气胸：影像学解读指南

气胸：影像学解读指南

学习成果

完成本单元的学习后，您应该：

?熟悉气胸的影像学指征

?注意正常变异以及可能与气胸指征相似的伪影，以免造成诊断混淆

?理解胸部 X 光片在制定气胸治疗方案过程中所起的作用。

?了解何时申请进行诊断性 CT 扫描

?了解何时对引流操作申请影像指导。

关于作者

Angus O'Connor 是诺丁汉城市医院 (Nottingham City Hospital) 的一名放射科顾问医生。

James Kirk 是诺丁汉城市医院的一名放射科注册专科医生。

为什么我们要撰写本单元

"气胸（气体进入胸膜腔）是一种可危及生命的常见疾病。

"其临床表现可能不具有特异性，因此胸片对于确诊很重要。它对制定合适的治疗方法以及评估干预结果也很重要。

"我们撰写本单元的目的在于，使您熟悉气胸的相关影像学指征，从而帮助您评估呼吸困难患者的胸片。"

要点

?大量气胸的定义为，在后前位胸片上，从肺部边缘到胸壁的距离大于或等于两厘米1

o这表示损失容积约为 50%

?胸片上可见的与气胸相仿的变化包括：

o皮肤褶皱

o衣服或床单

o肩胛骨

o肋骨伴随阴影

o由于以前的手术或插入引流管造成的线状变化

o胸膜斑

o肺大疱

?除肺大疱以外，将这些变化与真正的气胸区分开来的关键是，在这些假象产生的线状影之外通常可见肺纹理。

?治疗后，您必须获得胸部 X 光片，以评估引流管的位置并检测并发症

临床提示

?处于仰卧位时，来自气胸的气体会聚集在肺底和心脏边。也就是说，您不能在同一位置看到立位胸片中所看到的肺和胸壁分离的现象

?对于您怀疑存在轻度气胸，但是无法在初始 X 光片中清楚看到气胸的患者，侧位胸片或卧位胸片比呼气胸片更有价值。1-4在临床实践中常进行 CT 扫描，因为它是最具确定性的检查方法

?如果不可能区分气胸和大疱性疾病，您应该咨询放射科医生，并考虑进行胸部CT 扫描

?对于局限性气胸，您应该考虑在放射引导下插入引流管。对局限性气胸进行引流时，您应该参考可用的影像，以决定是否有必要在X线透视或 CT 引导下进行

气胸类型

气胸的定义为胸膜腔内存在空气；这通常是一种不正常的表征。

学习小知识

胸膜腔位于被覆于肺的脏胸膜和被覆于胸壁的壁胸膜之间。正常情况下，胸膜腔含有少量胸膜液。这种液体可减小整个呼吸周期内肺和胸壁之间的摩擦。

气胸的不同类型包括：

?原发性自发气胸

?继发性自发气胸

?创伤性气胸

?张力性气胸

?液气胸或血气胸—本单元不讨论这两种类型。

原发性自发气胸

原发性自发气胸通常缺乏明显的病因，尽管有人认为它是由组织弱化区域发生肺实质破裂造成的。原发性自发气胸患者的肺尖部通常存在一个先天薄弱的小袋，被称为肺大疱。1

胸膜腔和肺之间的交通促使空气随着每次吸气进入胸膜腔，直到：

?建立起平衡

?肺组织的破裂处闭合

?未能建立起平衡。空气继续聚集在胸膜腔内，患者发展成为张力性气胸，可能因呼吸或心血管衰竭而死亡。

继发性自发气胸

继发性自发气胸发生于患有潜在肺部疾病的患者。这类疾病包括：

?慢性阻塞性肺病

?囊性纤维化

?慢性间质性肺病，例如特发性肺纤维化

?恶性肿瘤

创伤性气胸

创伤性气胸发生于肺脏因下列原因被刺破时：

?针—发生于手术操作过程中，例如插入中心静脉导管或肺组织活检

?钝力伤—例如，发生车祸或肋骨骨折时

?机械通气—由机械通气导致创伤性气胸时，气胸可能快速恶化，因为机械通气会增加肺泡压力。

张力性气胸

空气在吸气过程中继续进入胸膜腔却不会达到平衡点时，这种情况被称为张力性气胸。这种气胸会迅速造成纵膈偏移，如果不加以治疗会导致静脉回流受损和心血管性衰竭。

胸部 X 光检查

当您怀疑患者患有张力性气胸以及患者即将发展成为心血管或呼吸衰竭时，您不能申请进行胸部 X 光检查，以免延误治疗。您要仅根据您的检查结果开始治疗。

对于大多数患者，还有时间进行 X 光检查。X 光检查的目的是：

?确定临床诊断

?使您能够估计气胸的大小

?使您可能识别出潜在的肺实质疾病—然后您可以将气胸归类为继发性。

估计气胸的大小以及是否存在潜在的实质性肺部疾病将对您治疗气胸提供指导。

获得最佳胸片

寻找气胸的细微证据时，例如脏胸膜线可见或肺纹理缺失，有必要使用最合适的设备在患者病情允许的最优环境中进行检查。这种环境通常是在放射科内。

使用便携式 X 光机的难度更大，因为：

?患者躺在床上时，更难对患者进行定位

?没有专用的胶片盒固定设备

?空间受限，这意味着不得不调整正常的影像技术，以获得足够清晰的图像。

当 X 光照相技师知道您怀疑存在气胸时，他们会尽量给患者拍摄立位片，不论采用科室 X 光机或便携式 X 光机。这样可使胸膜积气聚集在肺尖部，以显示脏胸膜线，这是气胸的一种最有利的可靠指征。

一些患者，例如进行机械通气的患者，必须以仰卧投照位拍照，这使诊断评估更加困难。

如果后前位或前后位胸片显示正常，但是您仍然怀疑存在气胸时，侧位胸片可能提供更多信息。2呼气相胸片更好，尽管与标准吸气胸片相比，呼气胸片在检测气胸时并不更敏感。1 3 4您应该与放射科医生讨论此类患者。当X 光照相无法确诊但临床上高度怀疑气胸时，可能需要 CT 扫描。

侧卧位投照涉及让患者侧躺拍胸片（怀疑存在气胸的一侧应该位于最高处）。这种投照可用于无法站立的患者。

气胸的影像学指征

立位胸片上气胸的主要影像学指征为脏胸膜线和边缘肺纹理缺失（见图 1）。常存在少量胸膜液。

图1：左侧气胸(P)

这张立位胸片显示出了脏胸膜线（箭头所示）。边缘肺纹理缺失。这是由胸膜腔内的聚集的气体压迫肺实质造成的。

处于立位时，空气会升至肺尖部，但是仰卧位投照显示空气聚集在心膈角和肋膈角处（见图 2），并勾勒出心脏边缘（见图 3a 和 3b）。

图2：正常仰卧位胸片显示出了心膈角(CA) 和肋膈角(CO)

因为这是一张仰卧位胸片，您应该仔细查看这些区域，以辨识气胸。

图 3a：患创伤性右气胸的插管患者的仰卧位胸片

在此患者体内，空气聚集到了纵膈旁（白色箭头所示）。由于空气聚集在右心缘处，因此右心缘特别清晰（透明箭头所示）。已置入右侧胸腔的引流管（箭头所示）。

图 3b：几小时后拍摄的胸片

现在，右心缘旁的空气更加明显（箭头所示）。

深沟征

胸膜积气使肋膈角加深时，将这种形态称为深沟征（见图 4）。

图4：对重症监护病房的机械通气患者拍摄的这张仰卧上腹部X 光片显示存在左肺基底气胸

胸膜积气导致的左肋膈角（箭头所示）扩大被称为深沟征。

侧位 X 光片可能有帮助，但是可能难以解读。您应该在这些投影上寻找胸膜内空气和脏胸膜线—这是一条边缘白线，与后前位 X 光片上看到的相似。在侧位光片上，从前面看可见其位于胸骨后，从后面看可见其覆盖胸椎（见图 1）。有时，侧位光片上气胸的唯一特征为气液平面（见图 5）。

图5：侧位胸片，显示了呈水平直线的气液平面（箭头所示）

这可能是侧位胸片上气胸的唯一指征。您应该在前部的胸骨后区域和后部的脊柱前方区域寻找气胸证据。

气胸的间接证据

引起相邻结构受压迫或移动的胸膜腔内的空气（见图 6）或纵膈内（见图 7）、颈部皮下组织内或胸壁内的空气是证明气胸存在的间接证据（见图 8）。

对于大量气胸，可能存在肺实质受压迫造成的局灶性致密影。这可能被误认为肺部块状阴影（见图 6）。

当肺部萎陷，更多空气进入胸膜腔时，纵膈向远离气胸的方向偏移（见图 6）。

图6：这张后前位胸片显示了左侧大量气胸(P) 合并左肺萎陷

请注意，纵膈结构向右偏移（黑色箭头所示）。您不应该将萎陷的肺 (L) 误认为肺门肿块（白色箭头 = 脏胸膜线）。

这张胸片上显示的纵膈移位意味着您应该评估此患者的张力性气胸临床指征。

虽然张力性气胸会造成纵膈移位，但张力是一种临床诊断，无法仅通过胸片上的形态推断出来。

学习小知识：高气道压力

高气道压力可能由潜在的实质性肺部疾病或机械通气产生，这两种状况均使患者容易发展成气胸。患者也可能由于通气受损发展成气胸。

气道压力增大可能使组织面破裂，从而使纵膈（见图 7）和颈部及胸壁软组织（见图8）内出现空气夹层。能够辨识出这些位置的空气非常重要，这样您就能将这些空气与胸膜积气区分开来。抽吸或引流治疗后，您还可以看到皮下组织内的空气。针对漏入这些位置的空气进行具体治疗通常没有必要。

连续膈膜指征

聚集在心脏下方的空气形成一条清晰的透光线（见图 7 的透明箭头），这条线与相邻的膈膜轮廓是连续的。

图7：纵膈气肿

纵膈内的空气使纵膈胸膜侧向偏移，呈现一条可见的不透 X 光的线（箭头所示）。

图8：这张胸片显示了右胸壁和颈部存在的广泛皮下气肿（箭头所示）线状影是由沿组织面的空气夹层形成的。

继发性和局限性气胸

许多实质性肺部疾病与气胸风险增加有关。这类疾病包括慢性阻塞性气道疾病，以及间质性肺部疾病，例如肺纤维化、组织细胞增多症X和淋巴管肌瘤病。

造成实质性肺损害的疾病，例如空洞性肺炎或肿瘤（特别是骨肉瘤转移），也与气胸有关联（见图 9a 和 9b）。

图9a：继发性气胸

这张后前位胸片显示了一种未自行消退的明显的自发性的右气胸（箭头所示）。几个月前，患者接受了下肢骨肉瘤切除手术。

图9b：继发性气胸

两个月后的轴向 CT 扫描显示右肺存在软组织密度影，斜裂增厚，与转移增生物相符（透明箭头）。在随后的检查中，增生物迅速增大。

囊性纤维化或艾滋病患者同时患有多处间质病变和肺泡病变，这类人群非常容易罹患气胸。（见图 10a 和 10b）。1

图10a：继发性气胸

这是一名艾滋病患者的胸片，此人患有卡氏肺孢子菌肺炎 (PCP)。胸片显示出遍布肺实质的多处囊性病变，以及左侧大量气胸（箭头所示）。患者最近出现过右侧气胸，通过肋间置管引流对其进行了治疗。

图10b：继发性气胸

这是一名长期纤维化肺部疾病患者的胸片，此人出现左肺尖部气胸（箭头 = 脏胸膜线）肺实质中可见粗糙的间质变化。

能够辨识出潜在肺部疾病非常重要，因为这使您能够将气胸归类为继发性。这意味着您可以让患者入院，引流手术的门槛也会降低。您还可以将您的注意力转向潜在病变，以对其进行适当治疗，从而防止气胸复发。

虽然原发性气胸会显示出上述经典形态，但在一些继发性气胸中，潜在炎症性肺部疾病的存在可能引起胸膜和肺实质粘连。

当发生漏气时，空气可被局限在胸膜腔的一个特定部位，出现非典型形态，这被称为局限性气胸。

除了诊断易混淆外，这种气胸在没有图像引导下进行引流手术时会存在很多风险。如果您试图穿过胸膜粘连区域放置胸腔引流管，可能造成肺组织损伤，加重漏气（见图11a 和 11b）。因此，选择局限性气胸的引流入路时，必须仔细观察可用的影像学检查结果。对于难度较大的病例，可在X线透视或 CT的实时引导下进行引流手术。

图11a：局限性右基底气胸胸片(P)

空气由于胸膜粘连被局限在肺基底，而不是向顶部聚集。如果将大口径引流管侧向插入第五肋间隙中（建议的盲插部位—箭头），则可能刺入肺实质，造成严重漏气。

图11b：主要位于基底部位的局限性左侧气胸以及半侧胸廓(P) 中的其

它部位

通过传统路径（箭头所示）放置引流管可能损坏肺实质。

图12a：X线透视引导下的肺尖部少量气胸引流

(a) 在持续的X线透视引导下，将穿刺针置入右基底气胸，避开相邻的实质。

(b) 导丝通过穿刺针插入胸膜腔后，将穿刺针换为 8 French（外径周长）的猪尾式引流管。通过X线透视确定位置。

图12b：荧光透视引导下的肺尖部少量气胸引流

(c) 这名囊性纤维化患者体内的右肺尖部少量气胸（箭头所示）未消退（注意潜在的肺部疾病）。

(d) 在X线透视引导下穿刺针前进（透明箭头所示）。

(e) 抽出空气后，放置导丝，并移出穿刺针。

(f) 将一个猪尾式引流管经导丝置入，并盘绕在满意的部位。气胸迅速消退。

肺大疱

肺大疱是肺实质内直径大于一厘米的含气空间。它由潜在的实质性肺部疾病造成。5

评估呼吸困难患者的胸片时，您必须能够区分肺大疱和气胸。对于实质性肺部疾病患者，并非总是那么容易区分，肺大疱的形态可能与局限性气胸非常相似（见图 13a 和13b）。

如果您无法区分肺大疱和气胸，您应该请求进行 CT 检查（如英国胸科学会 (British Thoracic Society) 指南所建议的）1，特别是这些病症可能并存时。

图13a：表现出急性呼吸急促症状的慢性阻塞性气道疾病患者的后前位胸片

左半胸出现线状密度影（箭头所示）。这可能代表脏胸膜线。

临床医生不确定这个线状密度影是否是肺大疱，并申请进行胸部 CT 扫描以确定。

图13b：胸部CT 扫描

胸腔 CT 扫描显示存在广泛的大疱性疾病，不存在气胸（箭头 = 胸片上看到的左侧大疱）

与气胸相似的影像学表现

有许多正常的解剖结构和伪影可能与气胸看起来相似。您必须能够正确区分它们，以免导致误诊，或误将患者收入院或进行不必要的引流手术。将这些变化与真正的气胸区分开来的关键是，这些伪影产生的线状影之外通常可见肺纹理。

肩胛骨

肩胛骨的内侧缘和外侧缘可能投照在肺部上，形成不对称形状，可能看起来像脏胸膜线（见图 14）。

图14

在这张胸片上，箭头所指为肩胛骨内侧缘，肩胛骨内侧缘可能被误认为气胸的脏胸膜线。如果您追踪肩胛骨内侧的致密线，您会看到这些致密线延伸到胸腔外，并且与肩胛骨的其余部分相连。