典型案例书写模板

典型案例书写模板
典型案例书写模板

典型案例参考格式一

1、典型案例题目:字体要求为用2号宋体,加粗,居中。

2、姓名:字体要求为用3号宋体,加粗,居中。

3、时间:(如二〇一七年十月)字体要求为用3号宋体,加粗,居中。

4、正文字体:一般使用四号宋体,正文段落间距设置为零,行间距为25磅。其中一级标题:黑体;序号依次用:“一”、“二”……;二级标题:黑体;序号依次用:“(一)”、“(二)”……;三级标题:黑体;序号依次用:“1.”、“2.”……。

5、典型案例参考格式:

前面可以加上个帽:对本案例进行简单地说明。

第一部分:实施背景。简述面临什么问题及其具体表现。要立足于

本校的实际和需要,体现“为什么要这么做”;

第二部分:主要目标。介绍预期成果和创新点。即通过这么做,要

解决什么问题,要达到什么样的状态;

第三部分:工作过程(实施过程)。详述解决问题的思路、方法、程序等;

第四部分:条件保障(实施条件)。介绍解决问题需具备的保障条件;第五部分:实际成果、成效及推广情况。要与实施背景和主要目标等方面相呼应,重点在于具体解决了什么问题,成效如何,而非仅仅谈其外在影响(比如得到了多少荣誉,受到了多少表彰等);

第六部分:体会与思考(评价与认识)。即通过具体“做”的过程,反思还存在哪些问题,在哪些方面还有进一步改进的空间,也可进行经验总结。

以上六个方面是撰写案例的建议框架,其具体标题、表现形式、撰写风格视各自案例的特点,可以灵活多样。

每个案例字数控制在3000字左右,尽量不超过5000字。如文档包含图片,为方便编辑,请同时在系统里提交原图,原图大小在2M 以内。

典型案例参考格式二

案例名称(宋体、三号、加粗)

(空格键、小四)

摘要(宋体、小四、加粗):本案例描述了......(宋体、小四)

关键词(宋体、加粗、小四):.... (宋体、小四)

(空格键、小四)

1 背景描述(宋体、加粗、四号)

....... (宋体、小四)

2 活动内容(宋体、加粗、四号)

....... (宋体、小四)

3 活动效果展示(宋体、加粗、四号)

....... (宋体、小四)

4 案例分析(宋体、加粗、四号)

....... (宋体、小四)

5经验分享(宋体、加粗、小四)

..... (宋体、小四)

6问题延伸思考(宋体、加粗、小四)

备注:每个案例字数控制在3000字左右,尽量不超过5000字。如文档包含图片,为方便编辑,请同时在系统里提交原图,原图大小在2M以内。

大病历书写模板

住院病历 姓名:舒达光性别:女年龄:59岁 职业:农民民族:汉婚姻:已婚 籍贯:上海住址:浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期:2015年8月1日11:00:00记录日期:2015年8月1日11:10:00 病史陈述者:曙晓光可靠程度:可靠 主诉:口干多饮多尿20日 现病史:20日前患者无明显诱因下出现口干多饮,饮水量2-2.5L/日,渴喜冷饮,伴多尿,日间8-10次,夜尿3-4次,小溲色黄,无明显纳强消瘦,无乏力,无恶心呕吐腹痛,无视物模糊,无泡沫尿,无肢体麻木疼痛,无夜间静息痛,无间歇性跛行等不适。症情持续无好转,今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L,尿常规:尿葡萄糖++++,尿酮体-,尿白细胞-,尿蛋白质-,今为求进一步诊治,由门诊拟“糖尿病(未分型)”收治入院。 刻下:口干多饮,多尿,纳可,寐安,大便调。 既往史:否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统:否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统:否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统:否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统:否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统:否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。

护理记录模板

护理记录书写模板 新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间;手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。 1新入院: 患者(1)因某某疾病(诊断必须与医疗记录一致)(2)于……时间由急诊科(3)平车(或轮椅等)入院,入院时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)患者身份识别如:向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 备注:急诊手术未进病房,手术后进入ICU按新入院患者书写。例:患者因…..(诊断要与医疗记录一致)于……(时间)从急诊科送入手术室在….(麻醉方式)行….(手术名称),于(时间)由手术室(或麻复室)平车转入ICU,转入时……其余同(5)、(6)、(7)、(8)(9)。 2 病房转入: 患者(1)因……(2)于……时间(3)由……科平车或轮椅或卧床转入,转入时患者(4)诉……(5)症状体征(含带入的各种管道、伤口情况等)(6)皮肤情况(7)向(患者)家属解释使用腕带的目的和注意事项,并确认书写的腕带内容,戴腕带于患者**部位。(8)医疗护理措施(如:呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等)(9)健康宣教(探视制度和护工收费制度)。 例:患者因呼吸快,血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷,双侧瞳孔不等大,对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧,头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅,尿液黄色,带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条,输液通畅,穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液,双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项,戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知,医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

最全最佳中医病历书写模板

入院记录 职业:农 住址:XX 县XX 镇琵琶沟村 病史叙述者:患者本人及家属 可靠程度:可靠 入院时间:2011-12-28 12 : 10 记录时间:2011-12-28 14:03 发病节气:小寒 主诉:反复头昏6年余,加重伴恶心、呕吐1天。 现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下 午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院,测量血压180mmH ,诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详,后患者头昏症状缓解。于入院前 3年患者头昏症状再次出现,并 有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅 CT 平扫诊断为:“脑梗塞”,并住 院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT 检查 均诊断为:脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏, 头昏较前有所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次,均 为胃液,未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院,于门诊测量血 压为:“170/ 100mmHg 以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴 呕吐,四肢肌力 尚可,行走自如。纳眠一般,二便调。 既往史:患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手 术外伤史,无药 物及食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无 烟酒不良嗜好, 无其他特殊不良嗜好。 婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。 月经史:13岁^3-59_ 49岁(无明显阴道流血)。 家族史:否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻, 脉弦滑 体格检查 T : 36.2 C, P : 64 次/分, R : 21 次/分, Bp : 170/90mmHg 姓名:XXX 性别:女 年龄:72岁 民族:仡佬族 婚 姻:已婚 籍贯: 贵州XX XXX

荣誉证书模版

王国朋同志 一路伴随唐仁食品风雨同舟,工作兢兢业业、无私奉献,以您的忠诚与才智为企业的发展作出了卓越的贡献,特授予“企业忠诚奖”称号。 特发此证,以资鼓励! 厦门唐仁食品有限公司 董事长:上官振南 2013年01月30日

上官杰锋同志 在2012年工作中,圆满地完成了各项工作,表现优异。公司特此为您颁发“2012年度勤劳优秀员工”荣誉称号,希望您在今后工作中再接再厉,充分发挥表率作用,为公司发展继续贡献力量! 特发此证,以资鼓励! 厦门唐仁食品有限公司 董事长:上官振南 2013年01月30日

朱斌亮同志 在2012年度新员工当中,工作认真,成绩突出,公司决定授予您2012年度“企业优秀新人奖”。 特发此证,以资鼓励! 厦门唐仁食品有限公司 董事长:上官振南 2013年01月30日

朱瑞梅同志 在2012年度工作认真,表现优异,公司决定授予您2012年度“优秀员工”荣誉称号,希望在今天的工作中再接再厉害,为公司发展继续贡献力量! 特发此证,以资鼓励! 厦门唐仁食品有限公司 董事长:上官振南 2013年01月30日

上官江良同志 在2012年度工作认真,成绩突出,公司决定授予您2012年度“优秀员工”荣誉称号! 特发此证,以资鼓励! 厦门唐仁食品有限公司 董事长:上官振南 2013年01月30日

王开国同志 在2012年度中,凭借独特的销售技巧取得骄人的成绩,为公司销售额提升做出了突出贡献,公司决定授予您2012年度“最佳销售”荣誉称号! 特发此证,以资鼓励! 厦门唐仁食品有限公司 董事长:上官振南 2013年01月30日

护理记录模板

新入: 1.病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。入院MEWS评分:1分,压疮筛查评分为:23分,无压疮风险;Barthel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护; 2.加床栏保护; 3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护; 4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项; 5.环境安全; 6.将用物放于患者方便取用的位置; 7.指导患者使用呼叫器; 8.必要时提供尿壶和便器;9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具。已行入院介绍及健康教育。 2.病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿20毫克静脉推注。入院MEWS 评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理看护及基础护理;压疮评分为17分,为压疮低危患者;Barthel为:50分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头

病历书写全套模板1

入院记录 姓名 年龄 民族 出生地 病历陈述者性别 婚姻 职业 通讯地址可靠程度 入院时间记录日期 主诉:促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括,简明扼要,不超过20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,按时间顺序书写。内容包括:发病时间、症状、演变及伴随症状的细节;与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料;外单位(注明医疗机构,不写“当地”)诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”) 既往史:(包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏(食 物及药物)史、输血史等。) 系统回顾: 呼吸系统:无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统:无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、 面部水肿史。 造血系统:无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震 颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 神经精神系统:无头痛、失眠或意识障碍,晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉 及运动功能障碍 性格改变、记忆力和智能障碍 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史:出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史,从事职业,否 认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间,每日 用量,是否戒除)。无冶游史。包括出生地及经历地,重点了解疫源地和地方病 流行区;生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度;过去及目前职业及其工作情况,有 无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史;月经史16,3-4/30-32,48; 婚姻状况及生育情况;冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位,如肺癌病 人个人史要描述吸烟情况。) 婚姻史:24 岁结婚,爱人身体健康,夫妻关系和睦。育有 2 男 2 女。 月经史:14,(3~4)/(20~21),51。 家族史:父母体健。父已病故(死因不详),母患有“糖尿病”。家族中无类似病 史。否认有家族性疾病及遗传病史。(包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况; 家族成员疾病诊治情况;遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位, 如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。) 体格检查 检验及其他检查:暂缺。 入院诊断 2006-12-06,16:30 首次病程记录

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-oute(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情

完整病历范文

内科 完整住院病历范文

内科教研室 完整住院病历(一) 姓名:潘××职业:个体户 性别:男住址: 年龄:36岁病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 籍贯:广州入院日期:2007-9-3 民族:汉族记录日期:2007-9-3 主诉:持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。

现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。体重无明显变化。 既往史:平素体健,前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾: 呼吸系统:详见现病史。 循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。 消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史:原籍出生并长大,无长期外地居留史,无血吸虫病疫区、疫水接触史,无“肝炎”“结核”等传染病人接触史;无吸烟、饮酒嗜好;否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史;否认有性病史及冶游史。

(完整版)门诊病历书写要求及内容

病历书写规范 病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和,是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料,为临床教学科研等工作提供依据,并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。 一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术,更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平,为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。 门诊病历书写要求及内容 一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。 二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址,药物过敏史等项目。 三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 五、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室

的患者,应当书写留观期间的观察记录。 住院病历书写要求及内容 一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 二、住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 三、人院记录的要求及内容: (一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 (二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写.并结合中医问诊要求,记录目前情况、伴随症状。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、以

大病历书写标准模板医生必备

大病历书写标准模板医生必备 如何书写好病历是每个医院医生的职责,要真正写好就必须掌 握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院 的管理水平和医疗质量。姓名:_____ 性别:年龄:住院号:性别:工作单位:年龄:住址:民族:入院时间:(精确到分,格式: 2016-02-22 10:30)婚姻:______ 病历采写时间:____________ 籍贯:_____ 病史陈述者: ___________ 可靠程度:______ 联系电话:__________ 主诉:20字左右,症状及持续时间。现 病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施,是否缓解等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。) 做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限,高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史,预防接种史不详,无药物及食物过敏史。系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,

无风湿热病史。消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、暧气,无呕血、便 血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。神经精神系统: 无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史:出生地及居住地,无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史,吸烟史,饮酒史,冶游史。月经史:行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律,月经量(中),(轻)度痛经,是否影响日常活动。婚姻史:已/未婚,结婚年龄,配偶健康状况(死亡应注明死因)。生育史:育子女几人,子女健康状况。家 族史:家族 中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史,无家 族遗传倾向性疾病。体格检查T: P: R: BP: —般状况: 身高,体重,发育正常,营养良好,步入病室/平车入室,自 主体位,表情自如,语言流利,无慢性病容/面容痛苦,神志清楚,步态正常/蹒跚,体型正常,查体合作。皮肤黏膜:皮肤弹性正常,

产科病历模版(完整)

广东省妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周,阴道流血性分泌物2+小时”入院。 (一)病例特点: 1、患者平素月经周期规则。LMP:2007年04月25日,EDC:2008年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕,停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应,孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检,孕17+周于我院行宫颈环扎术,孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物,无阴道流水,伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好,胃纳可,睡眠好,二便正常,体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健,否认药物过敏。月经初潮15岁,周期规则,28-30天来一次月经,经期5-6天,量中,无痛经。已婚,孕2产0,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术,本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查:T36.7℃,P90次/分,R18次/分,BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起,肝脾未及,四肢无水肿。产科检查:宫高30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOP,胎心率140/150次/分,腹软,未扪及宫缩,骨盆外测量:24-26-20-9cm。阴查:宫口容一指,无组织物排出,宫颈管长1.5cm,胎膜未破,抬举痛(-)。 4、辅助检查: (二)诊断依据及鉴别诊断: 1、诊断为:1)孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2)宫颈机能不全3)IVF术后 诊断依据:育龄妇女,停经31+6周,此孕是于我院行试管婴儿后怀孕,孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物,无阴道流水,伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术,产科检查:宫高30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOP,胎心率140/150次/分,腹软,未扪及宫缩,骨盆外测量:24-26-20-9cm。阴查:宫口容一指,无组织物排出,宫颈管长1.5cm,胎膜未破,抬举痛(-)。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周,B超发现羊水过少”入院。 (一)病例特点: 1、患者平素月经周期规则。LMP:2006-10-04,EDC:2007-07-11。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应,孕4月自觉胎动至今。孕期无定期产检,初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等,双下肢无浮肿,无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少,遂收入院。现无下腹痛,无阴道流血及流液等不适,自觉胎动正常,孕妇近来精神、饮食好,胃纳可,睡眠好,二便正常,体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健,无过敏史,月经初潮14岁,周期规则,30天来一次月经,经期5-7天,量中,无痛经。已婚,孕2产1,2006年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴,重6.8斤,现健在,本孕为第2孕,丈夫体健。 3、体格检查:T36.7℃,P85次/分,R18次/分,BP90/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起,腹正中有一旧横型手术疤痕,长约12CM,已愈合,无压痛,肝脾未及,双下肢浮肿(-)。产科检查:宫高34cm,腹围95cm,胎位LOA,胎心率142次/分,腹软,未扪及宫缩。骨盆外测量:24-26-20-9cm。肛查:宫口未开,先露S-3,胎膜未破,宫颈评分4分。 4、辅助检查: 2007-06-22B超:宫内妊娠单活胎,脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm,FL7.2cm,AFV1.8cm,胎盘位于子宫前壁,I度钙化,胎儿生物物理评分:6分。 2007-06-22心电图:窦性心律,轻度ST-T段改变。 (二)诊断依据及鉴别诊断: 1、诊断为: 1)孕2产1宫内妊娠37+2周单活胎 LOA 2)疤痕子宫 诊断依据:育龄妇女,停经37+2周,B超发现羊水过少。产科检查:宫高34cm,腹围95cm,胎位LOA,胎心率142次/分,腹软,未扪及宫缩。骨盆外测量:24-26-20-9cm。肛查:宫口未开,先露S-3,胎膜未破,宫颈评分4分。 不良生育史 患者因“停经23+周,反复下腹胀3+月”入院。

护理记录单模版

CSICU护理记录单模板 手术后转入患者:患者术毕返ICU,呼吸机辅助呼吸,遵医嘱给予重症监护、禁 食水,抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅,左/右手背/前臂套管针通畅,各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅,引流液呈血性。留置尿管通畅,尿液清晰(浑浊)呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿,四肢采取保护性约束措施,保暖。查血气生化。 手术后:调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背,鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时,晨起诉无不适,协助洗漱,进早餐。 拔气管插管:遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管,持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者:遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针,局 部无异常,拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术,现术后第2天,神志清、精神差,食欲(正常、差、好),大小便正常,现遵医嘱转往心外科。 新入患者:患者以为诊断,于1月1日16时急诊/平诊入院,步入/轮椅推入/ 平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差,食欲正常,大小便均正常。由院外带入套管针通畅,穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护,饮食,抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者:患者于日入院,入院后完善相关检查,于日在全麻下行、 术,术毕返ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天,神志清,精神差,遵医嘱于今日出院,于时离开监护室。 自动放弃出院:患者于1月1日入院,入院后完善相关检查,于1月2日在全麻下 行术,术毕返ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天,神志昏迷/模糊/清,告病危,医生告知家属病情危重,家属要求出院/转院治疗,遵医嘱给予出院,于16 时离开监护室。 死亡小结:患者于1月1日入院,入院后完善相关检查,于1月2日在全麻下行 术,术毕返ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停,立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤,反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物,心跳、血压仍未恢复,心电图成一直线,于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。 呕吐:患者呕吐一次,呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液,给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管:医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”,过程顺利,局部

荣誉证书内容

荣誉证书内容【团体奖】 例: 刘颖、荆瀛、柴友、吴颖妍同学: 参加了由北京师范大学珠海分校特许经营学院学生党支部举办的《越读者》特色活动,在本次活动中荣获: 一等奖 特发此证,以兹鼓励。 北京师范大学珠海分校特许经营学院党总支 二〇一二年四月二十四日

许和洋、冯芳、韦静娴、麦淑莹、陈奕婉同学: 参加了由北京师范大学珠海分校特许经营学院学生党支部举办的《越读者》特色活动,在本次活动中荣获: 二等奖 特发此证,以兹鼓励。 北京师范大学珠海分校特许经营学院党总支 二〇一二年四月二十四日

王腾、梁槿、周嘉琳、江嘉韵、柯丽媛同学: 参加了由北京师范大学珠海分校特许经营学院学生党支部举办的《越读者》特色活动,在本次活动中荣获: 三等奖 特发此证,以兹鼓励。 北京师范大学珠海分校特许经营学院党总支 二〇一二年四月二十四日

张盟、陈佳甜、池柳婷、张雯敏、周娜、罗旭东同学:参加了由北京师范大学珠海分校特许经营学院学生党支部举办的《越读者》特色活动,在本次活动中荣获: 优秀奖 特发此证,以兹鼓励。 北京师范大学珠海分校特许经营学院党总支 二〇一二年四月二十四日

张素嘉、张倩、胥昊、招敏仪、郭瑞、张荣迪同学: 参加了由北京师范大学珠海分校特许经营学院学生党支部举办的《越读者》特色活动,在本次活动中荣获: 优秀奖 特发此证,以兹鼓励。 北京师范大学珠海分校特许经营学院党总支 二〇一二年四月二十四日

冯芳同学: 参加了由北京师范大学珠海分校特许经营学院学生党支部举办的《越读者》特色活动,在本次活动中荣获: 一等奖 特发此证,以兹鼓励。 北京师范大学珠海分校特许经营学院党总支 二〇一二年四月二十四日

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。 2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

病历书写模板

病历模板 主诉患者感受最主要的原因及其持续时间,包括症状或体征(导致第一诊断,小于20字,尽可能写出特征) 现病史:不能早于主诉时间,按时间顺序写。包括:1、起病情况及患病时间,2、主要症状特点,3、病因及诱因,4.病情发展,5.伴随症状(有鉴别意义的阴性材料),6、诊 治过程,7、发病以来的一般情况(精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重:尚佳、 如常、无明显改变)。 既往史:1、既往健康情况(既往体健/体质中等)。2、曾患疾病(某时间因某症状就诊某医院,诊断为"某病",经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要一两个))。3、 否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。4、否认“高血压病、 糖尿病、心脏病”等病史。5、无食物药物过敏史。6、无外伤手术及输血史。7、 预防接种史不详。 系统回顾:(除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病,主要情况记录在现病史和既往史中) 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统:无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥,高血压史。 消化系统:无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒,阴部溃烂史。 造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统:无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、多尿、水肿、肥胖史。 肌肉与骨关节系统:无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。神经系统:无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪史。 精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史:1、出生并生长于原籍,否认到过疫区,疫水接触史,生活条件一般,文化程度XX,2从事XX职业,否认毒物、放射性物质接触史,3、生活规律,否认烟酒嗜好(用量、年限),4、否认性病及冶游史。 个人史 1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。 2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 小儿

完整病历书写范文

皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网作者:孤澍点击:1194次 入院记录医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘 入院记录 医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。 幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。 体格检查一般状况尚好,体温38.2℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。 皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4~5趾间浸渍,1~3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。 检验红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7×109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。 最后诊断(2010-6-7)初步诊断 1.药物疹,利福平引起1.药物疹、利福平、链霉素引起 2.足癣,混合型2.足癣,混合型 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 4.间质性肺炎,右上4.浸润型肺结核,右上 5.肠蛔虫症5.肠蛔虫症

病历书写模板

姓名:邱某籍贯:XXX 性别:女职业:自由 年龄:25 住址:XXX 2016年9月8日 主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。 体检:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 初步诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎) 鉴别初步诊断:牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 处理:1.进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。 2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。 3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。 4.术后定期复查,维护疗效。 签名:xxx

姓名:白某籍贯:XXX 性别:男职业:公务员 年龄:26 住址:XXX 2016年9月11日 主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。 体检:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。 初步诊断:左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)鉴别初步诊断:急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩—,温度刺激引起长时间剧痛。 处理:1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 签名:xxx

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常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录: 患者,女,70岁。因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0 级。病人大便秘结,无褥疮。测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱 用药,留置尿管通畅。 2、日常护理记录: 患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复! 附、肌力分级标准 0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。 1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。 2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。 3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。 4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。 5级:正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单: 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴 大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌 酶谱,并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼 吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双 下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳,表情痛苦;已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心,并能积极配合治疗。给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧、心电监护;按医嘱药物治疗:给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单: 患者入院第三天,神志清,精神一般,情绪平稳,卧床休息,未诉不适。每15-30分钟巡视病房,生命体征正常,嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分,给予饮食指导,避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗,并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎: 1、入院护理记录: 患者女,74岁,因“反复咳嗽、咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差,口唇轻微发绀,阵发性

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