实验诊断学 总结笔记

一、实验诊断学概论及质控

(一)检验全过程质量控制

1.分析前质量控制

分析前过程是指从医生开出检验医嘱开始，到实验室收到标本这一阶段，包括检验申请、患者准备及标本采集、运送到实验室。分析前过程大部分由医生、护士、护理人员在实验室以外完成。

(1)实验的准确性受下列因素干扰/影响：

①标本因素：全血、血浆、血清、体液等。

②生理因素：年龄、性别、饮食、运动、服用药物、应激状态等。

i.昼夜周期变化举例：

清晨：皮质醇↑、ACTH↑、血清铁↑、胆红素↑

入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低

午夜：蛋白质最低

垂体激素：多在入睡1～2小时开始升高，在睡眠的中段达高峰

ii.月周期变化

性激素：女性按月经周期而变化

胆固醇：月经前高，排卵时最低

纤维蛋白原：月经前增高

iii.长周期影响

维生素 D夏天高，冬天低

副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化

③运动因素

长期运动可导致: CK↑，AST↑，LDH ↑，尿酸↑（男性, 可能因排泄减少），内分泌素↓(卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素)

（停止运动后数日可恢复正常）

④饮食因素

⑤药物因素

药物对血、尿等成分及试验结果的影响是一个极其复杂的问题

2.分析中质量控制

3. 分析后质量控制

(二)检验结果的临床评价（流病学过）

1.确立金标准

2.诊断方法的对比

3.列出四格表

4.诊断性实验的评价

真实性、精确性、实用性（诊断效果、成本-效益）

(三)循证实验医学的概述

二、循证实验医学（evidence based laboratory medicine, EBLM）：是根据临床应用的经验和当今研究的最佳证据，结合每个病人的具体情况，

合理明确评估和应用实验室检验项目和检验结果，使病人获得最大的利益。

二、临床一般检验与疾病

(一)血液

1.血液常规检验

(1)红细胞参数

①红细胞计数和血红蛋白浓度

②红细胞比容的测定（Hematocrit，HCT）

男性：42~49%，女性：37~48%

③红细胞平均值参数MCV、MCH、MCHC——用于贫血的形态学诊断

平均红细胞容积（mean corpuscular volume，MCV）：80-100fl

平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）：27-34pg

，MCHC）：320-360g/L

④红细胞体积分布宽度( Red blood cell volume distribution width，RDW)

参考值: RDW-CV : <14.9%

Clinical significance: 缺铁性贫血与轻型?地贫的鉴别诊断；用于贫血的早期诊断；用于贫血的形态学分类

(2)白细胞参数

①白细胞计数(White blood cell count)

成人：（4.0 -10.0）×109/L

新生儿：（15.0-20.0）×109/L

6个月- 2岁 : （11.0-12.0）×109/L

②白细胞分类计数（Differential count）

中性粒细胞Neutrophil 淋巴细胞Lymphocyte

嗜酸性粒细胞Eosinophil 嗜碱性粒细胞Basophil

单核细胞Monocyte

(3)血小板参数

①血小板(platelet,PLT)计数：100-300×109/L

(4)血细胞形态

①红细胞形态

i.红细胞大小（cell size)异常

①小红细胞Microcyte

红细胞直径<6μm

见于低色素性贫血，主要为缺铁性贫血（小细胞低色素）、珠蛋白代谢异常、也见于小球形红细胞增多症

②大红细胞Macrocyte

红细胞直径>10μm

见于溶贫、急性失血性贫血及巨幼细胞性贫血

③巨红细胞Megalocyte

红细胞直径>15μm

见于巨幼细胞性贫血

④红细胞大小不均Anisocytosis

红细胞直径相差一倍以上

见于病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛，见于中度增生性贫血、低色素贫血、溶贫、MDS等ii.红细胞形态改变

iii.红细胞染色异常

iv.细胞中出现异常结构

②白细胞及其分类形态

i.中性粒细胞的中毒性改变：细胞大小不均、中毒颗粒、空泡形成、杜勒小体、核变性，见于严重感染性疾病，如猩

红热、化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等病理情况。

ii.中性粒细胞分叶过多

iii.与遗传有关的形态异常

iv.中性粒细胞的核象变化

中性粒细胞核左移

杆状核粒细胞增多，甚或出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞称为核左移。常见于急性感染、急性中毒、急性溶

血、急性失血。

中性粒细胞核右移

分叶核粒细胞分叶在5叶以上的细胞超过0.03时称为核右移。（由于DNA合成障碍或造血功能衰退所致）

见于巨幼细胞性贫血，抗代谢药物治疗后，感染恢复期，也可一过性中性粒细胞核右移，疾病进展期出现右移，提示预后不良。

v.异形淋巴细胞

(5)网织红细胞计数（reticulocyte）

2.血液常规检验与疾病

(二)尿液

1.尿液的形成(Urine formation)

2.尿液标本的收集与保存(Collection and preservation of urine)

3.尿液的一般检测(General examination of urine) (1)尿量（urine volume）

参考值：成人1000-2000ml/24小时

i.尿量增多>3000ml/24小时

暂时性多尿：水摄入过多、应用利尿剂和某些药物

内分泌疾病：如糖尿病（溶质性利尿）、尿崩症（抗利尿激素ADH不足或肾小管对ADH反应性降低） 肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、慢性肾衰早期、急性肾衰多尿期等

ii.尿量减少

少尿(oliguria)：成人尿量<400ml/24h或<17ml/h

无尿(anuria)：成人尿量<100ml/24h

病因分类：

肾前性：有效循环血量减少的病症，导致肾小球滤过减少如休克、心衰、失水等

肾性：各种肾实质疾病

肾后性：尿路结石、狭窄或受压所致梗阻、或排尿功能障碍所致（假性少尿）

(2)尿液外观（urine appearance）

正常：新鲜尿液清澈透明

(3)气味（urine odor）

氨臭味：尿久置

新鲜尿出现氨臭味多见于慢性膀胱炎或慢性尿潴留

烂苹果气味：糖尿病酮症酸中毒

蒜臭味尿：有机磷中毒时

鼠臭味：苯丙酮酸尿症

(4)尿酸碱度（pH）

(5)尿比密（SG）

又称尿比重或相对密度，指4℃下同体积尿与纯水的重量比。

参考值：成人在1.015-1.025间，晨尿最高（一般>1.020）

临床意义：

增高：血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征

降低：大量饮水、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病、尿崩症

4.尿液的其他检测( Other examination of urine)

(1)尿酸碱度urine acidity

参考范围：新鲜尿pH多在6.0-6.5间，有时呈中性或弱碱性

临床意义：

生理变化大，肉食者尿液偏酸，素食者尿液偏碱。

pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病；口服氯化铵、维生素C等酸性药物；低钾性代谢性碱中毒排酸性尿为其特征之一。

pH升高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、肾小管性酸中毒等。尿液收集后久置，尿变碱。(2)尿蛋白检查

定量参考值：0 ~ 80mg/24h尿；定性参考值：阴性

蛋白尿(proteinuria)：定量>120 mg/24h尿；定性：阳性

生理性蛋白尿：见于剧裂运动、发热、紧张等应激状态所致的一过性蛋白尿。其形成机制可能肾血管痉挛或充血而使肾小球毛细积压管壁的通透性增加所致。

体位性蛋白尿：出现于直立尤其脊柱前突体位，而卧位消失的轻、中度蛋白尿，又称直立性蛋白尿，见于瘦高体型轻少年。脊柱压迫肾静脉，或肾下移，使肾静脉扭曲而致肾脏处于瘀血状态，淋巴、血流受阻有关。

病理性蛋白尿：

肾小球性蛋白尿：量>2 g/24h尿，白蛋白为主

肾小管性蛋白尿：量<1 g/24h尿，小分子量为主

混合性蛋白尿：兼有上述两种蛋白尿的特点

溢出性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量蛋白质，超出肾小管的重吸收能力所致蛋白尿。如血红蛋白尿、肌红蛋白尿、多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病

假性蛋白尿：由于尿中混有大量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性。一般不伴有肾脏损害，经治疗很快恢复正常。肾以下泌尿道感染如：膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿内掺入阴道分泌

物时，尿蛋白定性试验可阳性。

(3)尿糖检查

原理：血糖浓度超过肾糖阈（8.88mmol/L ）；血糖虽未升高但肾糖阈降低

参考值：定性阴性

尿糖增高的临床意义：

血糖增高性糖尿：糖尿病；其它引起血糖增高的内分泌疾病（继发性），如Cushing综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症

血糖正常性糖尿：又称肾性糖尿，见于家族性糖尿、慢性肾炎、肾病综合征、妊娠等

暂时性糖尿：

生理性糖尿（大量进食碳水化合物等（一过性））

应激性糖尿：见于颅脑外伤、脑出血、急性心梗、肾上腺素或胰高血糖素分泌过多或延脑血糖中枢受到刺激，可出现暂时性高血糖

其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖等，进食过多或体内代谢失调使血中浓度升高时，可出现相应的糖尿。

(4)尿酮体检查ketone bodies

糖尿性酮尿：糖尿病酮症酸中毒；服用双胍类药物治疗者

非糖尿性酮尿：高热、严重呕吐、腹泻、长期饥饿、禁食、过分节食、妊娠剧吐、酒精性肝炎、肝硬化等，因糖代谢障碍而出现酮尿；

(5)尿胆红素与尿胆原

(6)亚硝酸盐

(7)尿液潜血

(8)尿白细胞

5.尿液显微镜检查

(1)细胞

①红细胞

参考值：玻片法：0-3个/HP；定量检查: 0-5个/μl

临床意义：镜下血尿（尿沉渣镜检红细胞>3个/HP）。分类：

肾小球源性血尿：急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、紫瘢性肾炎、狼疮性肾炎等

非肾小球性血尿：肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱炎、肾结核等

②白细胞

参考值：玻片法：0-5个/HP ；定量检查0-10个/μl

临床意义：多为泌尿系感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎

成年女性生殖系统有炎症时，常有阴道分泌物混入尿内，除有成团脓细胞外，并伴有多量扁平上皮细胞。

③上皮细胞

(2)管型Urine cast

(3)尿结晶体Urine crystal

①碱性尿中的结晶：磷酸钙、碳酸钙和尿酸盐晶体，一般性况下无特殊临床意义。

②酸性尿中的结晶：

尿酸结晶：痛风及食入富含嘌呤食物者；

草酸钙：尿路结石及常进食植物性食物者；

胆红素:胆汁淤积性和肝细胞性黄疸者；

酪氨酸、亮氨酸：见于急性磷中毒、急性肝坏死、白血病等。

胱氨酸：遗传性胱氨酸尿症患者；

胆固醇：见于肾淀粉样变，尿路感染或乳糜尿内；

磺胺结晶：服用磺胺类药物、解热镇痛药及使用造影剂

6.尿液自动化仪器检测

尿试纸条中每个项目的试验敏感性与特导性是很重要的，在应用过程中应注意以下特点：

蛋白质膜块只对白蛋白敏感，对球蛋白不敏感，对本周氏蛋白不反应。

葡萄糖膜块只对葡萄糖产生反应,对乳糖、半乳糖、果糖及蔗糖不反应。

酮体膜块对乙酰乙酸最敏感，丙酮次之，对β一羟丁酸不反应。

潜血膜块不仅对完整和破损RBC均有反应，而且对游离Hb也反应。

白细胞膜块仅对中性粒细胞有反应，而对淋巴细胞无反应。

胆红素及尿胆原膜块灵敏度比Harrison手工法低得多。

比重膜块只能反映尿中阳离子多少与比重计结果不一；对婴儿等低比重尿则不敏感。

7.尿液常规检验与疾病

(1)尿路感染UTI

尿外观浑浊、SG ↓、PRO —or±；WBC ↑、NIT+ ；白细胞管型、上皮细胞管型、颗粒管型；均一性血尿

(2)UTI诊断：新鲜中段非离心革兰染色后，油镜下可见＞1个菌/视野，或新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥105/ml,均为确诊依据。

(3)肾小球疾病

体征：血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征；

常见疾病：

急性肾小球肾炎：不均一型血尿、WBC↑、PRO+、上皮细胞、红细胞管型和颗粒管型。

急进性肾小球肾炎：PRO+、RBC↑、WBC↑、可见红细胞管型

慢性肾小球肾炎：PRO+、血尿、可见红细胞管型；

肾病综合征：大量蛋白尿

(三)胸腹腔积液和脑脊液

1.脑脊液检验（cerebrospinal fluid, CSF)

无色透明液体，在于脑室和蛛网膜下腔

(1)适应症和禁忌症

①indication

脑膜刺激症状：脑膜感染、脑膜白血病

颅内出血：脑出血、蛛网膜下腔出血

中枢神经系统恶性肿瘤

脱（神经）髓鞘疾病

有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪

椎管内给药治疗者

②contraindication

颅内压升高者

休克、衰竭或濒危状态

局部皮肤炎症

(2)脑脊液采集

(3)检验项目

①外观和理学参数（color/transparency/coagulum)

i.压力

正常为0.69-1.97KPa 儿童为0.69-1.96KPa 婴儿为0.29-0.78KPa

压力增高：颅内各种炎性病变、非炎性病变、高血压、动脉硬化、某些眼病、头局部淤血或全身淤血性疾病等。

压力降低：见于CSF循环受阻、CSF流失过多，CSF分泌减少、颅压降低、穿刺不当等ii.颜色

正常脑脊液呈无色透明，颜色正常不排除神经系统疾病；

乳白色：化脓性脑膜炎

黄色：陈旧性出血（如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑肿瘤等）重重症黄疸或某些药物等

淡绿色：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、甲链所致脑脊炎。

褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤等。

iii.透明度、薄膜及凝块

正常：清澈透明，无凝块，无沉淀

因细胞存在(>300*106/L)呈现不同程度的浑浊

脓样乳白浑浊：化脓性脑膜炎

毛玻璃样浑浊：结核性脑膜炎

穿刺时RBC进入CSF引起轻度浑浊

②化学检查(protein/glucose/chloride/enzymes)

i.蛋白质

正常：定性阴性，定量0.15-0.45g/L(腰穿）

蛋白含量增高：

神经系统感染性疾病

颅内占位性病变

颅内和蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔梗阻

ii.葡萄糖

正常 2.5-4.4mmol/L （现临床上注重脑脊液与血液的葡萄糖的比值，正常脑脊液葡萄糖为血糖的60%）

降低：神经系统感染性疾病、颅内肿瘤、低血糖

升高：病毒性神经系统感染、脑出血、下丘脑损害、糖尿病等

iii.氯化物

正常120-130mmol/L

降低：颅内细菌性和真菌性感染、大量呕吐、腹泻、脱水等。

增高：慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、浆液性脑膜炎、生理盐水静脉滴注、高氯血症、呼碱等。

iv.酶

LDH、CK、AST等

③显微镜检测(cell count and DC/cytology)

i.细胞计数

细胞计数WBC0-10*106/L，以单个核细胞为主，淋巴：单核3：1

中性粒细胞增多：

神经系统感染：化脓性脑膜炎，WBC1000-20000*106/L，以中粒为主

病毒性脑膜炎，WBC 不超过1000*106/L

非感染性疾病：中枢神经系统出血、多次腰穿、脑室造影、白血病、脑瘤转移以及脑血管栓塞等 淋巴细胞增多：

结核性脑膜炎、真菌脑膜炎：早期中粒为主，中晚期淋巴为主

病毒性脑膜炎：淋巴为主

浆细胞

巨噬细胞

肿瘤细胞

嗜酸性粒细胞

④细菌学检测(direct smear/bacterial culture)

正常脑脊液无菌

2.浆膜腔积液检查（serous membrane fluid)

浆膜腔：浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙

(1)检查项目

①外观和理学参数

i.量

正常胸腔30ml以下积液、腹腔小于100ml积液心包腔20-50ml积液

液体潴留而形成浆膜腔液

ii.颜色

正常浆膜腔液呈清亮，淡黄色；

漏出液：色浅

渗出液：

黄色：黄疸

红色：RBC增多，恶性肿瘤、结核

咖啡色：出血性疾病、恶性肿瘤、内脏损伤

浅白色：化脓性胸膜炎、丝虫病淋巴结病变、肝硬化腹水、腹膜癌等、

绿色：铜绿假单胞菌感染

黑色：真菌（曲毒菌）感染

iii.透明度

正常浆膜腔液清晰透明

渗出液透明度差

iv.酸碱度

正常pH7.40-7.50

降低：感染性浆膜炎、恶性肿瘤、风湿性疾病及尿毒症等继发性浆膜炎v.比重

漏出液：<1.015 渗出液：>1.018

vi.凝固性

渗出液易凝

②化学分析

i.总蛋白

漏出液<25g/L ；渗出液>305g/L

ii.粘蛋白（Rivalta test)

漏出液阴性；渗出液阳性

iii.糖

正常3.6-5.5mmol/L ；漏出液：比血糖稍低；渗出液：降低

③有形成份分析

i.细胞计数

RBC>100000*106/L时考虑恶性肿瘤、肺栓塞、结核病及穿刺损伤等 WBC渗出液与漏出液鉴别：

漏出液<100*106/L

渗出液>100*106/L

自发性细菌性腹膜炎：WBC >500*106/L

结核性、癌性：WBC >2000*106/L

化脓性积液：WBC >1000*106/L

ii.细胞分类

漏出液以淋巴间皮为主；渗出液以中粒为主

iii.细胞学检验

各种癌症（肺、肝、胰腺、卵巢等）发生转移时可找到肿瘤细胞

(四)排泄物和分泌物

1.粪便常规检验

(1)外观和理学参数

量，性状，颜色，结石，气味，酸碱反应，寄生虫

(2)化学分析

隐血试验（FOBT）

(3)有形成份分析

细胞，食物残渣，结晶，微生物和寄生虫卵

小结：

血常规四项（RBC、Hb、WBC、PLT及其分类）的正常值及临床意义。

红细胞平均值的计算及其临床意义

网织红细胞计数及其临床意义

血细胞常见形态学异常的临床意义

尿液检验的检测项目及其临床意义

渗出液和漏出液的鉴别诊断

细菌性痢疾与阿米巴痢疾的鉴别诊断

习题：

1.下列那种情况不适宜脑脊液穿刺：

A 存在脑膜刺激症状

B 怀疑有颅内出血

C 神经系统肿瘤

D 怀疑颅内压升高

E 不明原因剧烈头痛

2.下列疾病脑脊液中葡萄糖升高的是：

A 低血糖症

B 化脓性脑膜炎

C 结核性脑膜炎

D 真菌性脑膜炎

E 蛛网膜下腔出血

3.脑脊液氯化物减少可见于：

A 化脓性脑膜炎

B 结核性脑膜炎

C 病毒性脑膜炎

D 流行性乙型脑炎

E 脑瘤

4.正常情况下漏出液白细胞分类以哪种细胞为主

A 淋巴细胞伴中性粒细胞

B 淋巴细胞及间皮细胞

C 淋巴细胞伴少量红细胞

D 中性粒细胞为主

E 嗜酸性和嗜碱性粒细胞

1.如何鉴别结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎？

2.如何鉴别漏出液、渗出液？

3.如何鉴别结核性积液、恶性积液？

4.精液检查的目的、注意事项？

5.如何鉴别菌痢和阿米巴痢疾？

6.隐血试验有何临床意义？