口腔科手术知情同意书
拔牙手术知情同意书
漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果：
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
2、牙周手术知情同意书
3、口腔正畸知情同意书
漠河县人民医院
口腔正畸知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
9)现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发
病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患
者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出
现的问题。
10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏
死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法
完成治疗计划。
11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，
可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前
医疗水平所能达到的最好治疗结果。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
?我理解我的操作需要多位医生共同进行。
?我并未得到操作百分之百成功的许诺。
?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4、口腔科治疗知情同意书
漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果：
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
口腔种植修复治疗知情同意书
漠河县人民医院
口腔种植修复治疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗。治疗介绍及预期：
拔牙知情同意书
拔牙术前告知及知情同意书 姓名电话 一、口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员 的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。 手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出， 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不 全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结 构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主 动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 三、本次拔牙的原因及牙位（本项由医生填写） 牙体病（）根尖病（）牙周病（）阻生齿（）多生牙（）错位牙（）外伤牙（）病灶牙（）乳牙滞留（）埋伏牙（）正畸需要（）修复需要（） 患牙位置： 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ●?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ●?我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 ●?我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除所圈患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名：与患者关系 医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字： 年月日
麻醉知情同意书签字制度
麻醉知情同意书签字制度 根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，为了维护医患双方的合法权益，结合我科实际情况,修订本制度。 一、麻醉知情同意书签字制度对提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医患关系，减少医疗纠纷将起到积极的作用。 二、麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。并将麻醉知情同意书存放在病历中。 三、需要麻醉的手术患者，在术前应有施麻醉者进行麻醉前访视。 四、麻醉知情同意书的解释及签字必须有本院主管医师实施。 五、麻醉前一天访视患者，经麻醉前访视，了解患者一般情况及病情，进行评估后，向患者或家属进行麻醉前谈话。谈话内容包括介绍拟施麻醉名称及方法、麻醉前准备工作、麻醉过程以及可能出现的并发症、麻醉风险与处理对策，以取得患者的信任和合作，取得患者 或家属的理解和支持，之后完成在麻醉知情同意书上的签字，包括患 者或家属和麻醉医师的签字。
六、患者本人无法签字或急诊、危重患者拟实施抢救性手术、输注血液及血液制品、实施麻醉时的麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属在短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由主治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科主任或上级医师签署意见后，上报医疗主管部门或总值班，经院领导批准后实施。 七、术中需给患者实行输血治疗前，应检查输血治疗同意书，如没有，则应向患者或其家属告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。 八、术中需实施特殊检查、特殊治疗前，须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果 的检查和治疗。 3、临床试验性检查和治疗。 4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。
口腔科手术知情同意书
拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果： 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
2、牙周手术知情同意书
3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 9)现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发
病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素， 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果：
口腔知情同意书大全
一、拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄： 诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日
二、牙根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有 4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。 6、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日
口腔拔牙手术知情同意书
口腔拔牙手术知情同意书 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名________ 性别________ 年龄________ 1．有无拔牙史（有无） 2．有无药物及麻醉过敏史（有无） 3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无） 4．有无心脏病。脑血管病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无） 5．是否处于月经期或妊娠期（是否） 6．是否空腹（是否） 7．是否急性炎症期（是否） 8是否服用抗凝血药、激素类药物 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l我并未得到操作百分之百成功的许诺。
拔牙注意事项 1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出 2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍， 4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。 __________口腔科
麻醉知情同意书
术前诊断: 患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择麻醉方式的理由及优、缺点。并将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重病情或危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意此麻醉方案，请书面表明意愿。 麻醉医师签名： 日期：年月日时 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点，愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉师实施以上麻醉方案，并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因已接受医师说明并充分理解，以后对于上述问题不再提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 日期：年月日时 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点，我决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 （签署拒绝麻醉或更改麻醉方案的意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 日期：年月日时 麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下： 在手术过程中，有可能出现以下意外和并发症： 1. 使用麻醉药后，患者出现中毒、过敏或高敏反应，导致患者休克、呼吸心跳骤停甚至死亡。 2. 全麻时，随在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息 死亡。 3. 在基础麻醉或椎管内阻滞麻醉时，虽使用规定剂量麻醉药，但仍可能导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平 面过高，出现不良后果。 4. 气管插管过程中，引起米走神经反射至呼吸心跳骤停，牙齿松动脱落，喉头痉挛，喉水肿，气管，声带 损伤，支气管痉挛等不良后果。 5. 全身麻醉后，出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍出现不良后果。
口腔知情同意书汇总
牙拔除术知情同意书 姓名：性别：年龄：联系方式：日期： 诊断：手术名称： 手术适应症： 手术禁忌症：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生： 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 4.处于月经期或妊娠期哺乳期 若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 牙拔除术为口腔局部小手术，一般情况下手术较顺利,预后良好。但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症医生会采取相应的对症处理措施，患者应积极配合治疗。 拔牙后注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 根管治疗知情同意书 患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________ 尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。 患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知： 1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的 麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治
口腔科根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书 患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________ 证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________ 一、疾病介绍和治疗建议： 过敏史（有无）对_________过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________，血压：__________。医生已告知我患有__________________________，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。 根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。 二、根管治疗须知： 1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。 3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。 4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。 5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。 6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属常见封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。 7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折断。 8、治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细
口腔传统正畸知情同意书
姓名：病历号：联系电话： 治疗计划和费用： 第一条：正畸治疗须知： 1、就诊时，首先我们将根据您的要求并结合您的正畸情况，与您协商制定一个合理的治疗方案。为您提供良好的正畸治疗。 2、正畸疗程一般为年左右，通常需要每2～4周来复诊治疗，为了保持疗效的稳定及防止复发，正畸治疗结束后，需要戴用保持器年的时间或者更长的时间。 3、严重的颌骨畸形患者，18岁以后需由正畸科医生与正颌外科医生配合进行外科正畸治疗，并在手术前及其后进行正畸治疗。 4、正畸治疗，其治疗费用取决于患者的畸形程度、矫治要求、年龄、合作情况及矫治方法等诸多因素，请您与您的主管医生详细咨询。 5、正畸初始，佩戴矫治器后及加力后出现牙齿疼痛、口腔溃疡、牙齿过敏症状等均属正常现象，若疼痛持续五天以上，需及时复诊。 6、患者应按照医生要求的时间按时复诊检查治疗。因矫治疗程长，复诊次数多，会给您的工作和学习带来一定的影响，请您充分谅解并合理安排。 7、因故不能按预约时间就诊时，应至少在一周前与主诊医生取得联系更改预约时间：无故不复诊半年以上者将视为自动终止治疗，若要求继续矫治则须重新登记排队。患者的不合作会延长矫治的疗程。由此造成的不良后果(间隙丧失、牙齿松动、咬頜紊乱、牙周创伤等)均由患者承担。 8、如果需要拔牙方法进行矫治而采取了不拔牙勉强矫治，则不能获得预期良好美观的矫治效果或是矫治效果容易复发。 9、因矫治设计的不同，您可能会采用活动矫治器或固定矫治器进行矫治，请您务必正确的使用矫治器，否则，将无法达到目的。 10、矫治器期间，请您务必加强口腔卫生，请勿进食过粘、过硬的食物，以免矫治配件脱落。餐后及复诊前应按照正确的刷牙方法将软垢及食物残渣刷洗干净。 11、矫治过程中可能出现矫治牙的牙根吸收和牙齿松动、暂时性咬頜关系不稳定、颞下颌关节弹响、疼痛或运动障碍，请您尽快向主诊医生咨询． 12、为了患者获得最佳的冶疗并保护其医疗资料，您的病历、牙牙合模型、x光片、照片等
版麻醉知情同意书
X X X X X X X X X X X 医院 麻醉知情同意书 姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________临床诊断___________________________________________拟施手术____________________________ 依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、 并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明： 1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张， 肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停， 器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。 3.与不同麻醉方法和操作相关： 1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。 2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制， 全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻 醉不完善或失败等。 3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损 伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。 4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/ 气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失 败等。 5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。 6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环 抑制及其并发症等。 7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 8.麻醉医生在围术期根据患者病情需要可使用各种监测、治疗用品及相关药品。 9.术后病人自控镇痛：可显著缓解患者术后伤口疼痛，推荐使用；可能出现的副作用包括：瘙痒、恶心呕吐、 呼吸抑制、尿潴留等，或镇痛不全改其他镇痛方式。同意使用请签字________________ 10.其他特殊风险或主要高危因素：___________________________________________________________ ?麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 ?我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。 ?我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
口腔科各类知情同意书
拔牙知情同意书 姓名：性别：年龄：诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 4.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 根管治疗同意书 姓名：性别：年龄： 诊断： 1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有 4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书 姓名手机号性别年龄拔除患牙费用 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以决定是否实行拔牙术和确定拔牙时间。我们希望您能充份了解资料的内容；请在签名前与您的医师充分沟通，医师将会为您详细说明；如有以下情况请主动告知医生，若您隐瞒病史造成不良后果，将由您自行负责。 拔牙史□药物及麻醉过敏史□血液病□（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）心脏病□高血压□肝脏病□肾脏病□糖尿病□甲亢□癫痫□癌症□艾滋病□恶性肿瘤□其他 月经期或妊娠期或哺乳期（是否）急性炎症期（是否）空腹（是否） 拔牙前医生已向患者明确需要拔除的牙齿位置和数目（是否） 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常等原因，可能出现麻醉并发症、晕厥。手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 此手术可能发生的风险：牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌损伤、牙槽骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌神经管损伤、拔牙后出血、感染、疼痛、颏神经损伤、舌神经损伤、舌及口底损伤、皮下气肿、血肿等并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗。 对于比较复杂的牙齿、智齿、阻生齿、埋伏齿的拔除手术，创伤比较大，手术时间比较长，术后感染现象较多见，正常情况下在术后几天患者会出现肿痛、张口困难、吞咽疼、下颌关节部位痛等现象，术后病员需严遵医嘱并及时复诊。患者同意医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要措施，如磨切牙或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和增隙、凿骨、去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 未遵医嘱服药，未遵拔牙后注意事项，可能会引起术后感染、干槽症及其他不可预料的并发症。 拔牙后注意事项 1. 紧咬棉球30-40分钟后轻轻吐出； 2. 24小时内不能刷牙漱口，不食过热、过硬食物；不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3. 24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊； 4. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊； 5. 一般拔牙后1-3月需镶假牙（智齿除外）。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 法定监护人签字： 受委托人（与患者关系）： 年月日
(完整版)拔牙术前告知及知情同意书
拔牙术前告知及知情同意书 姓名___________联系地址_____________________电话__________________ 医生已告知我患有__________，需要在________麻醉下进行拔牙治疗。拟拔除_____________。 一、手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出： 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 3.术后出血、感染。 三、患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ● 我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 ● 我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 ● 我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名：__________与患者关系：____________ 四、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能 发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字_____________ 年月日
麻醉知情同意书改后
辽阳市中心医院 麻醉知情同意书 姓名________________性别____年龄______科别________住院病历号_______________ 术前诊断： 患者因患疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。此麻醉方式需（可能）进行 操作。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。 麻醉医师签名： 年月日麻醉不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下： 1.麻醉医生可根据病情需要更改麻醉方法； 2.神经阻滞麻醉并发症： ⑴局麻药中毒；⑵出血，局部血肿形成； ⑶血胸、气胸；⑷神经损伤； ⑸误入椎管内或全脊髓麻醉；⑹其他。 3.椎管内麻醉并发症： ⑴硬膜穿破（致头痛等）；⑵全脊髓麻醉； ⑶神经根损伤；⑷硬膜外血种； ⑸颅神经症状；⑹头痛； ⑺感染；⑻脓肿； ⑼导管折断；⑽栓塞甚至截瘫； ⑾局麻药中毒；⑿其他。 4.全身麻醉并发症： ⑴因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、牙龈、咽喉、气管等）； ⑵喉痉挛、支气管痉挛；⑶误吸、吸入性肺炎； ⑷呼吸抑制；⑸肺不张、肺栓塞、张力性气胸； ⑹脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；⑺循环衰竭； 1
口腔科门诊各类知情同意书上课讲义
口腔科门诊各类知情 同意书
拔牙知情同意书 患者姓名：性别：年龄： 诊断： 1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 2.药物及麻醉过敏史、手术史 3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 5.口腔恶性肿瘤及放疗史 6.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现: 1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。 2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。 3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。 4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。 5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。 6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对 颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。 7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系：
拔牙手术知情同意书 (4)
许昌第二人民医院口腔中心 拔牙手术知情同意书 牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。如因病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。 姓名________________性别___年龄____ 职业_________ 籍贯_________________联系电话 住址__________________________ 本人的牙齿经医生检查确定需要拔除,本人也同意拔除。或医生建议进行治疗保留而本人强烈要求拔除。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了牙拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细检查和询问,我已经把我的健康状况如实地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应,牙龈或皮肤反应,异常出血,以及任何其他与身体健康有关的情况。 (术前)我已被告知如患有以下疾病者,拔牙可能导致一些不良结果,应提前向医生讲明:1、炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压:高于160/ 100mmHg。4、血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病。5、糖尿病,甲亢,肾炎,肝炎。 6、妊娠,月经期,肾上腺皮质功能异常病员,传染病。 我已经被告知使用局部麻醉药物______ 我理解任何麻醉都存在风险: 1 恶心,呕吐 2 麻醉过敏或意外。严重的过敏反映会导致呼吸系统或心血管系统的问题,一旦发生,需要急救。除此之外,还有可
能发生: 1 注射区疼痛,肿胀,发炎,感染。 2 注射穿刺造成的神经血管损伤。 3注射对心血管,呼吸系统造成刺激导致冠心病,中风发作,导致死亡。幸运的是,这些并发症是很罕见的。 我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。 (术中)我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况: 1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、临牙或对颌牙折断或损伤5、下 颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时,所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖(长度小于3毫米,根尖区无炎症)因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 (术后)医生已经告知我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求:1、所咬棉卷在30分钟后弃去。2、两日内不要漱口或刷牙,第三日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。3、当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。5、复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来医院检查。7、术后可根据医嘱口服止痛、止血药。8、牙拔除术2~3个月后,应及时行义齿修复治疗,以免引起邻牙或对颌牙移位。9、特殊情况与医生联系。
麻醉知情同意书签字制度
麻醉知情同意书签字制 度 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
麻醉同意书、手术同意书签写和审核的规定 1、任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书，缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。 2、麻醉同意书签写程序： 1）麻醉科临床主管医师安排好第二天的择期手术后，麻醉科医师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉同意书，到相关病房看病人，交待有关问题，签同意书（包括签名，关系和日期），并将签好的同意书放入病历。 2）择期手术麻醉科医师术前看病人时，如果病人和家属均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉同意书放入病历内，并通知值班护士或管床外科医师；如果病人在，家属不在，可将麻醉同意书交与病人，嘱其家属来后仔细阅读后鉴字，如有疑问可打电话咨询当日值班医师，或第二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人家属交代，麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。 3）如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉同意书上有关位置签字；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉同意书。 4）每日值班人员接到急诊手术通知单后，应立即到有关病房看病人，签麻醉同意书；紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室，签麻醉同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉同意书后才能操作。
3、麻醉同意书的审核： 麻醉科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉同意书中所有项目，核对无误，并确认病人家属签字后才能进行麻醉。 有关人员必须严格执行上述规定，减少或杜绝医疗差错事故及纠纷的发生。
口腔科治疗项目同意书1
拔牙知情同意书 患者姓名性别年龄诊断 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2.二十四小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.二十四小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到
医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药 （如症状无法缓解需及时到医院复诊） 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者或委托人签字签字人与患者关系 医生签字 签字日期
根管治疗知情同意书 患者姓名性别年龄诊断 1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。 4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。 3. 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者或委托人签字签字人与患者关系 医生签字