临床药理咨询服务

第十一章临床药理咨询服务

内容提要

临床药理学的最终目的是改善病人的治疗。除了进行科研和教学以外，开展临床药理咨询服务是另一项十分重要但容易被忽视的工作[1]。临床药理咨询服务，也可理解为药物情报服务和药学信息咨询服务等，其目的主要是解决药物治疗中存在的或潜在的用药问题，提高药物治疗的安全性、有效性和经济性。它涉及的内容十分广泛，包括药物的合理使用、药物不良反应及处理、血药浓度监测、疑难病例的诊治、药品相关法律法规、临床试验、新药申报以及市场药物再评价等。开展和进一步提高做好临床药理咨询服务水平具有重要的学术价值和社会意义。

第一节概述

临床药理咨询服务建立在满足社会需要的基础上，已经成为各方面人员的需求（图1）。首先，药师通过向医务人员提供咨询服务，是药师参与全程化药学服务的重要环节之一，对保证临床合理用药具有重大意义[2]。随着药学事业的飞速发展，现有药品品种不下数千种，剂型、规格、用途和用法名目繁多，药品推陈出新速度加快，单个药物涵盖的知识和信息量不断加大。临床医生、护士和其他医务人员光靠个人自身的力量已经难以快速更新完成现有的药物知识和信息，临床药理咨询服务能帮助医生作出更好的药物治疗决策，帮助护理人员避免给药过程中的失误。其次，临床药理咨询服务为药政管理部门和药品研发生产提供决策依据[3]，通过审阅新药申报资料，提出咨询意见，参加药品评审工作；收集药物不良反应、药物合理使用以及同类药物疗效和毒副作用比较研究的信息，可提出上市药品再评价研究报

告或咨询意见。再次，通过对患者开展临床药理咨询服务，能建立起患者与医务人员之间良好的信任关系，提高治疗的依从性，进一步改善药物治疗结果，使病人的身体状况、精神心理状况、社会功能和生活质量都能得到改善。另外，通过进行临床药理咨询服务工作，使药师的专业特长得到发挥，药学相关专业知识有用武之地，还可督促药师自我学习，有助于提高药师的专业技能，更加有利于提高药师咨询服务水平。当前，医疗体制的改革和医药市场的竞争也要求药学工作模式与时俱进，建立“以病人为中心”的药学服务模式是当前药学工作者面临新的机遇和挑战，开展药物咨询服务也是推动医院药学服务模式转变的需要。除了更新观念以外，增设面向病人的临床业务是改革的实质内容。药师走向病人，开展咨询服务，既顺应了改革的大方向，又为自身和医院药学开辟出新的活动领域。

早在20世纪六七十年代，国外许多临床机构和高等医学院校已经开展了这样的服务，药学工作人员作为药物相关信息的主要提供者，解决了很多临床用药问题，提高了医疗质量，并越来越受到重视。早在1962年，Kentucky医疗中心创建了药物情报中心，随后，美国建立了药品情报网络，同时也出现了商业性的药品情报中心；1975年在欧洲许多国家也有了类似的组织[4]。我国从20世纪80年初开始，一些大医院才开始临床药理或临床药学研究室之类的机构，在90年代末期，出现临床药理咨询服务相关的文献报道。最近几年，随着我国医疗体制改革的进行，这项咨询服务工作得到了迅速推广，药政管理部门、药品生产和研发、广大民众和医务人员等均从中获益匪浅。

图11-1：药学信息流动示意图

第二节咨询的分类与程序

临床药理咨询服务大致可分为以下几个方面：

1. 临床咨询：包括(但不仅限于此)药品的化学名、结构、特性、鉴别、诊断或治疗的适应证、作用机理、推荐剂量和剂量方案、用法、吸收代谢、解毒方法、排泄、不良反应、禁忌证、相互作用、化学和治疗学的配伍禁忌以及病人用药诊断和治疗中其他任何有用的资料。

2. 提供药物信息：收集相关信息，比如药品规格、价格、优点、临床疗效、对比资料以及药物使用数据等，对市场药品的安全性、有效性和经济性提出再评价研究报告或咨询意见，也为药品的更新提出依据。

3. 为新药研究与开发提供咨询服务：主要包括以下三个方面：1）临床前药理

毒理和临床研究相互关系的协调；2）参加伦理委员会，审批临床研究计划，帮助说明临床研究中的缺陷和不足；3）根据药物信息，结合临床实际，提出本专业新药开发的建议或对有关品种提出咨询意见。

4. 对药政管理及新药评价提供咨询：卫生部早在1987年的全国临床药理基地会议上指出，临床药理对药政管理起着重要影响。世界卫生组织也早在1969年就指出了临床药理在药政管理中的重要性。临床药理学家通过分析研究新药的审批要求及过程对药政管理也可提出咨询意见。

咨询问题的来源、类别和深度均会有所不同，处理问题的方法和深度也有所区别。咨询服务实际上是一个调查研究、分析问题和解决问题的过程，一般包括如下6个步骤[4,5]。

1）接受咨询，明确问题

这是咨询服务中的一个重要环节。认真听取咨询者的问题，注意了解提问者的受教育程度和专业背景，弄清问题的实质，找准主攻方向，就为后续工作打下良好的基础。如咨询者希望了解药物的不良反应还是给药剂量，问题的难易程度如何，提问是否与抢救病人有关，要求什么时候得到答案等等。

2）分析研究，制定方案

接受咨询后，就要对问题的基本内容和性质进行分析研究，之后，草拟一个方案，方案不是一成不变的，可在实施过程中不断加以修改、补充和完善。必要时还需要获取附加的信息，比如对于医院患者的用药问题，可索要病历等医疗文件以获得完整的背景资料。

3）查阅文献

简单的问题可以当即回答，很多问题往往需要查阅有关文献资料，以保证回答的准确性和完整性。查阅方案确定后，就可进行查找文献，如果经过初查无所收获，还必须进行扩大线索，继续深查。也可以将初步查到的标准文献线索提供给用户，经其选定后再由咨询服务人员深入查找，以达到用户满意。

4）审核答案

对于查找到的标准文献或提供的答案应认真审核：答案是否切题，即是否能满足用户的需求，而其可靠性和时效性更是审核的重点。审核依据主要是标准文献的

权威性、发布实施日期、版本以及提供答案人员的资质等。

5）整理与解答

回答提问时应当先复述咨询的问题，然后给出简练、正确和准确的解答，有时还应提供背景资料。如果是口头回答问题，应当以与咨询者交谈的方式提供答案，确保咨询者对回答满意，并正确理解解答的内容。复杂的解答可能需要提供书面材料，将查找到的标准文献或编写的专题调研报告、综合述评和分析报告等，通过口头、书面或网上提供给咨询者。

6）随访咨询者

如果条件许可，应当对咨询者进行追踪随访，了解提供的信息是否足以解决问题，咨询者对结果是否满意，有无新的问题出现。

以上6个步骤，只是一个大致的运作程序和粗略的阶段划分，每次具体咨询工作可根据需要进行舍取和裁剪；各阶段的界定往往也不十分清晰，有时甚至需要反复交错进行。

第三节咨询的情报学方法和文献检索

一、咨询的情报学方法

情报，即信息。在收集情报过程中，人们为满足其情报需要而获得的情报来源，为情报源。临床药理咨询服务的情报源具有以下特点[4]：1）学科交叉面宽，与医学、药学、计算机、社会学、经济学和管理科学均有关系，要求咨询人员具有比较广博的知识基础和较好的沟通能力。2）信息量大：近十年来新上市药物品种猛增，常用处方药物已达7000种，药物品种和药理知识日新月异，日趋复杂，信息量与日俱增。3）文献年度跨度大：一个化合物从发现至成为药物，往往需要十年左右甚至更长的时间，而一个上市药物的临床应用中也不断有新的发展，包括新的用途、新的不良反应等，与之有关的研究报道往往也年数跨度大。

药学情报的收集范围，应围绕咨询的内容进行。药学情报源有主动和被动两种。被动情报包括药品信息，病人基本情况、用药信息及病历等。主动情报，也就是从文献情报源获取的信息。包括三次文献、二次文献和一次文献。三次文献指在合理

利用一、二次文献的基础上，对一次文献的内容进行归纳、综合而写出的专著、综述、述评、进展报告、数据手册、年鉴、指南、百科全书和教科书等，包括药典、药品集、百科类、专著类及工具书。二次文献是对分散的一次文献进行筛选、压缩和组织编排而形成的进一步加工产物。目录、索引、文摘、题录等形式的文献检索工具就是二次文献。一次文献即原始文献，指直接记录研究工作者首创的理论、实验结果、观察到的新发现以及创造性成果的文献，最常见的是发表在期刊上的论文和学术会议宣读的报告等。

二、重要的文献情报源介绍

1. 二次文献情报源

二次文献因为具有明显的汇集性、系统性和可检索性，通过它可以方便地找到一次文献，了解一次文献的内容，因而，二次文献长久以来一直是有效开发一次文献的工具。重要的二次文献主要有：美国《化学文摘》（Chemical Abstract，CA）、美国《生物学文摘》（Biological Abstract，BA）、美国《医学索引》（Index Medicus，IM）和荷兰《医学文摘》（Excerpta Medica，EM），国内常用的有《中国药学文摘》（CPA）和《中文科技资料目录》。

2. 一次文献情报源

一次文献包括三种类型[6]，一是公开发表的文献，阅读性图书、期刊论文，(具有CN标志)科技研究报告、技术标准、专利文献、学位论文、电子杂志；二是非公开发表但社会公开发售传播或发行的、临时准印证期刊论文、学术会议文集、技术报告、解密的历史档案和手稿、译文、缩微制品等；其三是不具保密级的政府公开出版物，国会记录、方针政策和决定等。其中，期刊是信息量最大，反映学科进展最快，内容最新的一种情报源，是开展教学和科研引用度最高的文献。在高等医学院校图书馆，医药类专业期刊是馆藏的重点，是首选情报源。常见的国内药学期刊如《中国药理学通报》、《中国新药与临床杂志》、《中国药理与毒理学杂志》、《中国药理学报》和《中国药房》等。

三、文献的系统化检索

在进行文献检索时，应尽量摘录最新的原始文献中的信息作为依据。比如以某篇发表论文如最新发表的、权威的综述为基点，文中引用的参考文献有助于读者从

旧时文献一直追踪到最近的文献；也可以从核心刊物由近期文献开始，同时也能找到二次文献未收载的所需信息。通常，可以从专业的图书馆、情报所、专业学会或协会中的医药学数据库收集这些情报。常用中文数据库有中国生物医学文献服务系统、万方数据资源系统、中国知网全文数据库（CNKI)、中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国博士学位论文全文数据库和中国优秀硕士学位论文全文数据库等；常用外文数据库有：PubMed EMBASE医药学数据库、Elsevier Science Direct电子期刊、Nature、Science、Wiley Online Library 电子期刊数据库、SpringerLink期刊数据库、美国医学会期刊数据库、BMJ电子期刊数据库、Ovid电子期刊全文数据库和NSTL外文电子期刊全文数据库等。

四、对文献情报源的评价

各类文献均有其自身特点，在对文献情报进行评价时，应考虑其可靠性、代表性和前沿性等。选择三次文献时，应考虑作者及资历、出版的年份和版次、是否有引用参考文献及应用文献的类型、版次和年份，另外，还要考虑是否容易获得所需信息。高质量的二次文献应包括更多的杂志，不易遗漏情报；汇编集有快报类刊物，能及时反映最新信息；第三点就是不仅收录论文文摘还收录通讯短文，信息更加全面。对于一次文献的评价，并无统一方法，每个人的理解差异很大，总体而言，可以从以下几方面进行考虑：①杂志是否具有权威性，一般来说影响因子较高的文章质量相对较高，目前可查询的有国际通用的SCI影响因子和国内的统计源期刊影响因子；②论文作者是否是本领域的专家或者专业人员，实验操作是否在专业的研究机构进行；③结合文章的试验目的，试验方法以及统计学方法等综合判断文章的质量。

五、临床药理咨询答复报告

在咨询服务的“整理与解答”阶段，各咨询单位应提供咨询答复报告。接受的咨询问题和方式不同，咨询答复报告也有很大差别，一般而言，报告应包括咨询者基本情况如职业和方式等、问题类别、咨询内容以及解答记录，其中解答记录应包括具体解答内容、解答方式以及解答者的情况如职业等。具体表格可参阅表1。

表11-1：临床药理咨询答复报告

参考文献

[1]李家泰.临床药理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2001.425～440

[2]胡晋红.全程化药学服务[M].上海:第二军医大学出版社,2011.98～99

[3]王怀良.临床药理学[M].北京:高等教育出版社,2004.5～6

[4]王永铭,李端.临床药理学[M].第3版.上海：复旦大学出版社,2004.58～70

[5]张国华.标准文献是一种重要情报源[J].中国标准化,2006,7:66

[6]马学立.关于一次文献内涵与外延的界定[J].图书馆工作与研究,2000,5:42

（冯欣）