颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉解剖简介：
颈内静脉位于颈动脉的外侧，切稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨段的内侧缘，共同围城一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置较浅，向下至锁骨后方汇入锁骨下静脉。在汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外逐渐移向靠内（即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。
颈内静脉穿刺置管目的
1.迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。
2.监测中心静脉压，指导补液
3.静脉输液低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养，化疗药物等）
4.需长期补液及外周静脉条件差的患者
5.静脉造影或颈静脉治疗：如进行血液透析或血浆置换、静脉支架植入、介入手术等。
颈内静脉穿刺路径的选择
●前侧径路：用左手食指和中指在胸锁乳突肌中点前缘触及到颈动脉搏动，并将其向内侧
推开，在颈总动脉外侧0.5cm处进针2-3cm穿入颈内静脉。此径路易误入颈总动脉。
●中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角形的顶点。颈内静脉正好位
于三角形的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针轴与皮肤呈30-45°。
一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法方便可靠。
●后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下?交点，约锁骨上5cm处进针。针尖于胸锁乳突
肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至传入气管内。
如果患者血管条件允许，通常都会选择右侧颈内静脉：○1距上腔静脉较劲○2可以避免误伤胸导管○3右侧胸膜顶较左侧胸膜顶低○4右侧颈内静脉走形较直，而左侧较迂曲。
操作步骤：
1.摆体位：操作者站在患者头前。患者去枕仰卧，头转向左侧，轻度后仰，置病人于
Trendelenburg位（垂头仰卧位），但病人有颅内高压、严重肺动脉高压、充血性心力衰竭或呼吸困难不应取此体位。
2. 消毒：消毒穿刺点周围15cm，至少概括下颌骨上缘至锁骨下缘，反复消毒三遍。
3. 穿刺前准备：术者穿无菌手术衣及手套，铺洞巾，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。打开穿刺包（中心静脉导管，导丝，穿刺针，扩张器等组件）。检查导管完整性和各腔通透性。
4. 定位：常从锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点进针，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置。该点与锁骨上缘约3-5cm。
5. 进针：皮肤与针轴呈30-45°进行静脉穿刺，进针时针管内保持轻度负压，见大量回血后，再轻推进针0.1-0.2cm，并保持针头斜面向上。
6. 送导丝：固定穿刺针头，从注射器尾部送入导丝，导丝进入血管约20-25cm，拔出穿刺针（导丝一般体外保留约40cm，导丝弹性高，需额外关注导丝的无菌操作，避免污染）。
7. 置导管：紧绷穿刺处皮肤，用扩张器沿导丝扩张进针处皮肤。扩张器拔除后，经导丝套入导管，使导丝末端伸出导管尾部，送导管进入血管约15cm，拔出导丝，并夹闭导管防止出血。
8.封管：用20ml注射器连接导管进行试抽，鉴定导管通畅后，注射少量生理盐水冲管，并取下注射器，用肝素帽封闭导管末端。
9.固定（缝线）：进针处外1-2cm处用导管固定器固定导管，再局部麻醉后缝线固定导管。
最后以进针处为中心用透明敷料保护。
注意事项及失误防范
1.注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有
血液搏动。误穿动脉则退针压迫5-15分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。
2.颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，心房舒张时压力较低，故穿刺插
管时要防止空气进入导管形成气栓。
3.穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）
进入，以免损伤。
4.穿刺针不可向后过深进针以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。
5.选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔
静脉几乎呈垂直，插管插入颈内静脉后可继续向下垂体推进也无失误的可能。
6.颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取Trendelenbur体位。
7.置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引
起严重后果。
8.导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内
压，从而减少筋脉回流）以增大静脉口径
深静脉穿刺相关并发症及处理措施
1.颈动脉损伤：当发现传到动脉或导管置入动脉后，立即拔出穿刺针或导管，外部加压至
少5分钟，防止血肿。
2.气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是
穿刺时针轴的角度和针尖的方向不当所致。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应胸外科的协助下处理肺部破口。
3.血胸：在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从
锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
4.空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉
注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对有心内分流的先天性心脏病
病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。
5.折管：由于导管质量差，术后病人躁动或颈内静脉置管后颈部活动频繁而造成，并多由
导管根部折断。预防方法：⑴劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。⑵深静脉置管妥善固定。
6.感染：引起感染的因素是多方面的：⑴导管消毒不彻底⑵穿刺过程中无菌操作不严格⑶
术后护理不当⑷导管留置过久。在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。
7.心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿
破右室壁的报道），如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8~10cm即可。
适应症：
1.脱水、失血、血容量不足患者或休克病人
2.血流动力学监测（测量中心静脉压）或肺动脉导管。
3.给外周静脉差的病人提供静脉通路。
4.血液透析、血液滤过和血浆置换等血液净化治疗。静脉输注刺激性药物或高能营养等
5.体外循环下各种心血管手术，估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。
6.特殊检查和治疗用途（如安装心脏起搏器，TIPS，检测HVPG等）。
禁忌症
无绝对禁忌证，相对禁忌证为穿刺部位的感染、创伤或静脉血栓形成；有严重出凝血功能障碍时，慎用锁骨下静脉部位穿刺，最好在其纠正后再行穿刺。