中医伤科

第一章中医伤科发展简史

中医伤科学是一门研究骨与关节及其周围组织损伤与疾病的学科。

一、中医伤科的起源（远古～1.8万年前）

原始人摸索简易的理伤按摩手法,用树叶、草茎及矿石粉等裹敷伤口，这便是外治法的起源。新石器时代外科手术器械—砭镰已产生。

二、中医伤科的萌芽（公元前21世纪～公元前476年）

（一）夏代（公元前21世纪～公元前16世纪）

夏代生产工具主要是石器，用以治病的针是石针、骨针。在夏代已有了人工酿酒。酒可以通血脉、行药势，也可以止痛、消毒，这对治疗创伤疾病很有意义。

（二）商代（公元前16世纪～公元前1066年）

砭石被金属的刀针所代替，成为骨伤疾患的手术工具。伤科疾病有疾手、疾肘、疾胫、疾止、疾骨记载。

（三）西周、春秋时期（公元前1066年～公元前476年）

出现医政的设制和医疗的分科。且将医师分为“食医”、“疾医”、“疡医”和“兽医”。疡医就是外伤科医师。

三、伤科基础理论形成（公元前476年～公元220年）

战国、秦汉时代，伤科基础理论亦初步形成。

《五十二病方》记载了金伤、刃伤、外伤出血等多种外伤疾病，其中水银膏治疗外伤感染，是世界上应用水银于外伤科的最早记载。

《黄帝内经》是我国最早的一部医学典籍，较全面、系统地阐述了人体解剖、生理、病因、病机、诊断、治疗等基础理论，奠定了中医理论体系。

《神农本草经》载有中药365种，其中应用于伤科的药物约100种。

华佗他发明了麻沸散，施行于剖腹术、刮骨术，创立了五禽戏运用于伤科疾病之康复。张仲景《伤寒杂病论》是我国第一部临床医学巨著，书中记载的攻下逐瘀方药，如大承气汤、大黄牡丹汤、桃仁承气汤、大黄蛰虫丸和下瘀血汤等，至今仍被伤科医家所推崇。

四中医伤科学诊疗技术的进步（公元220～960年）

葛洪《肘后救卒方》最早记载了下颌关节脱臼手法整复方法,并首先记载用竹片夹板固定骨折。

龚庆宣《刘涓子鬼遗方》对创口感染、骨关节化脓性疾病采用外消、内托、排脓、生肌、灭瘢等治法；运用虫类活血药治疗金疡；提出骨肿瘤的诊断和预后；记述了“阴疽”（似髋关节结核）、“筋疽”（似脊柱结核）的症候。

巢元方《诸病源候论》，是我国第一部中医病理专著，载录证候1720条，其中有“金疮病诸候”23论，腕折（泛指骨折、扭伤等）证候9论，还有妇人与小儿金疮、瘀血证候等。

唐·孙思邈著《备急千金要方》、《备急千金翼方》，是中医临床的百科全书，在伤科方面总结了补髓、生肌、坚筋、固骨类药物。

王焘著《外台秘要》，是一部综合性医学论著，其中收录了折损、金疮、恶刺等伤科疾病治疗方药；把损伤分为外损和内损；列骨折、脱位、内伤、金疮和创伤危重症等五大类。

蔺道人著《仙授理伤续断秘方》，是我国现存最早的一部伤科专著，分述骨折、脱位、内伤三大类证型；总结了一套诊疗骨折、脱位的手法，提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法；对筋骨并重、动静结合的理论也作了进一步的阐发

五．中医伤科学的发展

宋元（公元960～1368年）时代出现了百家争鸣、蓬勃发展的局面，促进了中医伤科学的发展。宋代“太医局”设立“疮肿兼折疡科”。

宋代法医家宋慈著《洗冤集录》是我国现存最早的法医学专著，对全身骨骼、关节结构描述较详细，同时还记载了人体各部位损伤的致伤原因、症状及检查方法。

宋·医官王怀隐等编成《太平圣惠方》，其中“折伤”、“金疮”属伤科范畴；对骨折提出了“补筋骨，益精髓，通血脉”的治疗思想，用柳木夹板固定骨折；推广淋、熨、贴、熁、膏摩等外治法治疗损伤。

太医局编辑的《圣济总录》内容丰富，其中折伤门总结了宋代以前伤科医疗经验，强调骨折、脱位复位的重要性。

张杲著《医说》记载了随军医生“凿出败骨”治疗开放性胫腓骨骨折成功的病案，并介绍了采用脚踏转轴及竹管的搓滚舒筋练功疗法。

六、中医伤科学的兴盛（公元1368～1840年）

明初，太医院设有十三科，其中属伤科范畴的有“接骨”、“金镞”两科。隆庆五年（1571年）改名为正骨科（又名正体科）。

明代《金疮秘传禁方》记载了用骨擦音作检查骨折的方法；对开放性骨折，主张把穿出皮肤已被污染的骨折端切除，以防感染等。

明代永乐年间（公元1406年）朱橚等编著《普济方》，其中“折伤门”、“金疮门”和“杖伤门”等辑录治疗伤科方药1256首，是15世纪以前治伤方药的总汇。在“接骨手法”中，介绍了12种骨折脱位的复位固定方法。

著名医药学家李时珍《本草纲目》载药1892味，其中伤科药物170余种。

明·王肯堂《证治准绳·疡医准绳》对骨折亦有较精辟的论述。

清代吴谦等著《医宗金鉴·正骨心法要旨》，较系统地总结了清代以前的伤科经验，对人体各部的骨度、损伤的治法记录周详，既有理论，亦重实践，图文并茂。

七、中医伤科学的危机（1840～1949年）

鸦片战争后，随着西方文化的侵入，中医受到歧视，伤科面临危机。在此期间，伤科著作甚少，较有代表性的是1852年赵廷海著《救伤秘旨》，收集少林学派的治伤经验，记载人体36个致命大穴，介绍了各种损伤轻重症的治疗方法，并增加了“按证加减法”。

八、中医伤科学的新生

社会变革促进了中医伤科学的发展

中华人民共和国成立后,政治经济制度发生了根本变化，为中医药事业的发展提供了前所未有的良机。

全国普遍建立的中医学院与中医学校，为国家培养了大批中医人才。八十年代十余所中医院校相继成立中医骨伤系，除了招收大学本科生外，不少院校还培养中医骨伤专业硕士与博士研究生。九十年代，上海中医药大学率先建立了中医骨伤科博士后流动站。

在发展中医政策的正确指引下，一批著名老中医的正骨经验得到了整理和继承。其中影响较大的代表性著作如：石筱山《正骨疗法》、《平乐郭氏正骨法》、《魏指薪治伤手法与导引》、郑怀贤《伤科疗法》、杜自明《中医正骨经验概述》、梁铁民《正骨学》、《刘寿山正骨经验》、《林如高正骨经验》等。

建国后中医伤科学的新成就

1958年，我国著名骨伤科专家方先之、尚天裕等虚心学习著名中医苏绍三正骨经验，博采各地中医伤科之长，运用现代科学知识和方法，总结出新的正骨八大手法，研制成功新的夹板外固定器材，同时配合中药内服、外治及传统的练功方法，形成一套中西医结合治疗骨折的新疗法，其编著的《中西医结合治疗骨折》一书，提出“动静结合”、“筋骨并重”、“内外兼治”、“医患合作”治疗骨折的四项原则，使骨折治疗提高到一个新水平，在国内外产生重大影响。

20世纪70年代后，中西医结合在治疗开放性感染骨折、脊椎骨折、关节内骨折及陈旧性骨折脱位等方面总结了成功经验。

第二章损伤的分类与病因病机

第一节损伤的分类

一、根据损伤部位分类

分为外伤和内伤。

二、根据损伤性质分类

分为急性损伤与慢性劳损。

三、根据损伤后就诊时间分类

分为新伤与陈伤。

四、根据损伤部位情况分类

根据受伤部位的皮肤或粘膜是否完整，分为闭合性损伤与开放性损伤。

五、根据受伤程度分类

根据致伤因素的性质、强度、作用时间的长短，伤者的年龄、体质，受伤的部位以及面积的大小等，分为轻度伤与重度伤。

六、根据职业特点分类

根据伤者的职业特点，有生活损伤、工业损伤、农业损伤、交通损伤和运动损伤等。

第二节损伤的病因

一、外因

（一）外力伤害

1.直接暴力损伤发生在外力直接作用的部位。

2.间接暴力损伤发生在远离外力作用的部位。

3.肌肉过度强烈收缩肌肉的强烈收缩可造成骨、筋肉损伤。

4.持续劳损筋骨持续遭受外力导致的损伤。

（二）邪毒感染

外伤后毒邪侵入，可引起局部和全身感染。

（三）外感六淫

外感六淫可直接引起筋骨、关节疾患，也可以在损伤之后，六淫乘虚侵袭，阻塞经络，气机不得宣通，进一步加重肢体功能障碍。

二、内因

（一）年龄

（二）体质

（三）解剖结构

（四）病理因素

（五）先天因素

（六）职业

第三节损伤的病机

一、筋骨病机

(一)筋骨的生理功能

筋是筋络、筋膜、肌腱、韧带、肌肉、关节囊、关节软骨等组织的总称。筋的主要作用是连属关节，络缀形体，主司关节运动。

骨属于奇恒之府，是立身之主干，内藏精髓，与肾气关系最为密切密切。

（二）损伤与筋骨的关系

筋骨的损伤，分为伤筋、伤骨，两者互有联系。

1.伤筋凡扭伤、挫伤后局部肿痛、青紫，关节屈伸不利者，未伤及骨者，统称为伤筋。

2.伤骨凡伤后出现疼痛、肿胀、青紫，功能障碍，畸形、骨擦音、异常活动或弹性固定等称伤骨，包括骨折和脱位。

二、气血病机

（一）伤气因用力过度、跌仆闪挫或击撞胸部等因素，导致人体气机运行失常，脏腑、器官、组织可出现“气”的功能失常及相应的病理现象。

1．气滞：正常时气应流通疏畅，当人体某一部位或脏腑损伤或病变，都可使气的流通发生障碍，出现“气滞”的病理现象。胀、痛是气滞的主要症候。其特点为外无肿形，痛无定处，范围较广，体表无明显压痛点。

2．气虚：气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能不足和衰退的病理现象。在某些慢性损伤、严重损伤后期、体质虚弱和老年患者均可出现。气虚的主要证候是疲倦乏力、语声低微、气短、自汗、脉细软无力等。

3.气闭：气滞严重者可导致气闭，其主要证候为出现一时性的晕厥、窒息、烦躁妄动、四肢抽搐等危急之症。

4.气脱：严重损伤可造成本元不固而出现气脱，是气虚最严重的表现。其证候为突然昏迷或醒后又昏迷，呼吸浅促、面色苍白、四肢厥冷、二便失禁、脉微弱等。

5.气逆：损伤而致内伤肝胃，可造成肝胃气机不降而上逆，出现嗳气频频、作呕欲吐或呕吐等症。

（二）伤血因跌打挤压、挫撞以及各种机械冲击等伤及血脉，导致出血或瘀血停积。

1.血瘀：血瘀多由于局部损伤出血所致。疼痛是血瘀最突出的症状。特点是局部肿胀青紫，痛如针刺刀割、痛点固定不移。

2.血虚：由于失血过多或生血不足所致。主要症候表现为面色不华、头晕、目眩、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力。

3.血脱：在创伤严重失血时，还可出现四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安、甚至晕厥等虚脱症状。

4.血热：损伤后积瘀化热或肝火炽盛均可引起血热。临床可见高热、口渴、心烦、舌红、脉数等证候，严重者可出现昏迷。若血热妄行，则可见出血不止等。

三、津液病机

损伤而致血瘀时，由于积瘀生热，热邪灼伤津液，可使津液出现一时性消耗过多，出现口渴、咽燥、大便干结、小便短少、舌苔黄而干燥等症。重伤久病，常能严重耗伤阴液，除了出现较重的伤津证候外，还可见全身情况差、舌色红绛而干燥、舌体瘦瘪、舌苔光剥、口干而不欲饮等症。

四、脏腑病机

（一）肝、肾

肝主筋。肝藏血。肾主骨生髓。骨的生长、发育、修复，均依赖肾精所提供的营养和推动。

（二）脾、胃

脾主运化、胃主受纳，为气血生化之源。脾还具有统摄血液防止溢出脉外的功能，对损伤后的修复起着重要的作用。

脾主肌肉四肢，全身的肌肉都要依靠脾胃所运化的水谷精微营养。脾胃运化功能正常，水谷精微得以生化气血，气血充足，损伤容易恢复。

（三）心、肺

心主血，肺主气。气血周流输布全身，有赖于心肺功能的健全，心肺调和则气血得以正常循环输布，发挥温煦濡养作用，筋骨损伤才能得到修复。气为血之帅，血液的正常运行，即需要心气的推动，也有赖于血液的充盈。

五、经络病机

经脉内联脏腑，外络肢节，布满全身，是营卫气血循行通路。所以经络一旦受伤就会使营卫气血的通路受到阻滞。脏腑的损伤病变可以累及经络，经络损伤病变也可内传脏腑；经络阻滞，会影响组织器官的功能。

第三章临床检查

第一节损伤的症状与体征

一、局部症状与体征

（一）一般症状与体征

1.疼痛

2.肿胀青紫

3.功能障碍

（二）特殊症状与体征

1.畸形

2.骨擦音、骨擦感

3.关节盂空虚

4.弹性固定

二、全身情况

轻微损伤一般无全身症状体征。

较重损伤之后，往往有神疲纳呆、夜寐不安、、心烦、便秘等症状。

严重损伤者还可出现面色苍白、出冷汗、口渴、尿量减少、血压下降等休克表现。

第二节骨病的症状与体征

一、全身症状与体征

二、局部症状与体征

（一）一般症状与体征

1.疼痛骨病的病变部位常有疼痛，不同病症或病期，临床表现各异。

2.肿胀急性化脓性骨髓炎、骨关节结核、痹证等患处常出现肿胀。

3.功能障碍骨关节疾病常引起肢体功能障碍。

（二）特殊症状与体征

1.畸形

2.肌萎缩

3.筋肉挛缩

4.肿块

5.疮口与窦道

第三节伤科四诊

一、望诊

（一）望局部

1.望畸形

2.望肿胀、瘀斑

3.望创口

4.望肢体功能

（二）望全身

1.望神色

2.望形态

（三）望舌苔

1.舌质

（1）正常舌：正常舌色为淡红色。

（2）红绛舌：舌色红绛为热证，或为阴虚。红舌和绛舌均主有热，绛者热势更甚。

（3）青紫舌：舌色青紫，为气血运行不畅，瘀血凝聚。

2.舌苔

（1）白苔：薄白而润滑为正常舌苔，或为一般外伤复感风寒，初起在表，病邪末盛，正气未伤。

（2）黄苔：黄苔一般主热证。在创伤感染，瘀血化热时多见。脏腑为邪热侵扰，皆能使白苔转黄，尤其是脾胃有热。

（3）厚薄苔：舌苔的厚薄与邪气的盛衰成正比。

二、闻诊

1.听骨擦音

2.听入臼声

3.听筋的响声

（1）关节摩擦音

（2）腱鞘摩擦音

（3）关节弹响声

4.听皮下气肿摩擦音

5.听啼哭声

6.闻气味

三、问诊

（一）一般情况

了解一般情况，包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、生活起居、就诊时间等，建立完整的病案记录，以利于查阅、联系和随访。

（二）重点询问内容

1.主诉

2.发病过程

3.损伤部位

4.伤情：包括疼痛、肿胀、功能障碍、畸形、创口情况。

5.过去史过去的健康状况与现在疾病的诊断和治疗可能有密切的关系。

6.个人史

7. 家族史

8.医治经过及其他

（三）全身情况：包括寒热、出汗、饮食、二便、睡眠等。

四、切诊

伤科的切诊包括脉诊和摸诊两方面内容。

（一）伤科常见脉象

损伤常见的脉象有以下几种。

浮脉、沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉、弦脉、濡脉、洪脉、细脉、芤脉、结代脉。

（二）摸诊

１．主要用途

（1）摸压痛

（2）摸畸形

（3）摸肤温

（4）摸异常活动

（5）摸弹性固定

（6）摸肿块

2．常用检查手法

（1）触摸法

（2）挤压法

（3）叩击法

（4）旋转法

（5）屈伸法

（6）摇晃法

第四节骨与关节检查

一、骨与关节检查

骨与关节一般按下列次序进行检查

临床常用检查方法如下：

（一）测量检查

１．肢体长度测量法

（1）上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）。

（2）上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。

（3）前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突。

（4）下肢长度: 髂前上棘至内踝下缘，或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时使用）。（5）大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。

（6）小腿长度：膝关节内缘至内踝，或腓骨头至外踝下缘。

2．肢体周径测量法

3．肢体长度、周径变化异常

（1）长于健侧

（2）短于健侧

（3）粗于健侧

（4）细于健侧

4．关节活动范围测量法

用量角器测量关节活动范围，以角度记录关节屈伸旋转的度数，与健侧进行对比。临床常用中立位0°法记录关节活动范围。

（1）中立位0°法

（2）邻肢夹角法。

人体各关节功能活动范围（中立位0°法）

二、伤科特殊检查法（一）肩部

1.搭肩试验

2.肱二头肌抗阻力试验

3.疼痛弧试验

4.冈上肌腱断裂试验（二）肘部

1. 腕伸肌紧张试验

2. 叩诊试验

（三）腕和手部

1. 握拳试验

2. 腕三角软骨挤压试验

3. 舟状骨叩击试验

4. 指浅屈肌试验

5. 指深屈肌试验（四）髋部

1.髋关节屈曲挛缩试验

2.髋关节过伸试验

3.下肢短缩试验

（五）膝部

1.回旋挤压试验

2. 挤压研磨试验

3. 抽屉试验

4.侧方挤压试验

5.浮髌试验

（六）踝部

1. 踝关节背伸试验

2. 伸踝试验

（七）颈部

1.分离试验

2.颈椎间孔挤压试验

3.臂丛神经牵拉试验（八）胸腹部

胸廓挤压征

（九）腰背部

1. 直腿抬高试验

2. 拾物试验

3.背伸试验

（十）骨盆和骶髂关节部

1.骨盆挤压试验

2. 骨盆分离试验

3. 屈膝屈髋试验

4. 梨状肌紧张试验

5. 髋外展外旋试验

第四节神经系统检查

一、感觉检查

（一）检查内容

感觉分为浅感觉、深感觉及皮质感觉三种。

1.浅感觉浅感觉是指皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉。

2.深感觉

深感觉是指身体深部组织(肌肉、韧带、肌腱、骨骼及关节等)的感觉，包括关节觉、震动觉和深部痛觉三种。

（二）临床意义

感觉障碍可能提示有下列损害。

1.神经干损害深、浅感觉均受累，其范围与某一周围神经的感觉分布区相一致。

2.神经丛损害该神经丛分布区的深、浅感觉均受累。

3.神经根损害深、浅感觉均受累，其范围与脊髓神经节段分布区相一致，并伴有该部位的疼痛，称为“根性疼痛”。

4.脊髓横断性损害损害节段以下深、浅感觉均受累。

5.脊髓半侧损害损害节段以下同侧痉挛性瘫痪、深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，两侧触觉往往不受影响，同时伴有同侧运动功能障碍，称为脊髓半侧损害综合征。

二、肌力检查

（一）检查内容