感管理手册，感控人员只需要定期检查手册即可，院科两级质控无缝连接，每月检查内容较全面，也相对固定，并且能保留管理痕迹，指控人员有变动也可快速上手，笔者认为这种手册还是很有实际意义，值得推广，一本手册完全解决科级质控也不现实，但相对科学的管理方法对院感工作也是极大的促进，越是便于执行的规定，依从性越高，当制度从执行者的角度制定，执行也就变成常态了。

手术室院感检查标准

1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。

1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。 10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。

2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表

存在问题：骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。妇科：病房紫外线消毒未登记一次。检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。外科院感管理员请假后工作无人落实。改进措施：中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。负责人：李芹 2015年6月1日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹 2015年6月4日存在问题：

肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。负责人：李芹 2015年4月29日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹 2015年5月4日

存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价：一周后再次进行检查，上述问题解决。质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：

2021年5月院感质量检查通报及持续改进

2016年5月份院感质量检查通报欧阳光明（2021.03.07）各科室：根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下：主要存在问题及得分:

附表：各科室院感质量检查成绩汇总图院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不

到位的科室是骨-神经外科护理。三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查：本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要

手术室院感质控标准

手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评分扣分要求一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗一灭菌。 2 一四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6

病区院感质控自查表

病区院感质控自查表 ***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日一、科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N 1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3、落实科内院感培训、培训资料齐全。4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、医用垃圾桶、防护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手术当天备皮，术前预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷料放置正确）。6、导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换、集尿袋同时更换。）7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；怀疑感染、无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。）8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大于60%。9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。10、无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开启在有效期内使用。11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放入指定位置。12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普通病房每年一次医院环境监测。环境卫生学监测资料齐全，包括物表、手、空气、消毒液。13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、

院感质控考核标准

医院检验院感质控考核表考核项目考核内容分值得分扣分原因感染管理（8分）1.环境整洁、布局合理，流程符合要求 4 2.有检验科的院感管理制度 4 感染监测（12分）1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2.及时、正确上报感染报告暴发、流行事件 4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分布及细菌药谱的统计 4 感染控制（48分)1.无菌物品专柜放置，无灰尘 4 2.无菌物品按顺序放置 4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期 4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带 4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换2次 4 6.持物钳＞4小时后应不再使用 5 7.采血应做到一人一针一管一带 5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录 5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做 5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法 4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。 4

医疗废物的处理（16分）1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干 3 2.医疗垃圾分类放置。 3 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置 3 4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换 4 5.医疗垃圾登记本登记齐全 3 手卫生（12分）1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分 3 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3 3.洗手池是否干净、无污渍 3 4.备有洗手用品，肥皂保持干燥 3 业务学习（2分）积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录 2 对多重耐药菌的检测（2分）做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA等耐药菌时及时上报院感科2 合计100检查日期：检查者：

《病区院感质控自查表》

《病区院感质控自查表》 ***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日一.科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N 1.科内成立院感管理小组.有院感制度.院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2.及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3.落实科内院感培训.培训资料齐全。 4.多重耐药菌防控措施落实（开医嘱.隔离标识.床旁手消.医用垃圾桶.防护用品.诊疗用品专用.环境清洁消毒.医用织物处理.辅助检查通知.个案管理登记等）。 5.手术切口感染防控措施落实（术前住院时间.控制血糖.手术当天备皮，术前预防用药.换药无菌操作.手卫生.血污敷料放置正确）。 6.导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换.集尿袋同时更换。） 7.导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；

怀疑感染.无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。） 8.手卫生： 1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。 2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手） 3.）每月手卫生依从性调查，包括医生.护士.规培生.实习生.护工。依从性大于60%。 9.个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。包括口罩.手套.职业暴露防护.咳嗽礼仪等。 10.无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂.消毒液.无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液.消毒液开启在有效期内使用。 11.诊疗用品的清洁与消毒： 1.）治疗车物品摆放有序，上层放清洁.无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。 2.）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放入指定位置。 12.消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普

手术室医院感染控制要求规范

手术部(室)医院感染控制规范 1、范围本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。 2.规范性引用文件下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB／T l4295空气过滤器 GB／Tl 3554高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS／T 313医务人员手卫生规范 YY／0469医用外科口罩技术要求 YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平 GB l9083医用防护口罩技术要求 DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范 GBl9193—2003疫源地消毒总则医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3.术语和定义下列术语和定义适用于本规范 3.1手术部(室) 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2手术间

院感质控检查表复习过程

院感质控检查表

四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施分值考评要点扣分原因扣分手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。2白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。2未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。2不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。2不合格扣1分无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。2未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 4不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。3发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。3发现一次扣3分消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。 4未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。2未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。3未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。2不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。 3未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。2未做到扣2分

院感质控检查表

四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施分值考评要点扣分原因扣分手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。

院感质控检查表.doc

医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施分值考评要点扣分原因扣分手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分

《病区院感质控自查表》

***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日一、科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N 1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3、落实科内院感培训、培训资料齐全。 4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、医用垃圾桶、防护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。 5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手术当天备皮，术前预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷料放置正确）。 6、导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换、集尿袋同时更换。） 7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；怀疑感染、无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。） 8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大于60%。 9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。 10、无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开启在有效期内使用。 11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放入指定位置。 12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普通病房每年一次医院环境监测。环境卫生学监测资料齐全，包括物表、手、空气、消毒液。 13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、干燥保存；终末消毒规范；病房床帘定期清洗；血液体液污染的环境时处

基层医院院感质控标准

基层医院医院消毒隔离要求一、全院感染管理要求： 1、有感染管理专（兼）职人员； 2、制定医院感染管理各项制度； 3、开展医院感染管理知识宣传，至少半年一次； 4、开展医院感染病例监测。二、消毒灭菌效果检测 1、使用中的消毒剂、灭菌剂检测，消毒剂---每季一次，灭菌剂---每月一次； 2、紫外线灯管检测---按规定进行； 3、器械灭菌合格率100%。三、病房院感质控标准 1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌物品严禁复用； 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2h后不得使用； 3、碘伏、酒精等容器每周灭菌2次； 4、无菌辅料缸应每天更换并灭菌； 5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天消毒、更换，湿化液应用灭菌水。 6、治疗车：物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配备手消夜； 7、有紫外线消毒的日常监测登记；

8、治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置专用的拖布、标记明确、分开悬挂； 9、医疗垃圾与生活垃圾分开，防渗防漏设置。四、口腔科质控标准： 1、有器械清洗、消毒室； 2、器械消毒灭菌应该按“去污染—清洗—消毒—灭菌的程序”进行，尽量采用物理灭菌方法灭菌； 3、凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌； 4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记； 5、常用的口腔科的检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）； 6、为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时袋防护镜。五、内窥镜室质控标准 1、科室独立实施、布局合理、设诊查区、清洗消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理。 2、各种内镜应分槽清洗。 3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜，活检钳及物品等必须做到一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次。 4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行一次监测。

院感质控检查表(干货)

院感质控检查表四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施分值考评要点扣分原因扣分手卫生1０分１、水龙头功能良好,能正常使用.2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。２白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液.2未按规范洗手或手消毒扣2分４、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2不熟悉手卫生知识,一名医务人员扣1分５、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。２不合格扣1分 1 / 5... 精选文档供参考...

无菌原则2 5分1、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置,无过期. 4存放不分区，表识不清楚,有过期包，发现一次扣3 分. 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用,注明开启时间。２未做到扣2分. 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时; 无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3未做到扣3分。４、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽,在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。 4不符合要求扣３分. 6、进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩，连续操作时严格执行手卫生. 3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。３发现一次扣3分.８、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损. ３发现一次扣3分 2 / 5... 精选文档供参考...

2021推荐文档1手术室医院感染预防与控制标准的实施

1手术室医院感染预防与控制标准的实施 JCI标准是评价医疗机构的质量与管理的国际化标准，它针对医疗机构的服务范围与特点，有明确而详细的要求。其中的PCI标准共分4部分21条[1]。在执行该标准时，将其分成2个层面来实施:一是围绕手术病人的医疗护理，二是医院参与手术员工的健康。邵逸夫医院将PCI标准中手术室医院感染预防与控制标准的条款进行了分解实施。 1.1 确定院感预防和控制计划 1.1.1 院感预防和控制计划的重点针对院感科制定的手术部位感染预防对策，由手术室护士和院感科共同监控手术病人伤口感染指标及追踪调查，并每月统计资料，反馈相关科室。手术室感染监控由院感监控护士负责，统一对手术室的空气、物体表面、手术人员的手、无菌物品、使用中的消毒液等每月采样细菌培养一次，使手术物品表面的菌落数控制在 ≤5CFU/cm2，做好季度、年度统计分析，为手术室的感染监控提供可靠依据。定期收集血源性病原体职业暴露资料，统计分析汇总，提出整改意见（如提供耐刺鞋、护目镜；改进易针伤操作规程；增加大容量利器盒、医用垃圾转运箱）。 1.1.2 手术室与供应室一体化管理手术室和供应室的污染区和无菌区各设置一条通道（直通电梯），将手术室与供应室联系在一起。在手术室与供应室一体化运行后，手术用的敷料直接送至中心供应室打包间包装，手术器械由污染通道送往供应室清洗、包装。采用这种方法手术室仅留存部分备用无菌包，既达到资源共享，又避免无菌包在运输过程中被污染。 1.1.3 制定各项制度手术室内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，避免不必要移动，尽量减少人员流动，严禁在手术室内制作敷料或整理包布。工人把手术室内装满的红色/黄色污物袋及锐器盒放在黄色并有警示标志的医用专用转运箱中，由专人专车按固定路线运送到指定地点，统一处理。运送过程需封闭，袋用绳扎口、桶上盖并扣紧环扣，不要让污染物处于无人照看的情况，在电梯内不要与食品、药品或人员同行。所有医务人员应采取防护措施，防止针头、刀片及其它锐利器械的损伤。 1.1.4 对参加特殊手术的医务人员的保护工作对具有传染性的,免疫抑制或因其他原因而处于较长感染风险中的病人,参加其手术的医务人员应做好隔离工作,由院感科提供个人保护用具的类型、正确使用的方法、去除、处理、消毒和丢弃等方面的信息。 1.1.5 制定新风机房管理制度每两年外聘专业清洗公司对手术室新风管道彻底清洗；规范层流净化管理，使用手术间每月进行空气监测，每年外聘专业安装公司进行层流净化设备监测和更新后，由专业人员进行系统全面质检。 1.1.6 确保手套、口罩、洗手液和消毒剂的供应和正确使用严格执行洗手制度、液体化学药液和消毒剂使用规范、隔离预防分类、适用疾病及措施；手术室放置一次性抗菌液皂、一次性擦手纸、快速手消毒剂、手术刷手液，由院感科提供职业安全和个人防护的培训课程。实施严格的“体内物质隔离法”，减少外源性感染的危险：当接触有被血液或其它体液污染的物品时，均需戴手套，脱手套后立即洗手；当头面部有可能接触血液、其它体液和骨碎片时，则带上口罩、眼防护镜或面罩；手术时穿塑料围裙或防水手术衣，防止内衣被污染；接触耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病人时，巡回护士、麻醉师均穿隔离衣，加强自身防护。 1.2 计划的管理为了落实手术室的感染控制制度，以便能有效地确定和应对影响感染控制和危害健康的因素，针对手术室的特点，制定了专项的指导准则，同时向手术人员提供感染控制的相关信息，进行有关感染控制的沟通交流。 1.2.1 手术室配备院感监控护士1名（护师职称），并保证完成其每年的院感继续教育学时。通过学习,认识加强资格与教育对手术室医院感染管理的重要性[1]。其负责向手术室人员宣传院内感染的概念及实际操作中如何切断传播途径、加强自我防护措施。 1.2.2 医院设立院感三级网络，手术室院感监控护士定期参加院感监控委员会会议，确定预防和控制手术室院内感染的重点项目。每季学习医院感染预防和控制季刊；与细菌室合作，以书面或电话等形式将所有监测结果及时报告给院感科；发生特殊感染病例或重大暴发流行向院感科报告。 1.2.3 当怀疑任何病人、手术人员、临时工作人员、实习生或参观者可能感染某一传染性疾病时，经医务部批准，配合院感科可采取相应的措施，做好部门间的协调，努力发现与改正任何潜在的安全方面存在的问题。 1.3 员工教育做好新员工岗前培训（每年一次）、在职培训（每年二次）与院感监控员（每年二次）的培训工作。培训知识每年更新，在手术室一些醒目的地方都贴有相应的宣传

院感质控检查表6

院感质控检查表6 院感质控检查表6 201*年6月院感质量控制（一）院感质控检查要求存在的问题及整改措施存在的问题整改措施中所各科室根据以上检查安全检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问题立即迅即予以整改。1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。2、科室工作人员卫生科室手洗手方法上均未熟练掌握。3、个别科室对冷冻容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求或进行消毒。5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。无菌物品随意储存。6顶楼洗衣房没法浸泡消毒的设施，衣物进行分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。扩展阅读：感染质控检查表管城中医院（病区）感染质控自查表 12345678910标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯消毒剂浸泡分钟，干燥备用。备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触患者物品及脱手套后执行手卫生。每天湿式清洁治疗室桌面、地面和仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒剂擦拭。治疗室有空气杀菌设施，热气每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不得超过24h。无菌物品与有菌物品分开无尘放置，密封物品保温按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包

手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方

手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方考核科室考核内容分值扣分标准手术室1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。 2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。 3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。 4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。 5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格。 6、严格区分生活垃圾与医疗废物，医疗废物按要求分类，严格交接，记录保存三年。 7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。 8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时。 9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004《内镜清洗消毒规范》执行。 10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。共10分，每一大项 1分，大项中的每小 0.1-0.2 分检查不合格项目按分值扣除供应室1、室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区标志明显。三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置。 2、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。 3、无菌间每日紫外线消毒2次，定时擦拭，照射强度≥70uw/cm2，无尘、无潮，各项记录齐全。 4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。各种院感台帐及相关登记记录全面。共10分，每一大项 1分，大项中的每小 0.1-0.2 分检查不合格项目按分值扣除

院感自查报告

河北省内丘县人民医院内二科医院感染管理自查报告为全面加强内二科医院感染管理工作,规范医疗护理行为,排查医院感染隐患,保障医疗质量与安全。按照医院《医院感染管理整顿月活动实施方案》要求,我科张世贵主任亲自组织,对科室医院感染管理进行了全面的自查。通过自查,发现我科存在的问题主要有以下几点: 1、科室人员对院感防控重视不够,科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实。 2、医护人员执行手卫生依从性差,诊疗不同病人前后不能严格按规定洗手或手消毒。 3、医疗废物处理不规范,药品玻璃安剖未按要求放入利器盒。 4、职业卫生安全防护措施落实不到位。 5、个别医院感染病例与传染病上报不及时。针对以上问题,我科组织全科人员认真讨论,提出了以下整改措施: 1、加强科室院感质控小组活动张世贵主任任科室院感管理小组组长,护士长王振刚任副组长,质控医师高军芳副主任医师,质控护士石晔然护师,明确职责。按医院要求开展医院感染知识培训和科室院感质控活动,指导和监督本科室人员贯彻和落实医院感染管理的各项规章制度,严格执行有关技术操作规范和行业标准,有效预防和控制医院感染。培训内容主要有:手卫生规范、消毒技术规范、合理应用抗生素、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染预防与控制等。

2、完善医院感染管理规章制度制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程,做到切实可行。内容包括:清洁消毒与灭菌、手卫生、医院感染预防与控制措施、医院感染报告、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。 3、强化医院感染预防与控制基础管理 (1)培训医务人员手卫生规范,提高医务人员手卫生依从性和正确率,掌握手卫生的指证,特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。 (2)使用后的锐器(针头、刀片、药品玻璃安剖)应当立即弃于利器盒内。严禁用手接触使用后的针头、刀片等锐器,落实防止锐器伤的各项措施。发生锐器伤职业暴露后应按规范立即处理。 (3)医务人员应当按照《医院感染诊断标准(试行)》掌握医院感染诊断标准。对于诊断明确的医院感染病例应于24小时内通过内网院感报告系统上报;如发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时,立即向院感科报告。 (4)严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则,合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径。 (5)医护人员诊疗操作时应严格遵守无菌操作原则。 4、加强重点环节的管理对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染制定具体预防控制措施并实施。 5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制加强科室微生物标本的正确采集及提高无菌标本的送检率,认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作。

医院手术室医院感染控制规范

洁净手术室医院感染控制规范 1范围本规范规定了医院手术室医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。 2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333 医院洁净手术部建筑技术规范 GB159122 医院消毒卫生标准 GB/T 14295 空气过滤器 GB/T13554 高效空气过滤器 GB 50591 洁净室施工及验收规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 313 医务人员手卫生规范 YY/0469 医用外科口罩技术要求 YY/T0506.2 病人医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服性能要求和水平 GB 19083 医用防护口罩技术要求 DB11/408-2007 医院洁净手术部污染控制规范 GB19193-2003 疫源地消毒总则医院手术部（室）管理规范(试行）中华人民共和国卫生部消毒技术规范中华人民共和国卫生部抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3术语和定义下列术语和定义适用于本规范 3.1 手术（室）Operating Suite 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2 手术间operating room 进行各类手术操作的场所。 3.3 洁净手术间clean operating room 设置空气净化系统，达到GB50333标准的区域。 3.4 负压手术间negative-pressure operating room

院感质控考核标准(20200717011641)

考核项目感染管理（8 分）感染监测（12 分）感染控制（48 分) 医院检验院感质控考核表考核内容分值得分扣分原因 1.环境整洁、布局合理，流程符合要求4 2.有检验科的院感管理制度4 1.配合各科室做好空气培养和物表的监测工作。及时把检测结果上报院感科 4 2. 及时、正确上报感染报告暴发、流行事件4 3.做好微生物监测，给临床抗生素的合理应用提供依据。每半年公布全院感染菌株分布及细菌药谱的统计4 1.无菌物品专柜放置，无灰尘4 2.无菌物品按顺序放置4 3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期4 4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带4 5.无菌储槽、棉球缸使用时注明开始使用的时间、日期、签名；无菌储槽开启后24 小时需重新灭菌，棉球缸每周更换 2 次4 6.持物钳＞ 4 小时后应不再使用5 7.采血应做到一人一针一管一带5 8.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录5 9.每月的空气培养和物体表面培养合格，不漏做5 10.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法4 11.废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地灭菌；菌种、毒种按《病原4 微生物实验室生物安全管理条例》管理；其余医疗废物处理符合要求。

1.室内采取湿式清扫。拖把有标识、悬挂晾干医疗废物 2.医疗垃圾分类放置。的处理 3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置（16 分） 4.利器入利器盒，装 2/3 满后及时更换 5.医疗垃圾登记本登记齐全 1.掌握六步洗手法，洗手方法正确。方法不正确或不配合者均扣分手卫生（12 分） 2.掌握洗手指征和手消毒指征 3.洗手池是否干净、无污渍 4. 备有洗手用品，肥皂保持干燥业务学习积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录（ 2分）对多重耐药菌的检做好多重耐药菌的检测工作，发现MRSA 等耐药菌时及时上报院感科测（ 2分）合计检查日期：检查者：3 3 3 4 3 3 3 3 3 2 2 100