电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页(标准状态：现行)

I C S11.020

C07

中华人民共和国卫生行业标准

W S445.10 2014

电子病历基本数据集

第10部分:住院病案首页

B a s i c d a t a s e t o f e l e c t r o n i cm e d i c a l r e c o r d

P a r t10:H o m e p a g e o f i n p a t i e n tm e d i c a l r e c o r d

2014-05-30发布2014-10-01实施

W S445.10 2014

…………………………………………………………………………………………………………前言Ⅰ1范围1………………………………………………………………………………………………………2规范性引用文件1…………………………………………………………………………………………3术语和定义1………………………………………………………………………………………………4数据集元数据属性1………………………………………………………………………………………5数据元属性2………………………………………………………………………………………………5.1数据元公用属性2

……………………………………………………………………………………5.2数据元专用属性3

……………………………………………………………………………………5.3数据元值域代码表17

…………………………………………………………………………………索引20…………………………………………………………………………………………………………

前言

本标准按照G B/T1.1 2009给出的规则起草三

W S445‘电子病历基本数据集“分为17个部分:

第1部分:病历概要;

第2部分:门(急)诊病历;

第3部分:门(急)诊处方;

第4部分:检查检验记录;

第5部分:一般治疗处置记录;

第6部分:助产记录;

第7部分:护理操作记录;

第8部分:护理评估与计划;

第9部分:知情告知信息;

第10部分:住院病案首页;

第11部分:中医住院病案首页;

第12部分:入院记录;

第13部分:住院病程记录;

第14部分:住院医嘱;

第15部分:出院小结;

第16部分:转诊(院)记录;

第17部分:医疗机构信息三

本部分为W S445的第10部分三

本部分主要起草单位:中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所二上海中医药大学附属曙光医院(中医医院医疗质量监测中心)二中国医科大学附属盛京医院二卫生部统计信息中心三本部分主要起草人:徐勇勇二刘丹红二王霞二杨喆二梁英二周华二竺丽明二王见义二史万忠二郭启勇二全宇二范玲二李涛二肖丽二伍晓玲三

电子病历基本数据集

第10部分:住院病案首页

1范围

W S445的本部分规定了住院病案首页基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性三

本部分适用于指导住院病案首页基本信息的采集二存储二共享以及信息系统的开发三

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的三凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件三凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件三

G B/T2261.1 2003个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码

G B/T2261.2 2003个人基本信息与分类代码第2部分:婚姻状况代码

G B/T2261.4 2003个人基本信息分类与代码第4部分:职业类别代码

G B/T2659 2000世界各国和地区名称代码

G B/T3304 1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码

G B/T4761 2008家庭关系代码

W S218 2002卫生机构(组织)分类与代码

W S364.3 2011卫生信息数据元值域代码第3部分:人口学及社会经济学特征

W S364.9 2011卫生信息数据元值域代码第9部分:实验室检查

W S364.12 2011卫生信息数据元值域代码第12部分:计划与干预

W S370 2012卫生信息基本数据集编制规范

W S445.1 2013电子病历基本数据集第1部分:病历概要

I C D-9-C M-3国际疾病分类第9版临床修订第3卷

I C D-10国际疾病分类第10版

3术语和定义

W S370 2012和W S445.1 2013中界定的术语和定义适用于本文件三

4数据集元数据属性

依据W S370 2012,数据集元数据属性见表1三

住院病案首页填写规范

. 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当

电子病历五级评审规范标准

附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。（二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。（三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

电子病历基本数据集标准WS445-2014-术后首次病程记录子集(2020年最新)

排序内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称 1HDSD00.14.140DE01.00.014.00住院号 2HDSD00.14.062DE08.10.026.00科室名称 3HDSD00.14.007DE08.10.054.00病区名称 4HDSD00.14.003DE01.00.019.00病房号 5HDSD00.14.002DE01.00.026.00病床号 6HDSD0O.14.030DE02.01.039.00患者姓名 7HDSD00.14.115DE02.01.040.00性别代码 8HDSD00.14.074DE02.01.026.00年龄(岁） 9HDSD00.14.075DE02.01.032.00年龄（月）10HDSD00.14.046DE09.00.053.00记录日期时问11HDSD00.14.089DE06.00.093.00手术及操作编码12HDSD00.14.093DE06.00.094.00手术名称 13HDSD00.14.094DE06.00.187.00手术目标部位名称14HDSD00.14.095DE06.00.221.00手术日期时间15HDSD00.14.063DE06.00.073.00麻醉方法代码16HDSD00.14.088DE05.10.063.00手术过程 17HDSD00.14.101DE05.01.025.00术后诊断名称18HDSD00.14.100DE05.01.024.00术后诊断编码19HDSD00.14.119DE05.01.070.00诊断依据 20HDSD00.14.142DE09.00.119.00注意亊项 21HDSD00.14.117DE02.01.039.00医师签名 22HDSD00.14.076DE09.00.053.00签名日期时间23 24

电子病历与HIS的区别以及发展前途

电子病历与HIS的区别以及发展前途袁永福（https://www.360docs.net/doc/0c5212832.html, ）2007 以下是我个人观点，可能有不足或错误。基本介绍医院信息管理系统( History Information System ，简称HIS) 就是普通信息管理系统在医院中的应用。它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。电子病历（Electronic medical record ，简称EMR）是管理维护和分析病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的原始记录，包括病案首页，病程记录，检查检验结果，手术护理记录，还包括治疗之后的回访记录等等。面向的对象的区别 HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别，其中最大区别在于侧重点不同，HIS以钱为中心，而电子病历以病人为中心。对于医疗机构来说，HIS是对外的信息系统，而电子病历是对内的信息系统。和其他信息系统的关系 HIS系统侧重于处理钱，因此和社保系统，医疗保险系统等金融信息系统联系紧密，保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而电子病历是处理病历系统的，因此对其他金融信息系统关系不密切，但HIS和电子病历都是医院配置的信息系统，为医院服务的，所有的诊断治疗过程都涉及到这两个系统，因此HIS和电子病历系统关系密切，并且有可能出现混合一体的系统。发展历史 HIS系统发展悠久，已经比较成熟完善，而且HIS厂商众多，竞争激烈。电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。电子病历在2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始广泛注意到电子病历的联网功能了。技术发展 HIS系统侧重于钱和资源的信息管理，属于传统的信息管理系统，是基于数据库的开发。相关的金融信息系统已经充分的发展了，技术方面已经没有很大的发展空间，看不出很大的发展创意了。在未来只是作好和其他金融信息系统的协同运行。电子病历侧重于病历信息的收集，整理和交换。数据库只是存贮数据的，限于目前的数

住院病案首页书写要求及格式

住院病案首页书写要求及格式一、住院病案首页书写要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。（五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。二、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

住院病案首页填写说明

住院病案首页填写说明 1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。 2、付款方式：按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。按真实情况选择其中1种填写。 3、性别：选择1（男）、2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。 5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。 6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别：如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但不能笼统填写工人。 8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶按真实情况选择其中1项，不可不选。 9、现住地址：不可空缺。 10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇） xx村（xx街道xx组）。 11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。 12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情况填写。 14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾，算尾不算头。 15、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 16、入院时情况：（①危重、②急症、③一般）危重：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命需立即抢救的。急症：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外、损伤等，需立即明确诊断和治疗的。

一般：指除危、急情况以外的其它情况。 17、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。特别注意：外伤原因、中毒原因不能作为主要诊断，例：自缢，自服农药，中毒，机动车撞伤等等。 18、损伤中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如：意外触电，房子着火，公路上汽车翻车，误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 19、血型：不能为空。 20：手术病人：一定要选择切口等级和愈合类别不可不选。 Ⅰ/甲：无菌切口/切口愈合良好。 Ⅰ/乙：无菌切口/切口愈合欠佳。 Ⅰ/丙：无菌切口/切口愈合化脓。 Ⅱ/甲：沾染切口/切口愈合良好。 Ⅱ/乙：沾染切口/切口愈合欠佳。 Ⅱ/丙：沾染切口/切口愈合化脓。 Ⅲ/甲：感染切口/切口愈合良好。 Ⅲ/乙：感染切口/切口愈合欠佳。 Ⅲ/丙：感染切口/切口愈合化脓。 21：做病理住院切片的，一定要填写病理诊断。 22：诊断符合情况：门诊与住院，入院与出院，不能为空；有手术的要填写手术前与手术后符合情况做病理的要有临床与病理符合情况。 23、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡的，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 24、出院费用不能为0。

专业电子病历与His电子病历的区别

电子病历产品提供商分析一、电子病历产品产生的背景分析 2000年，中国的医院信息化建设已经初见成效，多数医院已经形成了以财务、经济数据流为主的his（hospital information system）系统建设。 His系统主要针对门诊挂号、收费、药房、住院登记、住院收费、住院发药等工作，实现经济、财务、药品、耗材的管理。很多医院在his系统完善后意识到临床诊疗是医院工作的重中之重，而患者在院治疗的临床信息在his系统中很少采集和体现。电子病历厂商在这个阶段营运而生。二、电子病历厂商分类（专业电子病历与his电子病历）早期开发电子病历的厂商，我们可以称之为专业电子病历，代表性厂商包括：嘉和、海泰、安博维、曼荼罗。四家厂商也是电子病历产品的行业领跑者。二十一世纪前后，专业电子病历厂商开始利用xml（扩展标记语言）技术，进行病历数据化采集，即原有文本病历无法实现数据检索，通过xml技术结构化的病历可以实现数据检索功能。 2005年开始，原来的his厂商发现电子病历的应用价值和市场需求，开始逐步开展电子病历研究。代表性厂商包括：东华、东软、杭创、天健、众邦、金仕达等。我们可以称之为his电子病历。

三、His电子病历的缺陷 His电子病历的专业化和专科化程度普遍偏低，原因是其电子病历产品是架构在院his系统基础上的。His系统搭建系统架构时没有考虑后续临床方面的应用，所以盲目的在原有his基础上建立电子病历功能，是his电子病历的致命伤。特别是2005年后，电子病历内涵发生重大变化，诊疗过程管理、医疗安全、医疗质控管理、高端科研等电子病历的深入应用很难在其产品架构中体现。所以从专注程度来分析，目前中国电子病历厂商分为专业电子病历和his电子病历两种。专业电子病历的优势体现在以下几点： 1、从业时间长，用户积累多，产品完善程度远远高于his电子病历（医生对于系统的用户体验说明产品的成熟程度和易用性） 2、电子病历数据基础，模板数量和专科化程度不可同日而语（医生书写是否顺手，系统应用性是否符合用户的习惯） 3、电子病历深入应用，高级应用(系统的扩展性) 4、电子病历的国际标准方面的符合程度（多数的国家标准的制定都是由专业电子病历厂商参与的） His电子病历在以上问题方面的欠缺直接导致了，医生不认可软件功能，写病历效率和质量不高，质量管理得不到有效提高，科研工作无法提取有效数据，评审检查无法通过等。

电子病历系统常见问题的处理

电子病历系统常见问题的处理一、住院医生电子病历 1、打开病历，只能浏览、无法书写。（1）情况一：打开病历时弹出一对话框，提示该病历已在其他电脑上打开。处理措施：关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑，找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。（2）情况二：打开病历时未弹出对话框，但在病程录所在窗口的下方出现提示句，提示该病历已被打开、只能浏览。分析：这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。处理措施：关闭该病历，打开解锁软件，输入该病案号（住院号），点击解锁即可。 2、病历能插入新的病程，但前面的病程录无法修改。（1）情况一：用户账户与相应病程录签名账户不一致。分析：一般地，用户A书写的病程录只能由用户A来修改，其他用户不能修改，只能浏览。处理措施：退出系统，用相应用户的账号登录即可修改。（2）情况二：相应用户账号登录后依旧无法修改，双击段落末的“签名”，发现有多级签名。分析：病程录由上级医生签名之后，下级医生就不能再对病程进行修改了。处理措施：退出系统，用上级签名医生的账号登录即可修改。 3、病历无法保存：提示该病历已建立、无法写入数据库，只能保存在本地。分析：这种情况多出现在新建的病历中，一般地，是由两个用户同时新建病历引起的，其中一个用户点过保存后，另一用户再点保存便会报错。

处理措施：用guest1账号登录，在“浏览病历”界面输入住院号，找出该住院号对应的两份病历，选择需要作废的一份打开，点击“文件”选择“作废病历”，则该份病历被作废。打开另一份需要留存的病历，点击“文件”选择“保存到数据库”即可。 4、病人姓名需要修改。 Step1：右侧病历列表中，选择该病人，点击进行重命名。 Step2：“文件”——“自定义编辑”——“病人信息修改”，点进去后在该页面填上正确的姓名，关闭该页面，在弹出的对话框中选择保存。 Step3：双击病历中的结构化姓名，在右侧点击下载、同步信息。 Step4：保存并关闭病历，刷新病人列表即可。 5、保存过的病历再次打开，发现病程录缺失了。分析：电子病历做的是双备份，点过“保存”后，本地会存一份、数据库存一份，再次打开病历发现病程录缺失，可能是由于网络故障，数据库未接收到信息，但此时本地记录还在。处理措施：Step1：不保存，关闭该病历 Step2：在本地找到rescue文件，打开并找出以该病历患者姓名命名的文件，用guest1账号登录系统，打开该文件，若打开的病历就是所想要的，点击“保存到数据库”即可。二、护理病历 1、无法新建。双击病人姓名，无法打开病历，右击姓名，显示新建病历。分析：护理病历必须在住院医生病历建立之后才能新建，若医生还没建，则护士不能新建护理病历。处理措施：用医生的账号登录，新建住院病历，再用护士的账号登录，建护理病历。 2、打开护理病历提示权限不匹配。

中医住院病案首页数据填写质量规范1

中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准

电子病历部署与操作手册

第一章数据库的安装与部署 1.1 oracle10g服务器端的安装通过正当途径获取oracle 10g的Windows版本安装文件，运行其setup.exe 选择oracle主目录位置安装类型为企业版，全局数据库名和数据库口令均设为“emr”，那么oracle10g安装完成后自动创建实例名为emr的数据库，系统用户SYS、SYSTEM等的口令均为emr。点NEXT Oracle检查先决条件

点击下一步：出现概要说明界面点安装即可开始安装。一直默认即可。

1.2 oracle10g客户端的安装在HIS系统的医生工作站及护士工作站，每台客户机上均需安装oracle10g客户端。获取oracle 10g client安装包后，解压然后按照默认步骤安装即可，这里不再赘述。 1.3创建表空间、用户、导数据服务器端，oracle10g安装以及数据库创建完成后，分别创建各个医院的表空间、用户以及导入数据。如果有多家医院的电子病历数据库同时在服务器上运行，则针对每家医院分别建立表空间及用户，并依次针对每个用户导入数据。假设有三家医院：A医院、B医院、C医院，我们为其分配的表空间及用户如下(模板路径和病历路径在第二章节会介绍)：表格1.2.1 温馨提示：oracle中不区分大小写。以下步骤亦可通过安装pl sq工具后，更方便的完成。步骤： 1、点“开始”——>“运行”中输入cmd后，输入sqlplus system/emr@emr回车后，出现SQL> 。 2、在SQL>下，分别创建表空间emra，emrb,emrc,以emra为例，注意文件路径d:\emr\必须是存在的路径。 create tablespace emra datafile 'd:\emr\emra.dbf' size 200M autoextend on next 10M maxsize unlimited logging extent management local autoallocate segment space management auto; 3、在SQL>下，分别创建用户emr_a，emr_b,emr_c,以emr_a为例， create user emr_a identified by emr default tablespace emra; grant dba to emr_a; 4、在SQL>下，输入exit，断开连接后，运行imp命令分别导入三个用户的数据，以emr_a用户为例， imp system/emr@emr fromuser=emr touser=emr_a file=d:\emr.dmp

电子病历应用分级标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。（二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。（三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。（2）部门内有统一的医疗数据字典。（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历XML

DB2 V9 PureXML 技术与电子病历系统解决方案电子病历的信息特点 ?电子病历信息具有复杂性医疗卫生行业的数据复杂度比其他行业要高，病人的信息包括了从管理到临床等丰富的内容，几乎覆盖了所有的数据类型，如表格类型、正文文本、影像、X光、B 超、CT、核磁等，还有细胞学和病例学的影像，同时，还有很多如胃镜、腔镜等动态的、非平面影像。 ?电子病历信息具有灵活性医学分科非常细，不同病种需要记录不同的病历信息，内容、知识、数据的表达都不一样。举例来说，不同病症的患者有不同的表现症状，需要记录患者进行的不同检查及结果，而根据检查结果的诊断也不相同，用药，手术等信息就更是千差万别。这些情况要求电子病历系统能够灵活处理医疗信息。而关系型数据库数据结构僵化，无法满足此灵活性的要求。 ?电子病历信息具有可分析性作为重要的临床资料，电子病历有广泛的需求，如科研、教学、循证医学、流行病防治、医院管理等。其中的大多数需求是统计、分析、挖掘的需求。 ?电子病历信息具有二重性电子病历系统所存储的信息中，也包括很多管理数据，比如病人费用，化验单等等。这些信息可以用二维表来进行描述。而一个完整的电子病历必须是层次结构。并且，医生看病翻病历是按时序、分层结构来看数据的，层次型从业务角度也是符合医生的实际工作习惯的。这种情况下，病历信息的复杂度和难度给电子病历系统的实施带来了巨大挑战。以前，业界、技术界都在寻求更好地处理医疗卫生行业数据的工具，即可以满足灵活结构的要求，又要具备开放性，以避免商务风险。方案价值 IBM 的新一代数据库 DB2 9 中第一次实现了关系型引擎与层次型引擎的结合，实现了混合数据库。IBM 将此技术称为 pureXML 技术。由于 pureXML 技术很好的融合了关系型和 XML 层次型技术，所以它能够实现电子病历对于信息技术的所有要求。

住院病案首页数据填写质量规范(暂行)

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

电子病历基本内容

电子病历基本内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。第一章门（急）电子病历要求 1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。 4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

新版住院病案首页填写说明书

实用标准文案

5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码

组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿15 30

卫生部进一步加强以电子病历为核心医院信息化建设工作

卫生部进一步加强以电子病历为核心医院信息化建设工作为进一步推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，提高我国医院信息化管理水平，卫生部医政司于2011年7月18日在江苏省无锡市召开以电子病历为核心医院信息化建设试点工作现场会议。卫生部医政司王羽司长出席会议并做重要讲话。会议由卫生部医政司医疗处焦雅辉处长主持。会议对前一阶段电子病历试点工作进行小结，对下一阶段工作进行了部署，同时交流了试点工作中好的经验和做法，并现场参观了无锡市人民医院、无锡市第二人民医院和无锡市中医院电子病历信息系统。王羽在会上指出，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对于促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展具有重要意义和深远影响。卫生部于2010年启动了以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，各地认真组织辖区内试点医院开展试点工作，成效初步显现。一是部分医院逐步实现院内信息系统集成与整

合，各信息系统合力逐渐显现；二是电子病历系统建设与医改重点工作共同推进，服务于临床工作；三是搭建了远程医疗服务平台，充分发挥信息系统远程服务的优势；四是区域内医疗信息安全共享工作取得进展。王羽指出试点工作中的不足和存在的问题，一是医院信息化总体水平与医疗服务实际需求之间还存在一定的差距；二是区域信息化建设工作缺乏统筹规划和整体设计；三是缺乏一支卫生信息化专业队伍；四是政府投入不足，缺乏各级财政投入的运行机制，缺少鼓励社会力量参与建设的激励机制。王羽强调要明确下一步医院信息化建设工作思路，要“把握两条主线，突出两个重点，使用好一根指挥棒”。即按照“纵向、横向”主线，依照“内部整合、外部共享”的发展思路，推进医院信息化建设，充分发挥“电子病历系统应用水平分级评估”工作的引导作用。王羽要求各地要切实加强以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，一是要加强领导，统筹协调，务求取得实效。各地卫生行政部门要明确职责，落实责任，结合本地实际，做好区域内的整体规划，明确阶段性工作目标，加大督促指导的力度，狠抓落实。二是要加大投入，整体设计，整合现有资源。各地卫生行政部门在区域总体设计、统一标准的前提下，整合各方力量，打破业务领域壁垒，从源头上统

200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf

经历过2年时间，HC3i论坛发展壮大了，这一年中，网友分享专业医疗信息化资料超过25000个，HC3i感谢大家的支持与厚爱！岁末年初之极，也整理盘点一下，方便大家回顾一年中精华资源，也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩！ HC3i中国数字医疗网交流QQ群：163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们相关汇总推荐： 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】特别推荐：电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板最新电子病历编辑器2.0免费下载（UniEditor）无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架（卫生部电子病历研讨会）北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF（2010.4.19）

厦门智业电子病历系统使用手册CHM版众邦电子病历系统设计 2010年电子病历与医院信息化建设新趋势(ppt 37) 创业电子病历系统海泰电子病历系统中联电子病历系统基本操作讲解临床路径简介- 电子病历简介及门诊医生工作站徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求一款电子病历编辑器实例及说明天健各事业部医生站中电子病历升级到30指导手册结构化电子病历系统需求分析报告天健电子病历3.0安装指南健达电子病历JD2010.V1.0版基本架构与数据标准应用数据库开发天方达易迅电子病历操作手册电子病历对存储系统的挑战PPT-解放军总医院薛万国我院采购运营专用系统软件招标文件（含电子病历、PACS等）基于电子认证服务构建安全可信的电子病历系统PPT 电子病历基本规范（试行）普惠恒丰电子病历简介

电子病历系统情况说明

电子病历系统 ---需求分析姓名：关文慧学号：20130702059 班级：13信工（2）班

1引言本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。 1.1 编写目的通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。 1.2 项目背景电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。 1.3 项目目标 1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。

病案首页填写培训试卷及答案

通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷科室姓名分数一、判断题（20分，每小题2分） 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（） 2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（） 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（） 4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（） 5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（） 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（） 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（） 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（） 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（） 10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（）二、单项选择题（40分，每小题2分） 1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（） A.急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C.冠心病 2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（） A.原发病 B.手术并发症 C.合并症 3、入院时间是指（） A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间 4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 7、患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择（） A.精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（） A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择（） A.肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C.脾大 11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院主要诊断选择（） A.肺炎克雷伯菌败血症 B.脓毒性休克 C.急性肺炎 12、血管造影术手术切口类别为（）

电子病历基本数据集 第10部分：住院病案首页(标准状态：现行)