分级护理制度服务内容标准研究

摘要：分级护理制度是医院的一项重要的护理制度，在医院临床护理和护理管理中发挥了重要作用。然而，随着护理学科的发展，分级护理制度服务内容的陈旧和不完善日益暴露出种种问题，产生了一些负面影响和不良后果，影响了分级护理服务质量，从某种程度上制约了护理学科的发展。本课题通过对分级护理制度服务内容标准进行研究，进一步规范了分级护理服务内容和执行标准，完善了分级护理制度体系。分级护理服务内容实施现况调查采用分层抽样的方法，抽取广州市某三级甲等医院的内外科各4个普通成人病区的患者和护士为调查对象。通过直接观察法记录如下内容：（1）每个病区每天各级护理患者数量。(2)各病区主班(包括大/小夜班和白班、责任班、治疗班、护士白天10h(8:00一18:00)即日班的护理工作量，包括为患者提供的所有护理项目及实施各项目所花费的时间(时间用秒表测量);每天记录一个班次。(3)每个病区随机选择一级、二级、三级护理病人各4人，记录其日班得到的所有护理项目及对应的时间(时间用秒表测量)(4)各病区护理人员日班期间对每位患者的巡视情况。每个病区调查1周;随机数字表法确定每天调查的内容。汇总调查结果后进行分析。应用Excel文档、SPSS13.O统计软件建立数据库，进行统计与分析。计量资料采用描述性统计分析、多重比较采用Bonfermni法等。

关键词：分级护理；Delphi法护理；管理护理服务

研究背景：分级护理是我国护理前辈张开秀、黎秀芳于1954年提出的，并于1955年将有关内容发表在《护理杂志》(《中华护理杂志》的前身)上。分级护理制度随后在全国迅速得到了推广和应用。实施分级护理的目的是根据不同住院患者的病情，把患者分为不同等级，并实施不同的护理和照护。根据患者病情的轻、重、缓、急将其分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理4个级别。患者接受哪种护理级别，由医生根据病情开医嘱决定，护士根据医嘱和相应等级护理的工作要求为患者提供相应的护理服务。该制度在相当长一段时间内对护理水平的提高起到了积极而巨大的作用川。在临床护理实践方面，它是护士实施临床护理的重要依据，对临床护理起着规范性和指导性作用;在护理管理方面，它是一项基本的医院管理制度，是确定临床护理人员编制、合理安排护理人力资源的重要依据，是确定护理服务收费的标准，是我国护理环节质量控制的内容之一，也是综合医院评审的一项指标。

(一)国外研究现状

护理分级标准在国际上称为病人分类系统 (PatientClassificationsystems)，简称PCS。病人分类，即以病人护理需求量的多少为依据对病人予以分类的方法。 20世纪50年代以来，国外护理专家以病人护理需要为依据，提出了PCS。根据病人每天所需要的护理时数 (NHPPD)，量化护理活动并划分护理等级，达到观察护理人力需求并指导护理人力配置的目的。例如美国将护理程序运用到护士排班和护士每班工作之中，护理部每天2次分别根据病人病情轻重分W级，并将每项护理操作规程所需时间输入电脑经过计算从而得出每班所需护士数，根据各级护理人员的工作能力和病人的要求分配分管护士，真正做到人员落实，有效的保证了分级护理质量的落实。

(二)国内研究现状

1.分级护理制度存在缺陷

分级护理制度是20世纪50年代在功能制护理模式下产生的。随着护理学的发展，现代护理理论不断地注入到护理实践之中，分级护理制度的内容相对陈旧，更新尚有差距，与临床实际工作已不相适应，具体表现在: (1)分级护理制度的划分依据不够充分、划分标准不够客

观一方面，分级护理总的分级标准是疾病的轻重程度，并且自分级护理制度制定以来此标准从未发生过变化，是划分护理等级的根本依据。但是，随着疾病种类的增多，患者病情变化较大，同时在

“以病人为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。另一方面，护理等级由医生以医嘱的形式决定，护士根据医嘱实施相应的护理。但是，在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容，临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限。王淑琴等的调查显示，医生在确定患者护理级别时，往往根据主观或经验判断分级护理标准。如此确定患者护理级别随意性较大，使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。

(2)划分范围与临床存在差异

《护理学基础》中明确将病情危重，需绝对卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重，生活不能自理者划分为二级护理。但在临床工作中发现，其划分范围与临床存在很大差异，例如三级医院、二级医院甚至一级医院之间等级不同，所开展的手术种类、难度和方法不同，但是所有手术后的患者护理级别几乎相同，都是一级护理；有些医院会根据护理人员人力多少决定患者的护理级别，人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较差的患者给予较低的护理级别。

(3)分级护理制度的内容和要求不够完整

分级护理制度制定以来，其内容从病情依据到临床护理要点，一直没有做过重大修改，此问题在1983年河北医学院主编的《护理常规》与1998年中国人民解放军总后勤部主编的《医疗护理技术操作常规》第4版的比较中可以明前言显看出。随着护理学科的发展，现代护理理论如心理护理、健康教育等不断注入到护理实践中，需要全面系统的分级护理服务内容与之相匹配。但是目前分级护理的内容仅限于疾病护理和生活护理，显然不够全面。①巡视时间严松不当《护理学基础》、《护理概论》中均规定一级护理30min巡视病人1 次，二级护理1一2小时次，三级护理每日巡视病人2次。其中一、二级护理临床落实率低。随着一级护理患者增多、护士工作量增大、患者需求增高等原因，对一级护理病人 15min一30min巡视次难以保证，尤其在夜间，护理人员较少而有抢救病人或集中做治疗时往往不能做到对其他患者按时巡视。而且每巧一30min巡视一次，某些时候显得过于机械:部分一级护理的病人，没有必要每15一30min巡视一次病房;而危重、病情不稳定的患者，可能需要随时巡视，需要集中整块时间的护理，而不是蜻蜓点水式的按时巡视。一级护理患者是否都需要15一30min巡视1次，在目前护理人力紧张的情况下，值得探讨。而三级护理要求过低，护理工作实行三班制，如果白天巡视病人2次，就可能被误解为夜班可不去看望病人，这样不够合理，与临床实践也不相符。

②护理内容及要求不甚明确，可操作性不强分级护理的内容和要求是分级护理制度的重要组成部分，其完善与否直接关系到分级护理制度能否有效的实施。虽然分级护理制度对各护理等级的巡视时间和个别基础护理项目规定了较明确的执行次数，但是其他大多是指导性原则，如特级和一级护理中均有“做好基础护理，严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足病人身心需要”，这样的要求太笼统，可操作性不强，一定程度上使分级护理各等级之间只存在文字不同而无措施的区别。

③分级护理制度在执行中随意性较大分级护理制度缺乏明确的执行标准和质量要求，导致护士按分级护理制度对患者进行护理时，随意性较大。另外，对分级护理内容把握不准确也是影响分级护理制度落实的主要因素。毕慧敏等。通过分析护理人员对分级护理的认知情况，认为护士对分级护理制度不明确，执行时会在巡视时间、病情观察、硕士学位论文提供护理范围等方面产生偏差，不能按级别实施护理。调查发现

52.55%的护士认为医生确定的护理级别与病情不符，具有大专学历或中级职称的护士持这一观点的比例更高。分级护理级别的不确定性，造成护士在执行中带有随意性，影响护士规范化的护理行为，以致引起医疗纠纷，最终影响护理质量。

④分级护理未规定各级别项目执行人员的资质由于对执行各项目的人员资质没有明确规定，按职上岗常流于形式。护士不分学历、职称从事同样的工作，一方面造成人力资源的浪费，另一方面使健康教育、康复指导、心理护理等知识和技术含量较高的工作达不到相应的质量标准，造成护理工作的低效率。随着护理工作的专科化发展及专科护士的培养，实行临床护士的分层级管理势在必行。而现行的分级护理制度显然不能适应新形势下护理工作的模式。综上所述，分级护理制度在特定的历史时期出现，并在相当长的时间内对护理质量管理发挥了重要的作用，其价值不容否认和低估。但是，任何一种制度都有其历史的局限性，随着社会的进步和护理学科的发展需不断地改进和完善，或被新的制度所替代。当今，针对我国目前的分级护理制度在临床实践中存在的诸多函待解决的问题，建议采取措施进一步改进与完善，并制定适合我国国情、适宜临床护理实践的护理分级制度。