脊髓灰质炎疫苗(ipv、bopv)接种知情同意书

脊髓灰质炎减毒活疫苗BOPV（第2-4剂）接种告知书

脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【接种对象】》3月龄儿童。

【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第 1 剂次（IPV）,满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV 各1剂次。【常见不良反应】个别人接种后会出现一过性发热，烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。

【禁忌】已知对疫苗中的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者禁用；发热或急性疾病期患者应推迟接种；严重慢性疾病、过敏体质者禁用；患任何神经系统性疾病者禁用。

【注意事项】患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱，接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者慎用。

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：性别：出生日期：年月日

联系电话：

详细住址：___________________________________________________ .

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。

以下内容由预防接种工作人员填写：

接种日期：年月日

接种单位：告知人员签名：

脊髓灰质炎灭活疫苗IPV （第1剂）接种告知书脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病。临床表现为发热、咽痛和肢体疼痛等，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪甚至死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【接种对象】＞2月龄儿童。

【接种程序】当前我省实行脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和脊髓灰质炎减毒活疫苗

（bOPV序贯接种程序：满2月龄时免费接种脊髓灰质炎灭活疫苗第1剂次

（IPV,满3、4月龄和4周岁时免费口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV各1 剂次。

【常见不良反应】个别人有轻度发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处

理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系，并到医院进行对症治疗。

【禁忌】（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及抗生素过敏者；（2）患急

性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、

免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）患未控制的癫痫和其他进行性神经

系统疾病者。

【注意事项】本疫苗严禁血管内注射：应确保针头没有进入血管。下列情况应

慎重使用本疫苗：患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引

起出血；正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免

疫反应可能减弱。接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护。对慢性免

疫功能缺陷的患者，例如HIV感染者，即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应，

也推荐接种本品。同任何疫苗一样，预防接种本品有可能不能保护100%的个体。一

旦本疫苗出现浑浊、变色（紫色）、疫苗瓶有裂纹，请不要使用。

以下内容由儿童家长或监护人填写：

儿童姓名：性别：出生日期：年月日

联系电话：

详细住址：____________________________________________________ .

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌，并了解了该疫苗接种相关注意事项，同意接种（签名：），或不同意接种该疫苗（签名：）。以下内容由预防接种工作人员填写：接种日期：年月日接种单位：告知人员签名：