消化内科读书笔记
消化内科读书笔记
【篇一：消化笔记】
消化系统基础内容
壁细胞分泌胃酸——胃底和胃体主细胞分泌胃蛋白酶g细胞分泌胃泌素
*胃十二指肠溃疡分层渗出层（炎细胞渗出）；坏死层；肉芽层；瘢痕层
病毒性肝炎病理变化：是以肝细胞变质为主，伴炎细胞浸润，肝细胞再生和纤维组织增生
（符合炎症的本质—变质，渗出和增生）
门静脉由三支静脉汇合而成：肠系膜上下静脉；脾静脉
*各类肝炎重点鉴别点
胃食管疾病
胃食管反流病gerd——确诊靠24小时胃食管ph监测
病因：①抗反流屏障：食物（高脂、巧克力），药物（钙拮、地西泮），妊娠、腹水
②食管清除作用：食管裂孔疝③食管粘膜屏障：吸烟，饮酒
典型症状：反酸，烧心
不典型症状：吞咽困难，胸骨后疼痛，咳嗽声嘶等食管以外刺激症状
并发症：①上消化道出血②食管狭窄③barrett食管——鳞状上皮被柱状上皮取代（癌前病变）
药物治疗：ppi 抗酸药吗丁啉
胃泌素瘤（zollinger―ellison）鉴别诊断：溃疡常发生于十二指肠降部
肝脏疾病
2.94（30cmh2o）
胃、肠、脾、胰肠系膜上静脉胃底食管下端交通支门静脉介于2个毛细血管网门静脉由3支肠系膜下静脉门静脉有直肠下端肛管交通支毛细血管网之间静脉汇合而成 4个侧支前腹壁交通支
肝小叶内的肝窦脾静脉腹膜后交通支
—透明质酸（ha）
肝硬化分型①小结节型＜1cm最常见②大结节型1～5cm ③混合
型病因：我国主要病因为肝炎，酒精中毒、循环障碍、胆汁淤积、
代谢障碍、血吸虫病、工业毒物及药物
（一）代偿期：乏力，食欲不振
（二）失代偿期：肝功减退：出血倾向、贫血；雌激素、醛固酮和
抗利尿激素增加、肝掌蜘蛛痣
门脉高压：①脾大（晚期脾亢常伴红白细胞、血小板减少），③侧
支循环建立，②腹水（原因：1.门脉压力
＞300 2.低蛋白＜30，淋巴液生成过多 4继发性醛固酮增多、抗利
尿激素分泌过多 5.有效循环血容量不足）并发症：上消化道出血→
最常见、肝脑→最严重、肝肾综合征、肝肺综合征、肝癌、低钾低
氯性碱中毒
肝硬化失代偿期主要诊断依据和突出临床表现腹水门脉高压主要诊
断依据食管胃底静脉曲张
：①限水钠：nacl（1.2～2.0g）②利尿：螺内酯（首选）／呋塞米=100：40，最大剂量400：160mg ③放腹水+输注白蛋白：每次放4000～6000ml，最多一次放10000，同时输注40～60白蛋白④腹
水浓缩回输④经颈静脉肝内门体分流术（tips）：治疗急性出血、
预防出血和难治性腹水
并发症治疗：（1）自发性腹膜炎：易顽固性腹水，主要针对革兰阴
性兼顾革兰阳性的广谱抗生素＞2周
（2）上消化道出血：禁食静卧、补血容量、内镜下治疗、三腔两囊
管（＜3～5天，放空10～20分钟／12小时）手术治疗：断流——
贲门周围血管离断术：大出血急诊手术首选。适用于：childc级：
重度黄疸、大量腹水、肝昏迷。需离断的血管：胃冠状静脉、胃后
静脉、胃短静脉、左膈下静脉
选择性门体分流术——优点是肝脑发病率低。适用于无黄疸及大量
腹水。大量腹水及脾静脉口径小不宜此法非选择性门体分流术——
治疗静脉曲张效果好，立竿见影。但门–腔吻合，不经肝解毒，肝脑、肝衰竭特多限制性门体分流术——治疗出血好，同时保证部分血流
入肝解毒。
发病机制：氨中毒学说——血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌。非离
子型（nh3）有毒性且能通过血脑屏障。当结肠内ph＞6时，nh3
大量弥散入血；ph＜6时nh3从血液转入肠腔随粪便排出。低钾低
氯性碱中毒促使氨入脑，血氨对脑的毒性是干扰能量代谢，引起高能磷酸化合物↓。
临表：一～三期有扑翼样震颤。二～四期脑电图异常
一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，扑翼样震颤，脑电图正常
诊断：早期检测方法——诱发电位亚临床肝脑最具诊断价值／轻微肝脑筛查——简易心理智能测验检查大脑胶质星形细胞病变——临界视觉闪烁频率脑电图——典型改变节律变慢血氨——急性期可正常治疗：（1）限制蛋白：Ⅰ～Ⅱ期≤20g；Ⅲ～Ⅳ期：禁蛋白，鼻饲25%葡萄糖。待好转后首选植物蛋白20g／天开始逐步增加到1g ／kg每天（2）慎用镇静剂：禁用吗啡及其衍生物水合氯醛，抽搐时可给异丙嗪，安定半量
（3）药物治疗：①乳果糖和乳梨醇——酸化肠道以排氨。②新霉素和甲硝唑——减少氨生成。③硫酸镁导泄④谷氨酸——结合氨以降血氨，但碱中毒时禁用，可用精氨酸⑤支链氨基酸——竞争性抑制芳香族氨基酸入脑
病因：细菌进入第一肝门（胆道——是主要原因、门静脉——细菌性阑尾炎、痔疮等感染、肝动脉）
治疗：1.抗生素：针对大肠杆菌、金葡菌、厌氧菌。首选青霉素，或氨苄西林+庆大霉素
2.经皮肝穿置管引流：适用于单个较大脓肿。
3.切开引流：适用于较大脓肿，估计有穿破可能或已穿破。
4.肝叶切除术：适用于病程长、慢性、局限性、厚壁脓肿
病因：肝炎、肝硬化、黄曲霉菌感染。原发性肝癌为肝炎肝硬化演变来的，继发性转移来的病理组织学：肝细胞型最常见
大体病理分型：块状型——最常见，＞5cm，易引起肝破裂。结节型——常伴肝硬化，＜5cm。弥漫型——少见临表：1.全身及消化道症状。2.肝区肿大疼痛。3.癌旁综合征：低血糖，红细胞增多。4.体征：肝脾肿大、腹水转移：最多见的是经门静脉肝内播散。肝外血行转移最多见——肺，其次骨、脑。淋巴转移最多见肝门淋巴结诊断：1.afp：早期肝癌诊断首选afp动态观察，是监测原发性肝癌最常用方法，可早于临床症状8～11个月
afp≥400，持续4周以上；afp≥200持续8周以上
2.ct肝动脉碘油造影——定位诊断最敏感。
3.b超筛查
治疗：治疗早期肝癌的非手术疗法——经皮穿刺酒精注射疗法。
手术、放化疗，肝癌禁做全身化疗。肝功能正常可切70～80%，肝硬化时切＜50%
胆道疾病
胆道解剖：
小y：左右肝管汇合到肝总管
大y：肝总管和胆囊管汇合成胆总管
胆囊三角／calot三角：肝总管、胆囊管、肝下缘。
胆总管由4部分组成：
①胆总管第一段：十二指肠上段
②胆总管第二段十二指肠后段
③胆总管第三段胰腺段
④胆总管第四段十二指肠壁段
胆总管和主胰管汇合于vater壶腹
黄疸：结石嵌顿左右肝管、肝总管、胆总管时
只胆囊管堵了不会引起黄疸
所有胆系疾病诊断首选b超
典型临表——胆绞痛胆绞痛原因：结石嵌顿，胆囊排空受阻→胆囊强力收缩。
胆绞痛：①诱因：饱餐、进油腻食物后②部位：右上腹
③性质：阵发性或持续性绞痛，可伴恶心、呕吐
④放射：由肩胛或背部注：胰腺炎和胆道疾病鉴别①不说饱餐油腻食物，说饮酒②向腰背部放射胆囊积液：长期嵌顿积液无色透明，称白胆汁。
mirizzi综合症：胆囊管与肝总管伴行过长，持续嵌顿的结石压迫肝总管
诊断：首选b超
治疗：首选腹腔镜
胆囊结石手术适应证：⑴两类人群：儿童；边远地区人群⑵两种质地：胆囊钙化；囊壁增厚
⑶结石≥3cm；伴胆囊息肉＞1cm；；发现胆囊＞10年⑷合并糖尿病；心肺功能障碍；开腹手术
胆囊切除时，胆总管探查指证：①高度怀疑或已证实胆总管有梗阻②术中叩击胆总管结石③胆囊结石较小
95%合并胆囊结石。症状同上，体征murphy（+）。诊断：b超示胆囊增大，“双边征”
岁②梗阻表现：黄疸、胆囊增大③腹膜刺激征④重症胰腺炎
包括肝总管和胆总管。若有梗阻和感染，出现典型的charcot三联征：热、痛、黄。
胆总管切开取石，t管引流：正常引流液200～300ml。过少→t
管脱出；过多→胆管下端梗阻。术后14天拔管——胆管结石。致病菌——革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克罗白reynold五联征：热、痛、黄、休克、神经系统抑制（神志淡漠、嗜睡、昏迷）。常短期内死亡。治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流。最常用最有效的
是胆总管切开，t管引流。
——小y；中段——十二指肠上段；下端——胆总管第二、三、四
段临表：1.黄疸最常见 2.腹痛 3.胆囊肿大——见于中、下段胆管癌4.胆道感染
治疗：上段胆管癌分四型
Ⅰ型：肝总管，未侵及左右肝管汇合部
不切肝。肝门胆管、肝外胆管、胆囊管切除，胆管―空肠吻合Ⅱ型：肝总管及汇合部，未侵及左右肝管
Ⅲa型：侵犯右肝管切同侧肝。对侧胆管―空肠吻合
Ⅲb型：侵犯左肝管
Ⅳ型：同时侵犯左右肝管---------------------------姑息术
中段——十二指肠“脉络化”，治疗：肝总管―空肠吻合
下段——胰十二指肠切除术。
90%为导管细胞腺癌。吸烟为主要危险因素。临表：黄疸进行性加重；上腹隐痛或胀痛诊断：b超首选筛查方法，主胰管扩张―提示；胃肠钡餐造影―反3字征；ercp／mrcp；选择性动脉造影ca199―
辅助诊断；血糖↑；胆红素↑；血尿淀粉酶一过性↑
壶腹周围癌；包括壶腹癌、胆管下段癌、十二指肠癌。主要组织学
类型为腺癌。ercp为主要鉴别手段
壶腹癌——黄疸早，有波动性；胆管下段癌——黄疸早，进行性加重；十二指肠癌——黄疸晚，程度轻，进展慢治疗：胰十二指肠切
除术（whipple）；保留幽门的胰十二指肠切除术（pppd）―适用
于无淋巴结转移
库瓦济埃（courvoisier）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发
生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，
【篇二：内科读书笔记】
内科读书笔记
1. 胃复安导致椎体外系症：胃复安，又称甲氧氯普胺、灭吐灵，可通过阻滞多巴胺受体而作用于延脑催吐化学感应区，起到中枢性镇吐作用；同时还可以加强胃及上部肠段的运动，促进小肠蠕动和排空，松弛幽门窦和十二指肠冠，提高食物通过率，起到外周性镇吐作用。
乡村医生予胃复安3片一顿，一天三次口服，晚上不止，遂又予针剂10毫克肌注，嗣后出现椎体外系症状，我接诊后予吸氧阿托品肌注，补液，利尿，约两小时后症状缓解。胃复安虽可导致椎体外系反应，长期口服易见，但短期静脉点滴还是安全的，剂量20－
30mg/d,笔者应用10年尚未见此反应。小儿较敏感，要慎重应用。一旦出现反应，东莨菪碱应用有良效。
2. 胸腔置管个人的几点体会：
(1)一定要把握好留置管的适应症：对于持续出现的恶性胸水，反复胸穿增加患者痛苦，如果胸水量较大，且其内无分隔、包裹，最好留置引流管，不但可以排液，还可以胸腔内注药（化疗）；
对于结核性胸腔积液，如果量较大，估计1、2次抽不净，且超声下无分隔，包裹，也可以留置引流管；
对于1、2次就能抽净，再基本不会出现的胸水或者超声提示其内有较多纤维分隔，包裹的不要留置管，完全没有必要或者1、2次就堵管，只会增加患者经济负担
(2)拟留置引流管的病人一定要做胸腔超声，观察有无分隔、包裹。
(3)留置引流管的选择最好是带有多个侧孔的中心静脉留置管，仅尖端一个孔的留置管容易堵管
(4)留置深度，目前没有具体规定，个人体会是6-8厘米即可，不要太深，太深了容易在深呼吸咳嗽发生卷曲，太浅了容易脱出
(5)每次排液或注药操作后一定要用肝素封管，由于下管病人尤其是恶性肿瘤患者一般都有高凝，肝素配制浓度不要太低，12500u可以加100毫升生理盐水，每次应用2-4毫升
(6)引流管与皮肤接触部位消毒后用胶贴固定，一般不会感染，如有渗液较多，定期消毒更换胶贴即可。
3. 结核性胸膜炎
规范化治疗
(1)坚持正规的抗结核化疗：要坚持结核化疗的早期、联合、适量、规律、全程用药的五项原则。大量研究表明,短程化疗可以达到常规化疗同样的效果,因而得到了全世界的公认和采用。短程化疗一般分
为2个阶段:即强化治疗期和巩固治疗期。强化期一般主张4种抗结
核药物并用,如链霉素(s)、异烟肼(h)、利福平(r)、吡嗪酰胺(z),为期
2个月,也可以用乙胺丁醇(e)代替链霉素;2个月后停用链霉素和吡嗪
酰胺,改为巩固治疗期继续用利福平和异烟肼。化疗时间：大多数初
治病例，肺内有结核病灶，但较轻者可按初治方案实行6个月治疗，肺内病变较重或胸膜炎就诊时间晚，胸膜肥厚较重，或开始就医时
不规范治疗，耽误病情，治疗时间要适当延长。有的单纯性胸膜炎
治疗迅速好转，疗程可缩短至4个月。复治病例在合理的治疗方案
前提下以治愈为准，不要设定固定的时间限制。
(2)积极的胸腔穿刺抽液：结核性胸膜炎的渗出性胸腔积液含有大量
的蛋白,积液在体内吸收缓慢,且不易控制,必须采取积极的胸腔穿刺抽
液的处理原则，积极抽胸腔积液治疗与抗结核化疗同样重要。a、早期:结核性胸腔积液7d内即可形成纤维包裹,因此,开始抽胸腔积液的
时间愈早,获得疗效愈好。有报道在抽液的300例中,发病后7d开始
抽液者,治愈和基本治愈为96.5%,好转3.5%;1周~1个月开始抽液者
为83.3%及14.1%,另外2.6%无改变;而超过1个月才开始抽液者,治
愈及基本治愈为73%,好转27%。b、持续：抽液次数一般推荐为2-
3次周,也有人认为可达3-7次,总之,不应少于2次周。抽胸腔积液频
度不同的病例,无论在临床症状改善,体温下降快慢,以及遗留胸膜肥厚
的程度和数量上,穿刺频度密的要比穿刺频度少或偶而穿刺者的好得多。c、彻底：一般认为每次抽液量不宜超过800ml,但只要掌握好抽液的速度可以适当增加。抽液务求彻底,直到胸腔积液抽干净为止。
定期复查x线或b超,观察胸腔积液的变化,一旦再出现应积极抽尽。
对于包裹性胸腔积液,应在b超引导下抽出每一个区域的液体。
抽液后胸腔内注入药物存有一定争议,但对顽固不愈的包裹性积液或
结核性脓胸,可胸腔冲洗，注入抗结核药物。胸腔内注射药物：丁胺
卡那0.4+雷米封0.2+地塞米松5-10mg+生理盐水5ml。胸腔内注入sm和pas促使胸膜肥厚和粘连，尽量少用。喹诺酮类和利福霉素可探索使用。
(3)正确使用糖皮质激素：糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏
感性,减少胸液渗出,促进吸收,防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，
在有效化疗和抽液的同时,使用强的松每日30-40mg,待体温正常、胸
液日渐吸收后,可逐渐减量直至停药,疗程一般不宜超过6-8周，减量
过程中,必须注意中毒症状和积液的反跳回升。糖皮质激素不宜作为
常规用药,因它有许多副作用,应予注意：高血压、糖尿病、胃十二指
肠溃疡等患者慎用。无论口服或胸腔注射只限于胸膜炎急性渗出阶段，胸膜炎的慢性阶段或复犯病例大多数都不需要激素治疗。
关于“根据胸水产生和吸收的机制，如果在对胸水患者进行治疗时
不单纯抽胸水，而是用生理盐水或其他的生理性液体在保证抽水的
情况下进行胸水置换，这样即可使胸水减少又可降低胸水的胶体渗
透压，使胸水的产生减少，是否更有利于结核性胸水患者的恢复？”，对早期患者可能有点效果，对于包裹性胸腔积液效果肯定不好，但
早期患者经上述规范治疗疗效一般较满意，本人认为没有必要进行
胸水置换。
【篇三：神经内科读书笔记】
1脑卒中：是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损
的临床事件。
2据病理性质科分为缺血性卒中（脑血栓形成和脑栓塞）和出血性
卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）。
3脑动脉系统：颈内动脉系统和椎基底动脉系统。
颈内动脉系统（前循环）：起自颈总动脉，沿咽侧壁上升至颅底，
穿行颈动脉至海绵窦，然后进入蛛网膜下腔。供应眼部和大脑半球
前3/5部分。主要分支包括眼动脉、后交通动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。
椎基底动脉系统（后循环）：供应大脑半球后2/5丘脑、内囊后肢
后1/3、全部脑干和小脑的血液。
4willis环：由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动
脉和后交通动脉组成。
5脑卒中病因：
血管壁病变：动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最常见。心脏病和
血流动力学改变：如高血压、低血压或血压急骤
波动
血液成分和血液流变学改变：如高粘血症
其他：空气、脂肪、癌细胞、寄生虫栓子，脑血管痉挛、受压和外
伤等。
6脑卒中危险因素：高血压
心脏病
糖尿病
短暂性脑缺血改变和脑卒中史
吸烟和酗酒
高脂血症
高同型半胱氨酸血症：是动脉粥样硬化、缺血性卒中和tia的独立危险因素
tia（诊断依靠病史）
颈内动脉系统型：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫，为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-
前动脉皮质区分水岭区缺血表现。椎基底动脉系统：眩晕、平衡障碍。1跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起2短暂性全面性遗忘症3双眼视力障碍
脑血栓形成
脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞。动脉粥样硬化是本病基本病因。