乙肝接种知情同意书
乙肝疫苗
预防接种知情同意书
乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官
损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。
一、接种禁忌症
1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。
2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。
4．对未控制的痫和其他进行性神经系统疾病者。
二、接种注意事项
1接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。
2接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。
三、接种程序
免疫程序为3针，分别在0、1、6月的接种。
四、接种后可能出现的反应
接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻
微反应一般在1－2天内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。
必要时应及时与接种单位联系。
五、接种效果
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到10090。少数人接种后未产生保护力，或者仍
然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关
预防接种门诊提供的乙肝疫苗有两种
种是国产的乙肝疫苗，是国家免疫规划疫苗，可免费接种。
一种是进口的乙肝疫苗，是二类疫苗，需要自费接种。
家长可自恳选择接种。
请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字
疫苗生产企业名称疫苗批号
儿童姓名所在村街
家长签名日期
接种单位：霸州市煎茶铺中心卫生院自费（）免费（）
（注：本知情同意书需经家长签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。)
乙肝疫苗知情同意书
乙肝疫苗预防接种知情同意书 【疾病简介】 乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。 一、接种禁忌症 1.发热者暂缓注射。 2.患有急性或慢性严重疾病者。 3.严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。 二、【接种原则】 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属 于第二类疫苗，自愿自费接种。 三、接种注意事项 1.接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。 2.接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。 四、接种后可能出现的反应 接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。 五、接种效果 凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答获低应答状态。 ***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况*** ①是否发热？ ②是否有发热以外的其他不适症状？ ③是否以往接种本疫苗后有不适？ ④是否处于疾病的急性发作期？ ⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？ 请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字： 受种者签名日期 接种医生签字日期疫苗生产企业名称 （注：本知情同意书需经受种者、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。）
疫苗接种知情同意书类
卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日
科研项目知情同意书模版
某某研究知情同意书模板 知情同意书模板（注：要需通俗易懂） 说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写鼓励用自己的方式表达。 研究背景介绍（简写）： 您将被邀请参加一项由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。是证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 研究目的：（背景意义—简写） （包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人、过程与期限、随访的次数、需何检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。
研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 其他治疗干预方式： 告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。 隐私问题：（过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护） 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。 这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。 费用和补偿： 如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。 自由退出：
诊疗知情同意书1解析汇总
胸腔积液诊疗知情同意书 姓名：性别：年龄：病历号： 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告诉我患有胸腔积液，需要在内科病房进行化验检查及治疗。 拟实施的医疗方案名称： 1、拟实施的检查方案： （1）一般常规化验检查： 血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹 部B超；乙肝三系； （2）胸腔积液相关检查： 胸腔积液B超定位；结核菌素试验；肿瘤标志物测定；胸水常规；胸水生化； 拟实施的胸腔积液治疗措施： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 （1）胸腔穿刺：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。 （2）根据胸液化验结果，采取不同的病因治疗，包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。 （3）防治并发症的发生：要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能不受影响。 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。根据病因不同，胸腔积 液可分为漏出性和渗出性。 （1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。 （2）胸腔积液相关检查：主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。为确定进一步的治疗方案。 二、诊疗潜在的风险和对策 医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。 我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出胸腔积液的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。
新生儿乙肝疫苗接种知情同意书
乙肝疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人旧转化为慢羞埔肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌..接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。 【可选产品】由生产的重组汉逊酵母乙型病毒性肝炎疫苗。产品剂量包装为10ug/0.5ml/支。 【推荐受种者】未感染过乙肝的人群，特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA阳性的新生儿、医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群。 【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。但对于2007年2月1日及以后产科机构出生的母亲乙肝抗原阳性的新生儿免费接种。 【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。 【接种剂量】每剂接种10ug。 【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。 【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。 【其他注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。 受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________ 受种者/监护人签名：_____________；签名日期：_____年___月___日
医疗科研基金项目课题知情同意书
知情同意书 尊敬的患者： 我们邀请您参加中华人民共和国国家自然科学基金委员会批准开展“###”课题研究。本研究将在####医院开展，估计将有70名受试者自愿参加。本研究已经得到自然科学基金项目伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景：##### 研究的目的：#### 试验范围：所有参与本研究患者均来自我院消化科、肿瘤科病人。 该研究是怎样进行的？ 通过内镜检查，病理组织检查及血液检查获得您的健康情况或疾病情况，在整个研究过程中，我们将通过一系列检查和步骤来收集并告知您的健康状况。 研究中我该做什么？ 本研究内容中华人民共和国国家自然科学基金项目伦理委员会的审查和批准，您需要在我院做一些项目相关检查，在检查中随时告诉我们您的任何变化。 参加该研究将如何影响我的生活？ 您可能会觉得这些检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用抗凝、溶栓及抗纤溶药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物一周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。 我参加此研究会有什么风险和不良反应？ 研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您出现任何不良反应，请及时向您的研究医生咨询。 目前，项目可能引起的不适：无痛胃镜检查后可能存在的不适感。 您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项胃病基础研究，他们可以注意上面描述的事件。如果他们对您参加研究有疑问，您可以告诉他们怎样联系您的研究医生。 消化内镜、影像学、血液及粘膜病理研究风险：临床应用很少出现不良反应，但也有报道引起不适。 从此研究中我能得到什么利益？ 参加本研究会使您了解自身的健康状况。 从本研究中得到的信息将有助于针对性地筛查高危人群中的胃癌患者并及早干预和治疗，防控胃癌的发生。 参加本研究会给予我什么报酬？ 您不会因参加本研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。 如果我在参加研究期间受到损害会怎样？ 消化内镜、计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、血液及粘膜的病理研 究长期运用于临床，尚未有严重不良反应相关报道。如果您的健康确因参加这项研究 而发生与研究相关的损害，请立即通知研究医生，他们将负责对您采取适当的治疗措 施。####医院将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。对因医 疗事故或因未遵循研究方案程序，或您自身的不良饮食、生活而导致的损伤，申办者
乙肝接种知情同意书
乙肝疫苗 预防接种知情同意书 乙型肝炎简称乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可弓引起多种器官 损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。 一、接种禁忌症 1．已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。 2．患有急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3．严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人、妊娠期妇女。 4．对未控制的痫和其他进行性神经系统疾病者。 二、接种注意事项 1接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。 2接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的运动。 三、接种程序 免疫程序为3针，分别在0、1、6月的接种。 四、接种后可能出现的反应 接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻 微反应一般在1－2天内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。 必要时应及时与接种单位联系。 五、接种效果 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到10090。少数人接种后未产生保护力，或者仍 然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关 预防接种门诊提供的乙肝疫苗有两种 种是国产的乙肝疫苗，是国家免疫规划疫苗，可免费接种。 一种是进口的乙肝疫苗，是二类疫苗，需要自费接种。 家长可自恳选择接种。 请您认真仔细阅读知情同意书，如同意接种，请在下面签字 疫苗生产企业名称疫苗批号 儿童姓名所在村街 家长签名日期 接种单位：霸州市煎茶铺中心卫生院自费（）免费（） （注：本知情同意书需经家长签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过有效期2年备查。)
疫苗接种知情同意书一类
实用标准文案 卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）: 日期：年月日 文档大全． 实用标准文案 预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,
知情同意书模板
受试者编号：________ 版本号： 版本日期：________ 知情同意书 研究名称： 项目负责人：电话： 申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一 医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。 在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。 1.研究背景 2.研究目的 3.研究过程 （在此项中详细说明多少人将参与这项研究、研究会持续多久、试验的步骤、所需的时限、检查项目和频度、留取血标本的总量等；使受试者知晓本次试验本人需付出什么、做什么饮食配合、有什么合并用药的限制、有何禁忌（抽烟、节育、高空作业、开车等）等试者有充分的心理准备并给予配合。请具体描述出分组情况，随访次数，需进行何种检查，是否会采集生物样本。在描述本项研究内容时，请列出具体时间表。特别注意说明在实验过程中的费用承担问题） 4.可能的风险 （风险部分应该只包括同研究步骤相关的风险。该知情同意书不应包括常规治疗过程的风险。对于那些风险只存在于信息保密性和增加心理压力方面的“最小风险研究”（例如调查问卷/民意调查），相关风险也需要列出。预测参加试验可能出现的不良反应及其程度，使受试者事先可以权衡参加试验的利弊，做好充分的思想准备） 哪些人不宜参加研究 根据不同研究目的和研究药物规定的人群， 另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。 告知参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便，并明确表明对其的处 理方案和可能的补偿方案。 如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适
乙肝疫苗知情同意书
- 6 - 附件 2 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。 疫苗名称 乙肝疫苗 甲乙肝联合疫苗 接种费用 免疫规划疫苗印有“免费”字样。 其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费接种。 自愿自费 接种禁忌 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 4.妊娠期妇女。 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 4.妊娠期妇女。 不良反应 1.常见不良反应：疼痛、触痛。 2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。 3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。 1.常见不良反应：疼痛、触痛。 2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。 3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。 注意事项 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。 2.注射第一针后，出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第二针。 3.不推荐哺乳期妇女使用。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
知情同意书模板：
知情同意书模板： 1.“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 2.“科研项目中涉及病人组织标本采集”受试者须知模板 3.“新药临床试验”受试者须知模版 知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
科研项目知情同意书模版
临床研究知情同意书 研究背景介绍： 您将被邀请参加一项由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。是证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人、过程与期限、随访的次数、需何检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。 研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。其他治疗干预方式： 告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。 隐私问题： 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
乙肝妇女妊娠用药知情同意书[1]
乙肝妇女妊娠用药知情同意书 一．慢性乙型肝炎抗病毒治疗的必要性 我国的《慢性乙型肝炎防治指南》指出：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。”“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和降酶、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。”因此，慢性乙型肝炎抗病毒治疗是非常重要的。只要ALT大于正常值上限2倍以上且HBV DNA 大于HBV DNA≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)的患者都应该在医生的指导下进行规范的抗病毒治疗，以防肝病进展。 二．肝功能异常的慢性乙型肝炎妇女生育的风险 HBV感染的女性(尤其是发展到慢性肝炎、肝功能异常的慢性肝炎女性患者)，妊娠后比正常妇女患的妊高征、产后出血、切口感染、围产儿死亡率明显升高。这可能与妊娠后肝脏负担加重、内分泌的改变促使乙肝活动有关。还有部分乙肝女性因妊娠后肝脏负担加重出现明显的肝损害，甚至发展成慢性重症肝炎，危及母亲和胎儿的生命。 尽管有了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的预防，但HBV感染的女性(尤其是HBV DNA 阳性的女性)仍存在一定的宫内感染和HBV垂直感染的风险。HBV的母婴传播风险于母亲体内HBV复制状况有密切关系，HBV DNA越高，乙肝母婴传播的风险也越大。因此，如果能够有效地抑制HBV复制，母婴传播阻断的成功率将会大大提高。 三．妊娠期间药物安全程度的分级 美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类。A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害。B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实。D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。 拉米夫定、替比夫定、恩曲他平西和替诺夫韦被归入B类，提示在动物实验中未证实致畸作用，但在人类还缺乏足够的评估或正在进行的一些研究包含的妊娠病例太少不能提供可靠的临床证据。如果考虑到这些药物的应用对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，可以
科研课题知情同意书
知情同意书 尊敬的患者 我们邀请您参加广州市中医药科技项目批准开展的加味金黄膏子午流注穴位贴敷治疗肿瘤相关性静脉血栓课题研究。本研究将在广州市中医医院开展，估计将有180名受试者自愿参加。本研究已经得到广州市中医医院伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景：促进肿瘤细胞浸润转移及出血风险的增加极大地限制了溶栓、抗凝在肿瘤相关性静脉血栓中的应用；而目前中医外治法中尚缺乏对凝血功能影响方面的相关性研究。而我科在临床治疗中，以加味金黄膏穴位贴敷治疗肿瘤相关性静脉血栓，取得了满意的疗效，且禁忌症少，未发现出血副作用。子午流注纳子法以“天人相应”观点为基础，结合人体经脉循行、气血流注原理，配以阴阳、五行、地支等学说，是以一天十二时辰（地支）配合相应经脉按时开穴的方法。研究表明，子午流注学说的机制与自然界、人体气血运行、疾病发生发展演变的时间性变化及人体内存在类似生物节律的变化四个方面密切相关。 研究的目的：通过严格的科研设计，系统评价加味金黄膏子午流注穴位贴敷对肿瘤相关性静脉血栓的疗效及对凝血功能的影响，为今后制定对凝血功能无影响、高效的肿瘤相关性静脉血栓治疗方案提供依据。 试验范围：所有参与本研究患者均来自我院肿瘤科住院病人。 该研究是怎样进行的？ 本研究将比较加味金黄膏和复方丹参注射液。第一组于每日巳时将加味金黄膏外敷于双下肢商丘穴，1次/天，共14天；第二组则于每日巳时以外时段将加味金黄膏外敷于双下肢商丘穴两小时，1次/天，共14天；第三组则随时静脉滴注复方丹参注射液，1次/天，共14天。然后比较三组的有效性和对凝血功能的影响。 本研究的研究医生和病人都不会知道哪组病人接受的是哪种治疗。这样是为了更客观的评价结果。 由计算机对所有病人随机分组，您将有均等的机会被分到每个组。您和您的研究医生都不能选择您的治疗组别。在研究期间，您和您的研究医生也不会被告知您接受哪种治疗。 在整个研究过程中，我们将通过一系列检查和步骤来收集您对研究药物的反应和您的健康状况。 研究中我该做什么？ 本研究将持续两周并进行，在此期间，您需要在我院做一些检查、按日程进行治疗，在治疗过程中随时告诉我们您的任何变化。 我是否有其他的治疗选择？ 参加本研究可能改善或不能改善您的健康状况，您可以选择： ?不参加本研究，继续您的常规治疗。 ?参加别的研究。 ?不接受任何治疗。 请与您的医生协商您的决定。 参加该研究将如何影响我的生活？ 您可能会觉得这些检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用抗凝、溶栓及抗纤溶药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物一周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。
二类疫苗接种知情同意书
腮腺炎疫苗接种知情同意书（受种者留存） 流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。 我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。 【接种对象】1岁~15周岁儿童。 【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4?7岁儿童：加强注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1?2天内可自行消失。 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。 【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。 腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：______ ; 性别：男 出生日期：—年月—日；联系电话：___________ 详细住址：__________________________________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无"□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：___________________________________ ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：_____________________ ; 疫苗批号：_____________________ 接种日期：______ 年月日；接种人员签名： ________________
慢性乙型肝炎(代偿期)抗病毒知情同意书
麻城市人民医院慢性乙型肝炎抗病毒知情同意书 目前诊断：□HBeAg(+)慢性乙型肝炎□HBeAg(-)慢性乙型肝炎□其它___________________病理诊断：慢性肝炎______度(轻中重) G___S___ HAI积分：___,___,___,___,共___分我科医生意见如下：该病必须考虑抗病毒治疗，国内外专家推荐的一线治疗方案如下，请慎重选择。 药物品种疗程耐药率费用（月）推荐级别√ 干扰素α1b（赛若金/__________）12-24月无1400元★★★★★□ 干扰素α2b（英特龙/__________）12-24月无600～900元★★★★□ 干扰素α2a（英特芬/__________）12-24月无720元★★★★□ 长效干扰素α2a(派罗欣/_______) 12-24月无5300元★★★★★□ 拉米夫定（贺普丁）长期5年76％450元★□ 阿德福韦（贺维力/名正/亿来芬）长期5年29％232-600元★★★★□ 恩替卡韦（润众）长期3年<1％900元★★★★★□ 替比夫定（素比伏）长期2年26％700元★★★□ 其它方案_____________________ 介绍抗病毒相关药物相关情况如下：①干扰素α1b 30～60μg、干扰素α2b 5～6MU、干扰素α2a5～6MU，皮下注射，3次/周。α干扰素有许多副作用和不良反应，其中干扰素α1b副作用相对较少。用药1周内大部分患者会出现流感样表现，如发热、畏寒、身痛、头痛、出汗、恶心、呕吐等。症状较轻时可不予治疗，只须适当多喝开水、卧床休息，一般10日左右症状便可消失；长效干扰素α2a，135～180μg，皮下注射，1次/周，疗效稍高于α干扰素，但复发率与α干扰素相当；副作用和不良反应种类与α干扰素一样。②拉米夫定100mg，口服，1次/天，拉米夫定疗法极其安全，罕见不良反应，但耐药率高。③阿德福韦10mg，口服，1次/天，阿德福韦极其安全，耐药率低，价格低，罕见不良反应，极少数患者可见肾毒性，主要发生于治疗开始时即已有肾功能损害者。④恩替卡韦0.5mg，口服，1次/天，不良反应少，与拉米夫定之间存在交叉耐药。⑤替比夫定成人和青少年（>=16岁）本品的推荐剂量为每日1次，每次600mg，饭前或饭后口服均可。治疗的最佳疗程尚未确定。不良反应在国外临床研究中常见不良反应为虚弱、头痛、腹痛、恶心、（胃肠）气胀、腹泻和消化不良。⑥中药治疗慢乙肝的说明：中药目前尚不能替代抗病毒治疗。若因经济困难等各方面原因不同意接受西药抗病毒治疗，须在我科专科医师的指导下开展。中药治疗慢乙肝的疗程亦不少于1年，要求定期（至少每月）来我科随访，以保证该疗法的疗效及安全性。⑦慢性乙型肝炎治疗的补充说明：抗病毒前需完善肝功能、乙肝两对半（定量）、DNA、乙肝病毒前C变异、B 超、肝组织学等相关检查，此后定期行相关检查评价疗效；使用口服抗病毒药物时尽量考虑选用耐药率低、疗效高、副作用少的药物；儿童、青少年尽量选用干扰素类药物，孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用抗病毒西药；不得擅自停用口服抗病毒药物，擅自停后果严重，绝大多数反弹，严重者导致肝衰竭而死亡，任何药物剂量调整及药物更换应在专科医生的指导下进行；不提倡先服用口服抗病毒药物再换干扰素或联用干扰素治疗，此类方案均可能会降低干扰素抗病毒疗效；提倡有条件者先选用干扰素治疗，优先选用干扰素α1b或长效干扰素α2a(应答率相对较高、反弹率相对较低)，但价格上相当较高。 患者（代理人）意见：我们了解相关抗病毒药物疗效、毒副作用、费用、疗程、疾病预后等相关情况，我们□接受□拒绝使用相关的抗病毒治疗方案，我们对我们的选择负责。 患者（代理人）签字：______________ 谈话医生签字：__________________ 20 年月日
乙肝疫苗接种告知书
乙肝疫苗接种告知书 乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。 【接种对象】未感染过乙肝的人群，特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA阳性的新生儿、医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群。 【接种剂量】每剂接种10微克(或20微克)。 【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。 【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。 【注意事项】 1、接种后偶见注射部位有短暂的红肿、疼痛或硬结，全身反应可有发热和头痛等，一般不需特殊处理，自行缓解。如超过24小时症状没有缓解，应及时与接种单位联系进行对症治疗。 2、对疫苗中任何一种成分过敏者可出现过敏反应，如皮肤瘙痒、皮疹、血管神经性水肿，甚至出现过敏性休克，应及时处理。 【禁忌】1、患有肝炎、急性感染、其他严重疾病或对疫苗中任何成分过敏者禁用； 2、新生儿窒息、严重畸形以及新生儿体重不足2.5公斤暂缓接种； 3、以往对乙肝疫苗有严重过敏史（如荨麻疹、呼吸困难、口和咽喉部水肿、休克等），不再接种。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如需保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。受种方充分理解上述内容后，是否自愿接种本产品。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。 ***请阅读以上内容并如实填写以下信息*** ①是否有过敏史？是□/ 否□ ②是否有发热等不适症状？是□/ 否□ ③以往接种疫苗后有不适？是□/ 否□ ④是否处于疾病的急性发作期？是□/ 否□ 受种者姓名：；性别：男/女出生日期：年月日； 联系电话：；受种者/监护人签名：；签名日期：年月日。 接种单位盖章：
科研课题知情同意书模版
科研项目知情同意书模板及使用须知 根据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（国家卫计委第11号令）及《药物临床试验伦理审查工作指导原则》（国食药监注[2010]436号）等伦理相关法规要求：研究者需保证受试者为自愿参与，并向受试者充分说明研究性质、研究目的、研究内容、研究方法、研究步骤、研究时限、预期的受益、可能的风险和不适、可供选用的其他治疗方法、对受试者的保护措施、损害补偿、有关费用、隐私保护、参与研究的注意事项、以及符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者的权利和义务等，使受试者充分了解后表达其同意。 伦理委员会对知情同意书的撰写要求: 1、此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考，不鼓励照搬此模版中的 原文，此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的研究。请根据自己研究的特点，以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写； 2、参加试验的志愿者称为“受试者”； 3、科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 4、语句短小精炼，避免长句； 5、段落短小，观点明确； 6、尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 7、使用清晰易读的字体打印，一般使用5号字体； 8、内容使用的语言应该简明、通俗易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读 能力； 9、避免使用简写字或首字母缩写的词汇（首次出现的英文缩写，必须加注中文）； 10、避免使用笔画多的字； 11、避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言； 12、在排版时请注意将受试者的“知情同意声明”和知情的主体内容安排在一页。 此模板包括： 1.“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”知情同意书模版 2.“科研项目中需涉及病人组织标本采集”知情同意书模版 3.“科研项目中需涉及收集病人或正常人病史、数据、流行病学调查等”知情同意书模板
国家自然科学基金项目知情同意书模板
国家自然科学基金项目知情同意书 尊敬的患者： 目前我们正在开展一项关于“******”的研究，该项目由国家自然科学基金资助，将历时*年时间完成。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究。如果您同意加入此项研究，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问请您向负责该项研究的研究者提出。 一、研究项目背景和目的：（说明本项目是一个科学研究项目并说明研究目的） 标书摘要部分作背景和目的即可***************************************** ***************************************** 本研究将在***医院进行，预计要收集*例正常粘膜组织、*例腺癌组织。 二、参与试验的内容和过程：（患者参与哪些试验项目、参与时间、操作步骤等） 如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的术后组织标本，将由专业人员为您取样，您的标本仅用于本项目的临床研究。 三、研究可能的收益 通过对您的标本进行检测将有助于对您所患疾病做出明确的诊断并能分析********的情况，为您目前的治疗提供必要的建议，或为您日后的治疗及随访提供有益的信息。 此项研究同时能为肿瘤的***治疗提供重要的理论依据的新的靶点。 四、参加本项目的风险及补偿措施： 本项研究不会对您的身体、心理及社会关系等造成伤害，更不会对您的疾病诊断和治疗产生负面影响。整个研究过程接受**医院伦理委员会的监督，研究过程中如遇到任何疑问可向研究医生咨询。 五、隐私问题: 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的医疗记录将保存在医院，为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以被允许在研究单位查阅您的个人资料。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息，如有需要可以修改这些信息。 当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合，您的档案将保存在浙江大学医学院附属邵逸夫医院档案柜中，仅供研究人员查阅。