局部解剖案例分析

案例1 某患者，女性，23岁，突然发生脐周围疼痛，一小时后局限于右下腹，伴有呕吐、发烧和白细胞增高，右下腹部压痛明显。诊断：“急性阑尾炎”，需立即手术。

1. 简述阑尾炎手术的切口位置及层次？

2. 打开腹膜腔后，寻找阑尾最可靠的标志是什么？

3. 在手术中，必须首先结扎阑尾动脉，该动脉来自那条动脉？

案例2 某患者，男性，50岁，最近因吐血而入院。患者主诉，痔痛日甚一日。体检发现有腹水，直肠检查发现患者兼有内、外痔，这些指征提示：肝硬化门脉高压。已安排作胃镜检查，以确定上消化道出血部位。胃镜检查结果：显示“食管静脉曲张伴出血”。诊断：“上血，肝硬化”，收住入院。

1. 此患者由于肝硬化伴有门脉高压，使门静脉的血液不能回流入肝。正常时门静脉收集哪些静脉的回流？

2. 由于门静脉系统没有静脉瓣，所以门脉高压时可导致门静脉经门—腔静脉吻合支流入腔静脉系统，这些吻合支包括

3. 该病人食管静脉曲张是由于门静脉直接分流至上腔静脉，经什么途径分流的？

4. 该病人的内痔是门静脉直接向髂内静脉分流所致，此分流途径是什么？

5.处理门脉高压的方法之一是作门——腔静脉侧侧吻合术，以便降低门脉高压。手术时，外科医生必须应在何处既能够找到门静脉而又不引起组织创伤？

6. 由外痔所引起的疼痛，其传导由途径是什么？

案例3

第一部分：

某患者，男性，18岁，在一次搬动家俱时，感到右腹股沟区剧痛，数小时后又发展为脐区疼痛，并伴有恶心，为此来院就医。体检发现：在耻骨结节外上方有一突起，咳嗽或紧张腹壁时，突起增长且腹肌沟区疼痛加剧。该突起向内下行，进入阴囊上部，以手指压迫不可回纳，诊断为：“腹股沟疝”。

第二部分：

对此急症，立即安排了手术：患者在硬膜外麻醉下手术，切口在腹股沟韧带上方并与之平行，深达腹外斜肌腱膜。在腹股沟管浅环可见精索穿出，异常肿胀。

第三部分：

手术过程中，在精索前面发现一神经，该神经穿经浅环，但不慎切断。切开疝囊，将小肠轻

柔复回腹腔，进行腹壁再建术。最后闭合切口。术后伤口经换药，10天后伤口为Ⅰ期愈合，患者出院。

第一部分：

1. 者初步诊断为腹股沟疝而不是股疝，为什么？

2. 该病人疼痛扩散至脐区并恶心，可能原因是什么？

第二部分：

1. 对腹股沟疝一般要作疝修补术，因此掌握腹股沟管的构成至关重要，简述腹股沟管的构

成？

2.该患者腹壁切口的层次有哪些？

3.手术过程中，在腹股沟区应找出哪些动脉？

4. 在腹股沟管浅环可见精索穿出，异常肿胀，该疝突出途径是如何？

第三部分：

1. 手术误伤神经的可能会导致什么后果？

2.精索内除输精管外还有哪些结构？

3. 在疝修补术中，适合缝合的结构有哪些？

案例4

第一部分：

患者，程琳，女性，46岁，两天来腹痛严重、恶心、呕吐，故急诊入院。医生通过追

问病史，患者过去5年中有类似发作史，疼痛始自上腹部，向两侧放散，围绕胸廓和肩胛下

方，随后局限于右季肋部。触诊显示在右季肋部有明确的痛觉敏感区，腹肌轻度紧张。X线

显示胆囊区有大量结石阴影。患者无黄疸指征。

第二部分：

医生根据程琳的症状和体征，诊断为“慢性胆囊炎急性发作，胆结石”收住入院，急诊

手术处理。麻醉医生给患者做了全麻，准备行“胆囊切除术”，右肋下切口，切口始自剑突

附近，紧贴肋弓下缘直达腋前线，横切腹直肌和腹直肌鞘。

第三部分：

切开壁腹膜进行腹腔探查，发现胆囊异常扩张，可以触到大量结石。以手指插入网膜孔，

胆总管内也可摸到结石。仔细解剖胆道系统，暴露胆囊动脉和胆囊管，在距胆囊管与肝总管

结合处0.3厘米处结扎并分离胆囊管，然后自肝下面钝性分离胆囊，游离并切除之。紧靠小

网膜边界切开小网膜，显示胆道系统并作钝性分离使之游离。胆囊的液体内容用注射器抽吸，

切开胆囊底，取出结石。对胆道系统进行仔细探查，发现结石阻塞了一支胆管。然而手术野

突然充满动脉血。医生通过压迫止血、仔细观察发现原来是肝右副动脉不慎被撕裂，只有结

扎此动脉而无其它选择。

第四部分：

在闭合切口前，必须在腹腔内置引流，以便发现自缝合残端或自意外损伤的胆道系统漏出的胆汁。逐层缝合平行于肋弓前缘的肋下切口。术后第一天允许患者起身，第三天拔出引流（未见胆漏），第十天患者出院。

第一部分：

1. 急腹症，通过触诊以确定胆囊底，其体表标志是什么？

2. 弥散性痛归于上腹且围绕胸廓扩散，经什么神经传导？

3. 后来，疼痛局限于右季肋部，这说明炎症刺激沿下列什么神经传导？

第二部分：

1. 过幽门平面，腹直肌鞘前壁由什么构成的？

2. 在本病例，如结扎腹壁上动脉，不会引起腹直肌部分缺血性坏死，为什么？

第三部分：

1.网膜孔（Winslow孔）的周围结构有什么？

2.结合症状体征及手术探查，患者结石阻塞最可能的部位是哪里？为什么

3. 手术中出血，为尽快定位准确结扎出血动脉，其办法是什么？

4. 该手术中结扎了肝右副动脉，可能导致什么后果？

第四部分：

1.在腹腔哪个位置摆放引流管引流的有利？

2. 据切口的方向与位置，估计预后的结果及可能出现的并发症有什么？