医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期
延续申请书
申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
申请日期年月日
连云港市卫生局制
填表说明
一、封面的填写
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。
4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
5、批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：
1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：只能填一个。
3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：只能填一个。
6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：只能填一个。
9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：只选择一项填在括号中。
构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
三、人员情况的填写：
在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。
5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。
7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。
8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
四、仪器设备的填写：
“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，只填名称，不要填数量。
五、业务工作概况的填写：
1、出院人数：指所有住院后出院的人数。
2、平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是66天）除所
得的商数。
3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12
用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。
6、床位周转次数计算公式：
出院人数/ 平均开放病床数
7、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用床日数/ 出院人数
8、床位使用率（%）计算公式：
实际占用总床日数/ 实际开放总床日数
9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。
10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。
11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。
12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。
13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。
14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。
15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。
16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。
17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。
18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。
19、基本工资：工资目开支的工资。
20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。
21、药品购置：指药品费支出。
22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。
23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。
24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。
25、其他：指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公务费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。
疗人次总数）
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。
27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。
28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/ 出院者平均住院日
六、各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位
下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。
七、无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
八、审查、主管领导意见、局长核批由卫生行政部门填写。
表1 医疗机构简况
医疗机构名称许可证有
效期至
年
月日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属
⑻村属⑼其他（）
主管单位名称：
经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外（）
医疗机构地址：
法定代表人姓名：
性别：□男□女主
要
负
责
人
姓名：性
别：□男□女
出生年月：
专业：
出生年月：
专业：
职务：
职称：
职务：
职称：
最高学历：最高学历：
占地面积M2建筑面积
M2
其中业务用房面积
M2
资金总计万元固定资金
万元
流动资金
万元
注册资
金
万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数：张牙科诊椅数：张
核准的诊疗科目：
表2-1 医疗机构诊疗科目申请表请在□中划“√”
代码诊疗科目备
注代码诊疗科目备
注
□01.预防保健□其他
□02.全科医疗□06.妇女保健
□青春期保□03内科□围产期保□呼吸内科□更年期保□消化内科□妇女心理□神经内科□妇女营养□心血管内□其他
□血液内科
□肾病学专□07.儿科
□内分泌专□新生儿专□免疫学专□小儿传染□变态反应□小儿消化□老年病专□小儿呼吸□其他□小儿心脏
□小儿肾病□04.外科□小儿血液□普通外科□小儿神经□神经外科□小儿内分□骨科专业□小儿遗传□泌尿外科□小儿免疫□胸外科专□其他
□心脏大血□
□烧伤科专□08. 小儿外科□整形外科□小而普通□其他□小儿骨科
□小儿泌尿□05. 妇产科□小儿胸心□妇科专业□小儿神经□产科专业□其他
□计划生育
□优生学专□09. 儿科保健□生育健康□儿童生长
表2-2医疗机构诊疗科目申请表请在□
中划“√”
代码诊疗科目备
注代码诊疗科目备
注
□儿童营养专□社区防治专□儿童心理卫□临床心理专□儿童五官保□司法精神专□儿童康复专□其他
□其他
□传染科
□眼科□肠道传染病
□呼吸到传染□耳鼻咽喉科□肝炎专业
□耳科专业□虫媒传染病□鼻科专业□动物源性传□咽喉科专业□蠕虫病专业□其他□其他
□口腔科□结核病科
□口腔内科专
□口腔额面外□地方病科
□正畸专业
□口腔修复专□肿瘤科
□口腔预防保
□其他□急诊医学科□皮肤科□康复医学科□皮肤病专业
□性传播疾病□运动医学科□其他
□职业病科
□医疗美容科□职业中毒专
□尘肺专业
□精神科□放射病专业□精神病专业□物理因素损□精神卫生专□职业健康监□药物依赖专□其他
□精神康复专
表2-3医疗机构诊疗科目申请表请在□中划“√”
代码诊疗科目备
注代码诊疗科目备
注
□临终关怀科□内科专业
□外科专业
□特种医学与军□妇产科专业
□儿科专业
□麻醉科□皮肤科专业□疼痛科□□眼科专业
□医学检验科□耳鼻咽喉科□临床体液、血□口腔科专业□临床微生物学□肿瘤科专业□临床化学检验□骨伤科专业□临床免疫、血□肛肠科专业□其他□老年病科专
□针灸科专业□病理科□推拿科专业
□康复医学专□医学影像科□急诊科专业□X线诊断专业□预防保健科□CT诊断专业□其他
□磁共振成像诊
□核医学专业□民族医学科□超生诊断专业□维吾尔医学□心电诊断专业□藏医学
□脑电及脑血流□蒙医学
□神经肌肉电图□彝医学
□介入放射学专□傣医学
□放射治疗专业□其他
□其他
□中西医结合□中医科
表3-1人员情况
职工总数其中卫生
技术人员
数
其他技术
人员数
行政后勤
人员数
中医医生主任中
医师
副主任
中医师
主治
中医
师
住院
中医
师
中医
士
西医医生主任西
医师
副主任
西医师
主治
西医
师
住院
西医
师
西医
士
中药人员主任中
药师
副主任
中药师
主管
中药
师
中药
剂师
中药
剂士
西药人员主任西
药师
副主任
西药师
主管
西药
师
西药
剂师
西药
剂士
检验人员主任检
验师
副主任
检验师
主管
检验
师
检验
师
检验
士
护主任护副主任主管护护护理
人员
放射技术人员主任技
师
副主任
技师
主管
技师
技师技士
口腔技术人员主任技
师
副主任
技师
主管
技师
技师技士
其他卫技人员中西医
结合医
师
其他技
师
其中：
营养
师
助产
士
其他
技士
其中：
营养
士
其他中
医
其他初
级卫技
人员
其中：
中医
学徒
一技
之长
研
究人员研究员
副研究
员
助理
研究
员
实习
研究
员
教教授副教授讲师助教
学
人
员
表3-2人员情况
管理人员主任中
医师
副主任
中医师
主治
中医
师
中医
师
中医
士
主任西
医师
副主任
西医师
主治
西医
师
住院
西医
师
西医
士
主任中
药师
副主任
中药师
主管
中药
师
中药
剂师
中药
士
主任西
药师
副主任
西药师
主管
西药
师
西药
剂师
西药
士
主任护
师
副主任
护师
主管
护师
护
师
护
士
主任技
师副主任
技师
主管
技师
技师技士
其他技术
人员
其中高级中级初级
无职称
人员
工程卫技人员高级工
程师
工程师
助理
工程
师
技术
员
财会人员高级会
计师
会计师
助理
会计
师
会计
师
其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：
乡村医生：村卫生员：
表4仪器设备情况
大型仪器设备
名称
数
量
名称
数
量
(1)伽玛刀(10)γ—照相机
(2)核磁共振
成像仪
(11)体外循环机
(3)全身CT
(12)腹腔镜（手术
用）
(4)头部CT (13)碎石机
(5)钴—60治
疗机
(14)彩色多普勒
成像仪
(6)加速器
(15)自动化分析
仪（10万元以上）(7)500m AX
光机
(16)血液透析机
(8)800m AX
光机
(17)环氧乙烷消毒设
备
(9)1000m AX
以上光机
普通设备
表5 上一年度工作情况服
务量门诊诊
疗
人次
急诊
诊疗
人次
入院人
次
出
院
人
次
平
均
开
放
病
床
数
实际
占用
病床
日数
实
际
开
放
总
床
日
出院者
占用总床日数床位
周转
次数
出院者
平均
住院日
床
位
使
用
率
（
%）
家
庭
病
床
（
张）
出诊
人次
收入来源（万元）国家拨款业
务
收
入
业务
补助
专
项
补
助
集
资
捐
款
贷
款
其
他经常
性拨
款
专
款
门诊收入分类（万元）药品
费
检查费
手术
费
挂号
费
诊疗
费
其他
住院药品
费
检查费
手术
费
床位
费
诊疗
费
其他
收入分类（万元）
支出
人员开支
药品
购置
设
备
购
置
消
耗
品
购
置
维
修
大
型
仪
器
折
旧
其
他基
本
工
资
奖金
补贴
退休人
员经费
（
万
元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医
疗费（元）
出院者平均每天住院医
疗费（元）
计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房遗嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
医疗机构执业期间业务开展情况
医疗机构申请书表
医疗机构申请书表
设置医疗机构申请书 申请机关: 设置单位（人）：（章） 年月日
医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法 （暂 行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 .附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7 .附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 8 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业组）的，应填报到所列二级科目； 未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。 12. 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 13. 附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 14. 附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。 15. 附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。 16. 附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 17. 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以 后申请新开业的医疗机构可不填写。 18. 附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 19?附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 22. 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 23. 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5- 1 出院者占用总床日数 出院人数
许可延续申请书
NO：______________食品流通许可延续申请书 名称： 申请日期：
填报说明： 1．本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表)；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 2．名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 3．填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。
食品流通许可延续申请表
指定（委托）书 兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理（名称）的食品流通许可申请相关手续。 代表或代理人更正有关材料的权限： 1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误； 4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书； 5、其他有权更正的事项：（请详细注明） 指定或者委托的期限：自年月日至年月日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话： 移动电话： 指定(委托)人签字或加盖公章： 年月日 注：l、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可证审核意见表
核发《食品流通许可证》情况登记表 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
排污许可证办理流程
排污许可证核发工作规则 一、工作流程 企业提交申请表 窗口领取相关表格 返还企业提交申请材料企业补齐 窗口受理材料不齐全有异议 材料齐全 对外公示10日 无异议 移交总量处核发排污许可证 二、申请材料受理和排污许可证送达 受理和送达地点：市行政服务中心环保窗口
三、申请材料清单 （一）新建、扩建、改建项目排污单位在试生产或试运行阶段申领A类排污许可证的，需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、试生产核准文件 5、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表） 6、污染防治设施运行操作规程和运行维护方案 7、污染事故应急预案和应急处理所需的设施、物资清单 8、三张图纸： （1）生产场地和排污口示意图（要求在环评上的企业平面图上注明排污口的数量、位置、编号），横向打印成A4纸大小（2）工艺流程图（包括气和水），横向打印成A4纸大小（3）废水、废气处理流程图，横向打印成A4纸大小 9、排污权有偿使用或交易凭证 （二）新建、改建、扩建项目排污单位在项目通过环境保护竣工验收后申请变更A类排污许可证时，需补充以下材料： 1、污染防治设施竣工验收合格材料 2、规范化排污口验收合格材料
（三）申领或申请延续A类排污许可证的已建排污单位需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表） 5、污染防治设施运行操作规程和运行维护方案 6、污染防治设施竣工验收合格材料 7、污染事故应急预案和应急处理所需的设施、物资清单 8、三张图纸： （1）生产场地和排污口示意图（要求在环评上的企业平面图上注明排污口的数量、位置、编号），横向打印成A4纸大小（2）工艺流程图（包括气和水），横向打印成A4纸大小（3）废水、废气处理流程图，横向打印成A4纸大小 9、排污权有偿使用或交易凭证 10、有相应资质的环境监测机构出具的近一年环境监测报告 11、环境保护主管部门核定的年度排污申报登记材料 12、年度主要污染物排放控制情况（见附表3年度主要污染物排放控制情况表）
(完整word版)办理排污许可证所需提交的资料清单
办理排污许可证所需提交的资料清单 一、新办证、换发正式证、延续提供以下材料： （一）排污许可证申请表一式两份纸质（见附件1，国、省控企业一式四份），并交电子版。 （二）工商营业执照。 （三）组织机构代码证书。 （四）法人代表委托函。 （五）近期环境监测报告（自申报日期近半年以内监测报告）。 （六）建设项目竣工环境保护验收申请报告及批复。即：环评审批文件及建设项目环境保护设施竣工验收批复（环评报告书或表、环评审批文件、验收批复）；其它环境保护审批合法有效文件（一控双达标文件等）。 （七）证明材料。 1．环境保护管理制度、污染防治设施运行管理制度和技术人员配备情况（设施委托运行的，需提交运行单位环境污染治理设施运营资质证书）。 2．环境事件应急预案制定和应急设施、设备的配备、维护情况。 3．排放污染物达标和主要污染物总量控制情况（写明污染物排放浓度，是否合符国家排放标准；污染物总量情况，年排放污染物多少吨，可参考环评中总量控制情况。实行总量控制的排污单位需写清总量削减情况）。 4．排污口规范化建设情况（需分别写明水和气各有几个排污口，是否编号且设置标识。水排放口需说明排放口位置，形状，是否可视化，排污口是否具备采样和流量测定条件，按照《污染源监测技术规范》设置采样点，是否安装在线监测设备和流量计等。气排放口需说明排气筒数量、高度，是否设置便于人工采样、监测
的采样口，采样口的设置应符合《污染源监测技术规范》要求等，最好附排污口照片）。 5．按照国家的标准、规范安装自动监控仪器设备情况，包括污染物自动在线监测装置验收及与环保部门联网证明等。（若无，则不必提供） 6．近两年排污费申报及缴纳情况（需复印近两年排污申报表及排污费缴纳发票）。 7．进两年遵守环保法规和受处罚的情况（需由监察大队出具环保守法证明）。 8.生产过程中产生危废的企业需提供危废处置相关资料（包括接收单位的处置合同、资质证明及危废转移联单等）。 （八）申请材料真实性承诺书及其他相关证明材料。 （九）、换证需将原排污许可证正、副本原件交还。 二、办理法人及法人代表变更提供如下材料： 1、提供企业变更申请； 2、新工商营业执照（正、副本）、组织机构代码证； 3、原排污许可证正、副本原件。 三、正式证年审 1、排污许可证申请表一式两份； 2、一年内监测报告一份； 3、产生危废的企业提供上年危废处置相关资料（包括接收单位的处置合同、危险废物经营许可证副本及上年危废转移联单等） 4、排污费核定通知书及缴费收据；
XX设置医疗机构申请报告
XX设置医疗机构申请报告备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人（签字）：申请单位：（公章）年月日 属地卫生局关于设置XX医疗机构的请示文件 设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址申所有制形式经营性质请床位（牙椅）核服务对象定诊疗科目项目投资总额其他
提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填 写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置 单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出 资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人 填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实 施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的 医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细 地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中 外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举 办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提 交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容：（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
排污许可证申请表
附 2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —19 —
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表 1排污单位基本信息表 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015 年 1 月 1 日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投 —20—
产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表 2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 —21 —
个体医疗机构申请书
个体医疗机构申请书 个体医疗机构申请书1 卫生局： 本人姓名______，性别______。现年______岁，身份证号码____________，______年______月毕业______（学校）_________（专业），______文化程度。于______年______月______日取得______医师资格。 本人拟于______（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置______科个体诊所，自筹资金总额______万元，其中注册资金______万元；设置诊所执业地址位于______，占地面积______平方米，建筑面积______平方米，其中业务用房面积______平方米，并购置了__________等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员______名，具备______专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。 申请人（签章）： 申请医疗机构名称： 日期： 个体医疗机构申请书2 卫生局： 随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事
业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在______市______路______号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的______个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！ 此致 敬礼 申请人： 日期： 个体医疗机构申请书3 物价局： ______诊所是经____县卫生局许可、由______个人承办的一所个体医疗机构（诊所）。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及____县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。 ______诊所 ________年____月____日
企业排污许可证业务办理流程文档
国家排污许可申请子系统 ——排污许可业务申报流程 1、排污单位登录“国家排污许可信息公开系统”，在申报指南栏目可下载《排 污许可证申领信息公开情况说明表》和《企业守法承诺书》模板文件，线下填写完成后扫描上传系统。 图1国家排污许可信息公开系统界面 2、点击导航栏“网上申报”按钮，进入“国家排污许可申请子系统”业务办理 平台页面。 图2国家排污许可信息公开系统界面
图3国家排污许可申请子系统 3、注册后可进行相关业务的在线申请。请注意，同一法人不同地区的分公司/ 分厂需单独申领排污许可证，注册时“单位名称”为企业总公司/总厂名称，“注册单位名称”为本次申领许可证的企业分公司/分厂名称，若没有分公司/分厂，才可填写总公司/总厂名称。 4、首次在本系统申报排污许可证，请点击“许可证申请”模块进行填报。 5、许可证在线申请业务包括5项：排污许可证新办申请、排污许可证变更申请、 排污许可证延续申请、排污许可证补办申请和信息公开。前四项业务的申报流程相同，信息公开用于排污单位发布申请前信息公开内容。 下面以排污许可证申请办理流程为例进行说明。
排污许可证申请办理流程： 第一步：排污单位点击“许可证申请”进入许可证申请页面 第二步：在许可证申请页面内点击“我要申报”按钮进入申请资料填写页面 第三步：根据填报页面左侧导航，一步一步填写许可证申请信息，一个页面填写完成后，点击页面下方的“下一步”按钮，填报下一页的内容，也可以点击“暂存”按钮，保存当前填报信息。 申请填报包括14个页面的内容，分别为：排污单位基本情况；排污单位基本情况-主要产品及产能；排污单位基本情况-主要燃料及原辅材料；排污单位基本情况-排污节点、污染物及污染治理设施；大气污染物排放信
延期申请书
延期申请书 导读：本文是关于延期申请书的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【篇一：产假延期申请书】 尊敬的领导： 本人于２０１２年十月份开始产假至２０１３年二月二十八日已满四个月，在此期间得到单位领导和同事们的关心，使我顺利度过了这一时期，在此深表感谢！目前正值产假快结束，但现由于孩子太小且又生病所以现我无法按期上班，特在此申请将我丈夫的１５天产假及我个人的产后哺乳假３０天进行折抵，于２０１３年４月１日正式上班。 特此申请 请批准 申请人： xxxx年x月xx日 【篇二：年休假延期申请书】 公司领导、人力资源部： 我财务部各同事受工作时间的限制（月初月末：当月28日至次月10日为结账周期），日常的工作中周六、日多要加班收取水泥款，平时的补休都是补休周六、日加班，未能使用完毕当年的年假，故在此申请跨年度安排我部室各同事当年的年休假，申请将2014年休假
延期至2014年03月31日前使用。请公司领导酌情批准。 申请员工：xxx 日期： 【篇三：延期审理申请书】 申请人：A，男，××岁，×族，××省××县人，××省××市××厂职工，现住××市××区××街××号。 请求事项： 关于××区人民法院（1999）民初字第125号“申请人A诉B 债务纠纷”一案，现因申请人无法按期出庭，请求人民法院延期审理。 事实和理由： 申请人A诉B债务纠纷一案，××区人民法院定于××年××月××日××时开庭审理。申请人于××年××月××日在工作时被机器压伤，右腿骨折，现住院治疗，故无法按期参加开庭审理。为保障申请人出庭参加诉讼的权利，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第132条第1款之规定，特请求人民法院推延本案开庭审理日期。 此致 ××市××区人民法院 申请人：A ××年××月××日 附：（1）××市××厂关于A工伤证明； （2）××市第××人民医院对A伤势的诊断证明。 【篇四：延期举证申请书】
医疗机构申请书范文
医疗机构申请书范文 转自互联网，真实性自行认定 一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室 法人代表： 身份证号码： 负责人： 身份证号码： 卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村 一、申请单位基本情况 Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx 千米，距离最近的卫生 院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能 于一体的服务。 二、主要医疗设备 卫生室目前拥有的主要医疗设备如下： 听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计 止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床 身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜 便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜 出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版 冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘 地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器 应急照明设施微机及网络系统打印机 三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径 名称： 选址： 功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。 四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目 服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。 服务时间是24小时开诊。 诊疗科目包括：全科医疗、预防保健 五、拟设村卫生室的人员配备 村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。 六、拟设村卫生室的仪器和设备配备： 在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗 的需要。 七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： 服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医 疗卫生服务。 八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：
排污许可证办理流程
排污许可证办理流程 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
排污许可证核发工作规则 一、工作流程 企业提交申请表 窗口领取相关表格 返还企业提交申请材料企业补齐 窗口受理材料不齐全 有异议 材料齐全 对外公示10日 无异议 移交总量处核发排污许可证 二、申请材料受理和排污许可证送达 受理和送达地点：市行政服务中心环保窗口 三、申请材料清单 （一）新建、扩建、改建项目排污单位在试生产或试运行阶段申领A类排污许可证的，需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、试生产核准文件
5、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表） 6、污染防治设施运行操作规程和运行维护方案 7、污染事故应急预案和应急处理所需的设施、物资清单 8、三张图纸： （1）生产场地和排污口示意图（要求在环评上的企业平面图上注明排污口的数量、位置、编号），横向打印成A4纸大小 （2）工艺流程图（包括气和水），横向打印成A4纸大小（3）废水、废气处理流程图，横向打印成A4纸大小 9、排污权有偿使用或交易凭证 （二）新建、改建、扩建项目排污单位在项目通过环境保护竣工验收后申请变更A类排污许可证时，需补充以下材料： 1、污染防治设施竣工验收合格材料 2、规范化排污口验收合格材料 （三）申领或申请延续A类排污许可证的已建排污单位需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表）
延续申请报告
延期申请报告 致：维西住房和城乡规划建设局 维西傈水融成房地产开发有限责任公司 云南科禹建设监理有限公司 感谢维西住房和城乡规划建设局对我公司的信任和支持，由我公司承建的“维西傈水融成一期工程”。 然而，自我项目部进入驻贵工地后，由于以下问题严重影响了我司该工程的正常施工和进度计划： 一、维西县停电次数过多，从2013年7月18日开工到现在 停电累计时间为6天； 二、雨季天气为26天。 三、春节假期的影响： 自2014年1月30日是除夕，春节放假至2月10日，又会影响工期15天； 四、气温下降混凝土浇筑只能尽量安排在白天，夜间不做安 排施工的时间整体又减少一半,造成直接影响； 以上四条已对本项目工期滞后，为了维西县的建设发展和维西傈水融成房地产开发有限责任公司傈水融成一期项目能按照总工期如期完成，现我项目部已根据维西县地理自然气候环境条件编制了冬季施工方案，以报送到监理、甲方通过审批，还请贵局审查我施工方所编制的内容是否 能够满足施工条件。申请时间为50天，望领导给予核实批准为谢！ 申请单位：迪庆建工集团广茂工程总承包有限责 日期：任公司维西傈水融成项目部 2013年12月1日篇二：申请延期的报告 申请延期的报告 缙云县安全生产监督管理局： 贵局于2013年3月25日对我公司下达责令限期整改指令书，内容为我公司未按《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》中相关规定进行备案，要求我单位对上述问题于2013年5月25日前整改完毕，达到有关法律法规、规章和标准规定的要求。 我公司接到指令书后积极进行整改，按有关法律法规、规章和标准规定进行了备案。但因我公司目前连酸线正在运行之中，将持续到下个月中旬，如我公司现在停炉，换用管道天然气，给我公司的订单造成相当大的压力，会对我公司造成重大损失，所以我公司特提出申请整改延期的报告，将整改期限延长到6月15日之后，盼请安全生产监督管理局批准为谢！ 新永茂科技有限公司 2013-5-19篇三：延期申请报告 延期申请报告 致：河南鑫都实业股份有限公司 我单位城建贵公司的鑫地科技广场科研设计综合楼消防工项已按图纸设计要求施工完毕。因一些客观因素，造成合同交工日期延误。现将工期延误的因素向贵单位汇报如下： 1因素一，2010年11月15日我方按贵方要求组织工人进场○ 动工，但我方进场时总包方的主体、二次结构及粉刷部分完成工作量不足50℅，不具备我方施工的作业面，造成我方施工人员、机械停滞，直至2011年04月份我方的作业条件才基本具备施工要求。 2因素二，○贵单位科研综合楼实用功能的变更给我方造成施工难度加大。房间喷淋配合二次装修部分增加了工作量及工作难度，至2011年06月份，我方喷淋管道已施工打压完毕。但迫于装修的美观要求需我方配合装修。2011年06月-09月份我方施工工人基本上为满
排污许可证申请表
附2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —19 —
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表
注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015 年1 月1 日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—
产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。
延期申请书范文
延期申请书范文 关于工程延期的申请 致：襄汾县百公里汾河生态城镇经济走廊襄汾段汾河中度治理和一般治理项目部 北京当代园林工程监理有限公司襄汾监理部 由临汾市沈达园林绿化有限公司承建的临汾市百公里汾河治理与生态修复工程襄汾县段一期堤内绿化工程07标工程合同工期为60天（开工日期xx年4月5日，竣工日期xx年6月3日），因以下原因导致工程未能按时完工。 1、曲亭水库上游泄水导致河道土建工程未能按时完工，直接影响草皮播种，不能按时施工。 2、6月份以后温度高，不适宜高羊茅、草地早熟禾、多年生黑麦草播种，影响发芽存活率低，只有在立秋后9月份以后进行播种。 特申请延期至xx年10月20日，望批准! 临汾市沈达园林绿化有限公司
襄汾县汾河治理堤内绿化七标段项目部 xx年5月25日 关于工程延期的申请 致：襄汾县百公里汾河生态城镇经济走廊襄汾段汾河中度治理和一般治理项目部 北京当代园林工程监理有限公司襄汾监理部 由山西省太谷县绿美园林绿化工程有限公司承建的临汾市百公里汾河治理与生态修复工程襄汾县段一期堤内绿化工程02标工程合同工期为60天（开工日期xx年4月5日，竣工日期xx年6月3日），因以下原因导致工程未能按时完工。 1、曲亭水库上游泄水导致河道土建工程未能按时完工，直接影响草皮播种，不能按时施工。 2、6月份以后温度高，不适宜高羊茅、草地早熟禾、多年生黑麦草播种，影响发芽存活率低，只有在立秋后9月份以后进行播种。
特申请延期至xx年10月20日，望批准! 山西省太谷县绿美园林绿化工程有限公司襄汾县汾河治理一期堤内绿化工程二标项目部 xx年5月30日 关于工程延期的申请 致：襄汾县百公里汾河生态城镇经济走廊襄汾段汾河中度治理和一般治理项目部 北京当代园林工程监理有限公司襄汾监理部 由信阳市光州园林绿化工程有限公司承建的临汾市百公里汾河治理与生态修复工程襄汾县段一期堤内绿化工程04标工程合同工期为60天（开工日期xx年4月5日，竣工日期xx年6月3日），因以下原因导致工程未能按时完工。 1、曲亭水库上游泄水导致河道土建工程未能按时完工，直接影响草皮播种，不能按时施工。
排污许可证申请表
排污许可证申请表（试行） （首次申请） 单位名称：灵石县鑫鑫混凝土搅拌有限公司 注册地址：灵石县翠峰镇河洲村 行业类别：砼结构构件制造 生产经营场所地址：灵石县翠峰镇河洲村 组织机构代码： 统一社会信用代码：91140729MA0HKTTM5N 法定代表人：胡忠林 技术负责人：肖魁 固定电话：0354-******* 移动电话：133******** 申请日期：2018年07月23日
一、排污单位基本情况 表1 排污单位基本信息表 是否需整改否许可证管理类别简化管理 单位名称灵石县鑫鑫混凝土搅 拌有限公司 注册地址灵石县翠峰镇河洲村 生产经营场所地址灵石县翠峰镇河洲村邮政编码（1）031300 行业类别C3022 是否投产（2）是 投产日期（3）2016-03-01 生产经营场所中心经度（4）111.0°45.0′18.0 ″ 生产经营场所中心纬 度（5） 36.0°52.0′57.0″ 组织机构代码统一社会信用代码91140729MA0HKTTM5N 技术负责人胡忠林联系电话0354-******* 所在地是否属于大气重点控制区（6）否 所在地是否属于总磷 总氮控制区（7） 否 是否位于工业园区否所属工业园区名称 是否有环评审批意见（8）是 环境影响评价审批意 见文号（备案编号） 灵环管函[2012]209号 是否有地方政府对 违规项目的认定或 备案文件（9） 否认定或备案文件文号是否有主要污染物 总量分配计划文件（10）是 总量分配计划文件文 号 灵环总控函[2012]43 号 烟尘总量控制指标 （t/a） 0.16 / 氮氧化物总量控制 指标（t/a） 0.44 / 粉尘总量控制指标 （t/a） 4.69 / 二氧化硫总量控制 指标（t/a） 0.64 / 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
许可证延期申请书
申请编号：受理编号：申请日期：受理日期： 非煤矿矿山企业 安全生产许可证 延期申请书 申请单位 取证单位 联系人 联系电话 填写日期 省安全生产监督管理局制样
填写说明 一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填 写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其 余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地 址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应 当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。 五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： 1．金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 2．尾矿库填写：尾矿库运行； 3．地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4．采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； 5．石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。 六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表 人用钢笔或签字笔签字。
排污许可证申请表
排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 1 / 19
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 2 / 19
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 3 / 19
排污单位申请或延续排污许可证需报送以下材料
排污单位申请或延续排污许可证需报送以下材料 序号材料名称要求缺漏否缺漏说明 1 企业出具的申请文件（一个月内有效）原件 2 排放污染物许可证申请表（两份）原件 3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件 4 建设项目环境影响评价批复文件复印件 5 建设项目竣工环境保护验收批复文件复印件 6 环评报告书（表）审批稿原件 7 污染物排放监测报告（近一年内数据，由有相应 资质的环境监测部门出具） 原件 8 企业组织机构代码证（主本、副本）复印件 9 企业工商营业执照（主本、副本）复印件 10 法人代表、经办人身份证复印件 11 扩权县环保局给市环保局的备案文件（仅属于扩 权县企业提供） 原件 12 竣工验收中要求整改事项的落实情况及相关证 明材料 原件 备注：（一）排污单位需预先登录https://www.360docs.net/doc/0c2059299.html,:8888注册用户，按“办事指南” 中相关要求填报资料和进行网上申报；（二）第2、6、7项需同时提供电子版，第1、3、4、5、8、9、10、11项需提供扫描件（扫描后分别放入word文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（三）属扩权县辖区的企业需扩权县环保局 出具给市环保局的备案文件（备案文件同时抄送省环保厅）；（四）在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章） 年月日排污单位申请临时排污许可证需报送以下材料 序号材料名称要求缺漏否缺漏说明 1 企业申请核发文件（一个月内有效）原件 2 排放污染物许可证申请表（两份）原件 3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件 4 建设项目环境影响评价批复文件复印件 5 建设项目试生产批复文件复印件 6 环评报告书（表）审批版原件 7 企业组织机构代码证（主本、副本）复印件 8 企业工商营业执照（主本、副本）复印件 9 法人身份证、经办人身份证复印件 10 扩权县环保局给市环保局的备案文件原件 备注：（一）（一）排污单位需预先登录https://www.360docs.net/doc/0c2059299.html,:8888注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料和进行网上申报；（二）第2、6项需同时提供电子版，第1、3、4、5、7、8、9、10项需提供扫描件（扫描后分别放入word 文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（三）属扩权县辖区的企业需扩权县环保局出具给市环保局的备案文件（备案文件同时抄送省环保厅）；（四）在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
延期申请书范文
延期申请书范文 延期申请书范文1 公司领导、人力资源部： 我财务部各同事受工作时间的限制（月初月末：当月28日至次月10日为结账周期），日常的工作中周六、日多要加班收取水泥款，平时的补休都是补休周六、日加班，未能使用完毕当年的年假，故在此申请跨年度安排我部室各同事当年的年休假，申请将20xx年休假延期至20xx年03月31日前使用。请公司领导酌情批准。 申请员工：xxx 日期： 延期申请书范文2 申请人：河南某某有限公司，住所地郑州高新技术产业开发区某某号。 法定代表人：张某某，总经理。 请求事项 关于郑州高新技术产业开发区人民法院（20xx）开民初字第283号“被申请人李某某诉申请人河南某某有限公司借款合同纠纷”一案，现因申请人因身体原因无法按期出庭，请求人民法院延期审理。 事实与理由 被申请人李某某诉申请人河南某某有限公司借款合同纠纷一案，贵院业已立案受理。申请人的法定代表人张某某因眼部受伤造成一只
眼睛失明，现在北京住院，拟在本周实施手术，若本周能安排上，则20xx年6月30号可以出院，若本周安排不上，则出院日期暂无法确定，故无法按期参加开庭审理；且本案中张某某最清楚案件具体情况，其不出庭不便查明事情真相。为保障申请人出庭参加诉讼的权利，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第132条第1款之规定，特请求人民法院推延本案开庭审理日期。 此致 郑州高新技术产业开发区人民法院 申请人：河南某某有限公司 20xx年5月18日 延期申请书范文3xx市工商行政管理局： 我XX有限公司（注册号：xxxxxxx），由于营业执照原件被国际业务员带至国外做为申请相关活动材料用途，导致企业营业执照未及时申请变更营业期限而于20___年__月__日到期，故特此报告并希望贵局能受理我司变更申请。本公司营业期限超期期间所发生的债权债务均有本公司承继，且全体股东承担连带法律责任。望批准！同时感谢贵局多年来的支持关照。 此致 敬礼！ XX有限公司 20___年__月__日 延期申请书范文4xx监督管理局：
设置医疗机构申请书范本
附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位（牙椅）0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科
投资总额10万元 其他无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三（章） **年**月**日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。