危重患者营养支持
危重病人的营养支持
一、概述
在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于
病变的本身, 而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.
一、概述
1968年先后由Dudrick.Randel等首创的PN及EN至今已逾30年，当时他们所显示的主要是其临床应用的可喜效果，而关于机体在应激
状态下的各种代谢变化，了解的程度还比较肤浅。当时能用于临床的PN及EN制剂也寥寥无几。对PN 及EN可能发生的并发症的预防及治疗
也还缺乏足够认识和有效的措施。数十年来，经过深入细致的研究，在许多方面有了更深的认识（特别是应激状态下机体的代谢变化），制药
工业为营养治疗又提供大量的制剂。输注系统及监测手段也有了更新的装备，使临床实施更方便、更安全。
二、危重患者的代谢和营养变化：创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加５０－１５０％。由于热量
不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病
人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％。
创伤感染（细菌，内毒素）——细胞因子产生增加——交感神经高度兴奋——促分解代谢激素>合成激素——（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）
-（儿茶酚胺大量释放）-（糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素）——高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）——糖原分解加速—
—谷氨胺作为能源——脂肪动员加速，游离——糖异生增强，糖利用减少——被内脏器官优先利用脂肪酸氧化，周转增加—
—胰岛素阻抗现象——肌肉蛋白质及细胞——胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高结构蛋白分
解加速反应，抑制脂肪分解——强制性高代谢状态（自噬现象）——营养不良
病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素。胰岛素
分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，
出现高血糖。胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，
进一步引起热量的供应不足。
组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质，各种细胞因子( Cytokines, CK )、前列腺素 ( PG )、白稀酸、白介素 ( IL )、肿瘤坏死
因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。
合并感染时，各种炎症反应加剧，严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染
力低下而易于感染。
危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营
养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食”，缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸）、恢复血液循环及营养支持，持续高分解代谢会导致蛋白
质能量营养不良，最终发展为多脏器衰竭。严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为
危重病人的营养支持提供了基础条件。
三、重症营养支持的目的：1、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能2、调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能
力是实现危重症患者营养支持总目标。3、通过营养素的药理作用影响疾病的发展与转归。4、研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃
肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的PN治疗，将死亡的危险增加3倍。
四、营养状态的评估
营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良
（一）营养评价的方法
1. 体重：如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的
脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下：
实际体重/既往体重：无营养不良 >90% 轻度营养不良 80-90% 中度营养不良 60-80% 重度营养不良 <60%
2.机体脂肪储存的测定：测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映
机体的营养状态。方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。
3、氮平衡试验：常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也
可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时
尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g。
4、机体免疫状态的测定：(1)淋巴细胞计数：正常2000/mm3，营养不良时减少。(2)细胞免疫皮肤试验：常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，
腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区>5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应
（二）营养不良的分级：营养状况体重血浆白蛋白全淋巴细胞，计数TLC
正常>标重的90% 40-55g/l >2000mm3；轻度营养不良80-90% 30-35g/l 1200-2000mm3；中度营养不良60-80% 21-30g/l 800-1200mm3；重度营养不良<标重的60% <21g/l <800mm3
（三）能量需要量的确定以往观点： ⑴应激病人按40～50kcal/kg/d给予。 ⑵依Harris-benedict(HB)公式计算BEE TEE =BEE×应激系数（1.3～2.0）
（三）能量需要量的确定，现认为：多数危重病人的代谢率虽有增加，但较以往估计的为低----床边代谢车，能量需要量的计算：⑴ 25 ～
30kcal/kg/d ⑵ BEE ×1.2 ～1.5， BEE(男)=66.4320+13.7516W+5.0033H－6.7750A， BEE(女)=655.0955+9.6534W+1.8496H－4.6756A，BEE：kcal W：kg H：cm A：age 应激系数按轻、中、重定为1.3、1.5和2.0
五、危重病人的营养支持适应证
1.高代谢的病人：严重创伤、严重烧伤、脓毒血症。
2.胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠瘘病人。
3.肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。
4.胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周。
六、危重病人营养支持时间
对危重症来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。当上述情况得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在24∽48小时进行。
七、危重病人营养支持的原则1、给予的营养量应计算，常规给予的能量是105 ∽ 125kj/ kg.d（4.18 kj＝1Kcal.）2、肠内营养应是首选，在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。3、当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。
八、营养支持途径：1.循症医学表明：外科重症病人中80%的可以耐受（TEN）；10%可接受PN+EN混合形式；10％TPN的绝对适应症；
2.肠外营养支持途径：经中心静脉和经外周静脉营养支持，ICU病人多选择经中心静脉途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径。
3.肠内营养（TEN）：方法有口服、鼻饲、胃造瘘、肠造瘘管灌入。PN 胃肠道营养（胃，空肠）
九、 TPN
TPN(Total Parenteral Nutretion)即"完全胃肠外营养"，亦称为"人工胃肠"(Artificial Gut)，所谓的"静脉高营养"一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。（一）TPN的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为 TPN的适应症。具体情况如下：
1、肠瘘
2、肠梗阻
3、短肠综合症：手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN, 如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命.
4、腹腔及腹膜后的化脓感染
5、炎性肠道疾病：口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.
6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤
7、营养不良病人的术前准备及术后支持
8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应
9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁10、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎.13、不能进食同时伴有MOF的病人.
（二）PN中各种营养素的作用
氨基酸：合成蛋白质(包括酶和激素)；合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等〕
单糖：提供能量，4Kcal/g。脂肪乳剂：提供能量 9Kcal/g，提供必需脂肪酸。脂肪族激素的前体物质
优点：较高的热量密度；满足必需脂肪酸的需求；等渗性电解质微量元素维生素水
（三） TPN的成份及需要量
近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低。即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.
一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：
50% Glucose 500ml（1000kcal） 20% 脂肪乳剂 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal） 8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g) 15%绿化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%绿化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美1支 水乐维他1支 维他利匹特1支 肝素10-20mg
（四）营养液的输入方式 Y型管输入方式
脂肪乳、葡萄糖、简化的三升袋 环境要求不高 操作简单 费用低、病人
三升袋的输入：配制：在洁净台中完成。顺序：微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳
葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋；脂肪乳转移至三升袋
（五）配制注意事项： 1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24--48小时内输完. 2.如室温>25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质. 3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应<25%,Na,K离子总量应<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol. 5.TPN的PH值应>5.0,不应加入其他药物
（六）输入途径; 1、外周静脉：短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎, 静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要. 2、中心静脉：脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要.
（七）TPN治疗中的并发症： 1、与导管有关的并发症及处理：空气栓塞、动脉损伤、血气胸、胸腔积水、锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心脏穿孔、神经损伤、心律紊乱,心脏骤停 2、感染性并发症及处理：导管入口部蜂窝织炎、导管阻塞及静脉血栓形成、导管败血症 3、代谢并发症： ①糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC) b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖) ②脂肪代谢紊乱 a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. b.高脂血症输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.
③蛋白质代谢异常 a.高血氨症特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗. b.肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高. ④电介质紊乱 ⑤代谢性酸中毒 ⑥微量元素缺乏
4、肝、胆系统并发症：a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化， b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥. c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.
5、肠道屏障受损：长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道的屏障结构受损。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。
对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.
十、 EN
肠内营养支持具有下述优点： 1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.症的顾虑. 3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.
（一）适应证：1.需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病如：短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病 3.肠道外疾病如：肿瘤化疗/放疗的辅助治疗、围手术期的营养补充烧伤与创伤中枢神经系统紊乱心血管疾病 4.TPN向口服营养的过度5.其他：肝脏功能不全、肾脏功能不全（二）TEN：禁忌症1）短肠综合症：空肠<1m、回肠<1.5m，且没有回盲瓣.2）胃肠道的机械性梗阻。3）持久的肠麻痹。4）严重腹泻。5）难治性呕吐。6）严重小肠结肠炎。（三） EN配方的选择：米粉，牛奶；整蛋白：能全素，以酪蛋白.植物油.麦芽糖糊精为基制的全聚合管饲产品. 每听：430g.化水1700ml成2000ml,共2000kcal/听.；能全力：能全素+纤维素.500ml/500kcal/瓶；瑞能 蛋白水解产物（或氨基酸）：维沃，百普力 米粉 肠内营养液
（四）胃肠内营养的途径与营养管放置经口、胃管、鼻肠螺旋管、空肠造瘘、胃管鼻饲
鼻胃管放置1 插入管长度：耳后至鼻尖距离+鼻尖至胸骨剑突距离2 判断标准：胃泡区闻气过水音。鼻肠螺旋管指征：食道返流误吸
胰腺炎、空肠造瘘营养、重症肌无力，后腹膜肿瘤，肺脓肿空肠造瘘营养：食道癌，MODS(呼衰，肾衰）
（五）胃肠营养的进入速度： 分次鼻饲；持续营养泵
四、管饲喂养并发症1）管道堵塞 7）急性鼻窦炎2）腹泻 8）腹胀3）恶心呕吐 9 ）喂养管周围瘘或感染4）胃潴留
10 ）食物固化 PH<5.0 5) 代谢紊乱 11 ）肠梗阻6）急性中耳炎 12 ）误吸或吸入性肺炎喂养管粗细和放置位置体位量
营养支持的监测、1 体重2 上臂中点肌肉周径，每周测1次，是判断骨骼肌量的变化。 3 总淋巴细胞计数反映免疫功能的一项简易参数，正常为1.5-3×109 , 每周监测1次。4 氮平衡一般尿氮占氮总排出量的85%，其它氮经汗为0.5g/d及粪1.5g/d,而尿氮中尿素氮占大多数，其它尿中含氮物质为2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸). 5 肝功能监测每周二次，包括总胆红素、直接胆红素 6 血脂测定每二周一次。监测血脂廓清情况，血标本要在脂肪乳剂输完后6小时采取。 7 血常规监测包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类，每周二次。8 血糖、尿糖 9 尿电解质测定主要是24小时尿钠、尿钾。正常尿钠为3-6g/d, 尿钾为2-4 g/d. 10 血电解质测定 11 血气分析了解酸碱平衡情况。 12 记入24h小时出入量。 13 对净化台每月做一个细菌培养检测。 14 体温监测。
一心功能不全：首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求少于2.67mg/kg.min(11滴/min)，否则会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害。
二肺功能不全：营养物质的选择要考虑到尽量使CO2的产生减少。因此常用脂肪乳剂。无额外液体丢失的情况下，液体量为1500 ～ 2000ml/d,防止水分过多引起肺水肿。
三肝功能不全：正常人的支连氨基酸较多，芳香族氨基酸较少，比值为3 ～ 3.5：1。因此肝衰病人要用15氨基酸。
四肾功能不全：为减少血浆中尿素的积蓄，通常采用限制蛋白质摄入量的方法，控制在20 ～ 40g/d。肾功能不全的病人，要限制液体量，宜用高浓度、高热量的能量底物。可用脂肪乳剂,高渗葡萄糖、肾必氨基酸为病人提供能量。
营养支持方式的转换： TPN PN+EN EN 口服
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D
危重患者营养支持的概述
危重患者营养支持的概述 查看概要 Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻译:罗哲, 副主任医师 Disclosures:David Seres, MD Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Services [Parenteral nutrition]. Polly E Parsons, MD Nothing to disclose.Timothy O Lipman, MD Nothing to disclose.Geraldine Finlay, MD Nothing to disclose. 公开性原则: 罗哲, 副主任医师没有透露。 编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate 的相关的标准。 利益矛盾的解决方案 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：2015-10 . | 专题最后更新日期：2015-05-28. 引言—营养支持是指经肠内或肠外供给热量、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素和液体。危重患者营养支持的基本原则已成为临床实践指南的主题[1]并将总结在此，包括目标、结局、适应证、禁忌证和每日营养需求。肠内和肠外营养的供给途径、配方、处方、监测和并发症将单独讨论。 (参见“Nutrition support in
重症患者营养支持
重症患者营养支持 （一）重症患者的能量需求 1、能量需求： 正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。 2、营养状态评估： 传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学） 开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能 （二）重症患者的肠外营养（PN） 1、肠外营养的指征： （1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN （2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN （3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN （4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN （5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗
2、肠外营养的给予方法及配方： “ALL IN ONE”主要组成 ?50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml ?20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml ?氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml ?5%葡萄糖（氯化钠）500ml ?10%氯化钠10~30ml ?10%氯化钾10~20ml ?微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml ?水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、 叶酸和VH）1支 ?脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml ?其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml 临床常用的肠外营养制剂
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支 持指南 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。
危重症患者的肠内营养支持
危重症患者的肠内营养支持 危重症患者常表现为因多重打击而存在一种或多个器官的严重功能衰竭，机体在此特殊阶段常处于高度应激状态，表现为高代谢、高血脂、脂解作用增加以及蛋白质净分解代谢；而且，大多数患者常存在不同程度的意识障碍而导致无法正常进食。因此，ICU病房中营养不良的发生率普遍较高。近年来肠内营养（enteral nutrition，EN）成为临床医师及学者们研究的热点，EN不仅仅是为人体提供营养的一种方式，而且能使细胞通过获得营养底物以维持正常或近似正常的代谢，从而改善各种生理功能，有利于患者的康复。EN是危重症患者重要的营养支持方法。现复习历年文献，就“危重症患者的代谢变化、营养评估、EN的优势、EN开始的时机、能量供给的目标、EN的实施途径及配方及面临的挑战”这七个方面进行阐述，以进一步指导临床实践工作。 标签：ICU；危重病；肠内营养；实施方法 危重症是指需要在ICU监护的可能危及生命的一系列内科或外科疾病[1]。营养不良则被定义为：营养摄入不足导致机体宏量和/或微量营养素缺乏的症候群[2]。大多数危重症患者由于不能经口进食及能量代谢的异常改变，营养不良的发生率高达40%，这将严重损害机体的免疫和呼吸功能，导致伤口愈合延迟、机械通气时间延长、器官功能下降、感染发生率和总体死亡率增高[3]。20世纪90年代随着EN应用的增长，越来越多的研究证实EN有着诸如安全、价廉、简便、符合正常生理、并发症少等的优势，因此得到了高度的重视，更成为挽救危重患者生命及提高临床疗效的重要支持措施。 1 危重症患者的代谢变化 1.1 三大营养物质 分解代谢远远大于合成代谢，但机体对其利用率却下降。 1.1.1 葡萄糖由糖原形式的合成代谢状态转变为分解代谢状态，主要表现为高糖血症、外周葡萄糖的摄取与利用增多、高乳酸血症、经糖异生和糖原分解致葡萄糖生成增加、糖原合成受抑制、葡萄糖耐受下降及胰岛素抵抗。 1.1.2 蛋白质分解增加，同时伴有蛋白质合成的轻度升高，但总体呈氮负平衡。由于分解大于合成，一些条件必需氨基酸，如谷氨酰胺、半胱氨酸、精氨酸及牛磺酸等，血浓度水平显著下降。 1.1.3 脂类重症患者对脂类和其他营养素的摄取能力下降，而机体对能量的需求却在增加。应激过程中，分解代谢性激素释放导致脂肪分解增多，但血浆中游离脂肪酸的浓度并不一定增高，这提示血浆对游离脂肪酸的清除率升高[4]。 1.2 水和电解质