输血科评审材料

十九.输血管理与持续改进

4．19．1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。

评审标准：

4．19．1．1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。

自评档次：【B】

评审要点：

【Ｃ】

1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。

2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：

（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；

（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；

（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。

资料目录：

评审要点：

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。

2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。

3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

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评审要点：

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。资料目录：

评审标准：

4．19．1．2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

自评档次：【B】

评审要点：

【Ｃ】

1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

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评审要点：

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。

2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

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评审要点：

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。

资料目录：

评审标准：

4．19．1．3

制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。

自评档次：【B】

评审要点：

【Ｃ】

1．制定本医疗机构临床用血计划。

2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。

3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。

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评审要点：

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。

2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。

3．每季度对科室及医师用血评价公示。

评审要点：

【Ａ】符合“Ｂ”，并

用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。资料目录：