颈腰椎射频消融术

一：治疗原理：

①射频治疗仪可持续发生高频率射频电流，使穿刺针工作端周围的水分子产生高频振荡而磨擦生热，从而使突出的髓核和纤维环变性，凝固、收缩、减少体积，解除对神经根的压迫。

②热凝能毁损进入破裂纤维环内的窦椎神经和伤害性感受器；

③热凝可灭活炎痛因子和致痛因子。

④温热效应可促进血液循环，使神经根及椎管内的炎症反应消退。

⑤热凝作用可修复破裂的纤维环，阻断了髓核液中致炎物质糖蛋白和β蛋白的释放。

二：治疗方法

确定靶点位置、穿刺途径及深度

根据病人的临床体征，仔细阅读CT或MRI片，确定靶点的立体位置，腰椎间盘突出症者再根据病人椎板间隙大小及突出物的大小确定穿刺途径（后正中、小关节内缘、经椎间孔及安全三角区等入路）。颈椎间盘突出症者穿刺途径为右侧颈前气管鞘和血管鞘之间间隙。最后确定热凝的深度及靶点数。

深度计算方法：我们认为穿刺针工作端长度为热凝范围的直径，即以穿刺针工作端的长度侧方为热凝端，所以穿刺针裸露端必须与突出椎间盘的高度相一致，疗效才会提高，颈椎间盘突出者针尖进入椎管到达突出物表面，腰椎间盘突出者工作端近端与突出物高度相一致。

1、器械：主要采用西安灭菌消毒设备制造公司生产的西洁牌XJ—03射频神经疼痛治疗仪及配套的电极针、穿刺针。

2、操作：腰椎间盘突出症患者取俯卧位，下腹部垫薄枕，颈椎间盘突出症患者取仰卧位，颈后垫薄枕。根据术前所定位的靶点，在X线C型臂下确定穿刺点并标记。常规消毒铺巾，根据穿刺的深度选用不同型号的穿刺针，从标记点刺入靶点，并经X线C型臂正侧位透视证实无误后，拔出针芯，插入相同型号的电极针，连接并打开射频机。先测试感觉神经，采用高频率低电压，脉冲频率调为50Hz，脉冲电压调为0.5V，给予生理刺激，患者无剧烈疼痛，可证明毁损区内无感觉神经存在。再测试运动神经，采用低频率高电压，频率调为2Hz，电压调为2V，给予生理刺激，患者无下肢肌肉抽搐现象，可证明毁损区内无运动神经存在。然后开始热凝，依次从60℃、70℃、80℃各30秒，90℃60秒后拔出穿刺针，选择下一个靶点，依上程序进行治疗，热凝过程中，能复制出患者原疼痛存在的范围及症状为治疗的金标准。

三：手术适应症的选择：

对一般的膨出、突出均是适应症。特别是对椎间盘源性腰痛更有其独特的优势。对于中央型突出或突出物较大，基底宽阔的椎间盘可选择2个以上靶点。对于巨大型和脱垂型的椎间盘突出可叠加臭氧或胶原酶等方法。对于突出物较硬，CT值较高的病例，可叠加射频等离子治疗，极个别病人可进行二次治疗。对于游离型的或钙化型的也可选择治疗。但对于有严重的马尾神经受压症状或严重足下垂者列为禁忌症。

四：优点

射频热凝术最大的优势是穿刺没有死角，只要椎板没有先天变异或椎骨增生严重，一般均可以穿刺到椎间盘突出的靶点，

五：注意事项：

操作中要注意以下几点：

1、穿刺针进入椎管前，再进一步审定穿刺的角度及位点准确后再刺入。

2、运动和感觉神经测定值是个常规数；在临床中要根据椎间盘的病理改变灵活掌握。

3、操作中时刻密切观察病人的反应，而随时调整穿刺的角度和深浅。

4、穿刺针注意勿刺入到软骨板，否则易造成软骨板损伤，术后疼痛。

5、有些病例要注意同时治疗椎管外软组织病症，疗效才会进一步提高。

六：穿刺术前准备：

1、告知病人术后可能出现的情况，比如颈部穿刺

可能出现双上肢、颈肩部酸胀，咽喉部不适，

腰背部酸痛，单纯射频治疗一般不会加重症状。

2、和病人讲清楚，穿刺是一种介入治疗，不要有

意夸大是手术治疗，以免引起病人紧张。3、告诉病人手术疗效，介入治疗不同开刀手术治疗，

术后可能效果不明显，降低期望值，找好退路，

为下一步治疗奠定基础。可以重复治疗。

4、颈椎穿刺术前训练气管推移，教会病人方法，

并告知意义：为手术入路方便。射频治疗时，左边症状需从右边入路向左推气管，因为进针时穿

刺入路倾斜10-15°。

5、术前练习在床上大小便，告知意义。

七：颈、腰椎射频消融术后护理

1、颈椎切吸病人术后卧床休息时拿掉颈托，头

稍后仰卧床休息6小时，12小时进行头手功能锻炼，带颈托下床活动

2、腰椎射频术后

术后第一天练习双下肢直腿抬高训练

术后第二天练习腰背肌功能锻炼

术后第三天带腰围下床活动

术后第四天可以出院

术后第二天开始进行康复治疗

正常情况下3-5天下地活动。特殊病人疗效不好的病人卧床时间可以1-2天延长

出现以下情况时下地活动时间延长

（1）、有椎间隙感染情况者

（2）出现腰椎失稳症者

（3）腰痛加剧

（4）下肢疼痛缓解不明显

（5）其他原因不能下地活动者，如合并内科疾病八、嘱咐其出院后坚持腰背肌功能锻炼术后要有出院

小结交给病人一份，上面要有以下内容：

1所患疾病，

2、治疗方法，

3、下次复查时间，

4、出院带药，

5、坚持腰背肌功能锻炼半年防止复发及预防其

他节段椎间盘突出方法“5”法

腰椎穿刺术评分标准

腰椎穿刺术评分标准科室姓名成绩主考教师签名：年月日

腰椎穿刺术提问答案供参考 1、腰椎穿刺的适应症：（1）诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病或阻塞性脊髓病变。 a、测定颅内压力； b、检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有脑脊髓炎症性病变； c、确定有颅内出血； d、CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞； e、了解蛛网膜下腔有无阻塞； f、进行气脑造影和脊髓造影。（2）治疗方面： a、鞘内注射药物： b、蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛。 c、椎管内注射盐水治疗颅压过低者。 2、腰椎穿刺的禁忌症：（1）颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。（2）脑疝或疑有脑疝者。（3）腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。 3、腰椎穿刺的注意事项：（1）严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。（2）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。（3）鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。 4、脑脊液的正常压力是多少？侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69-1.76Kpa（70-180mmH2O），超过 1.96 Kpa （200mmH2O）时提示颅高压。 5、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？正常脑脊液无色透明。血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。Kpa（70-180mmH2O）

腰椎间盘突出症开放手术

开放手术治疗椎间盘突出椎间盘突出患者治疗不能一概而论，必须根据患者的具体情况采取不同的治疗方法才能达到最根本最佳的治疗，我们在椎间盘突出临床和相关基础方面进行了大量的科研工作，对椎间盘突出根据其不同病理类型及根据患者的症状、体征以及影像学检查，本着“能简单不复杂，能介入不手术的原则” [1]。采取下列分阶段治疗策略：保守治疗；微创手术；椎间盘切除术；非融合棘突间动态稳定系统；椎间盘切除加融合。常规开放手术治疗椎间盘突出的方法包括：开窗半椎板切除、全椎板切除、椎体融合内固定术等。 1、手术适应症（1）诊断明确，病史超过半年，疼痛严重，影响工作、学习和生活，屡次发作，经正规系统的非手术疗法无效者，应及早手术治疗，以减轻痛苦。（2）症状明显，疼痛剧烈，经正规系统的保守治疗无效的患者。日常生活受到严重影响者。（3）合并有其它原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。（4）椎间盘中央型突出，压迫马尾神经，出现明显的马尾神经受压的症状，影响大小便功能，经正规系统保守治疗无效的患者。（5）椎间盘脱出较大，压迫神经根或硬脊膜囊，症状表现严重，出现严重持续的下肢麻木、感觉异常或肌肉麻痹出现足下垂，经正规系统保守治疗效果不显著，症状仍较严重，影响工作、行走的患者。[2] 2、禁忌症1）椎间盘突出症合并其他重要脏器疾患，不能耐受手术者；2）初次发作，症状轻微，预计非手术治疗可缓解者；椎间盘突出症之临床症状不典型，诊断不明确者，影像学也未见椎间盘突出的特征性表现者。[3] 3、手术方法 3.1.1 开窗半椎板切除“开窗”是腰椎间盘突出症后路手术中进入椎管的一种方法。具体讲就是用咬骨钳或骨凿切除部分椎板和关节突，进入椎管并暴露突出物。随着对椎间盘突出的病理解剖认识的深入，人们发现采用“开窗”的方法进入椎管，也能充分暴露突出的髓核与神经根，并对神经根所在部位做到减压。而由于椎板切除较少，所以硬膜粘连的机会也较小，同时避免了一些不必要的损伤。总之，“开窗”的方法造成手术损伤较小，术中出血少，手术时间也较短，适合于大多数腰椎间盘突的手术。半椎板切除则咬除椎板范围更广。 3.1.2 该方法的适应症范围：1、保守治疗和微创治疗无效的，椎间盘突出范围较大的、椎间盘突出突入硬膜内的。2、病人的原因不能接受其他方法治疗的病人。 3.1.3该方法的优点：安全、疗效确切，成功率高症状缓解较彻底，恢复较快，对腰椎稳定性影响较小。 3.1.4 该方法的缺点：受传统观念影响绝大部分患者接受困难，花费较大，对劳动能力有轻微的限制。 3.2.1腰椎间盘突出全椎板髓核切除手术本术式特点为将两侧椎板连同棘突摘除，彻底扩大椎管。 3.2.2该方法的适应症范围：1、保守治疗和微创治疗无效的，椎间盘突出范围较大的、椎间盘突出突入硬膜内的患者；2、病人的原因不能接受其他方法治疗

腰椎穿刺术护理常规

腰椎穿刺术护理常规护理问题/关键点 1 并发症观察 2 教育需求术前评估 1基础生命体征 2基础神经体征 3腰椎穿刺的原因、目的 4有无腰椎穿刺的禁忌症 5CT或MRI的结果 6CBC、凝血功能等实验室检查报告 7患者及家属对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧，能否配合穿刺干预措施 1穿刺前嘱患者排空大小便。 2最好先在床上静卧15-30分钟。 3协助患者摆正体位，呈“虾米”状，使腰椎与腰椎的

空隙尽量加宽，应采取侧卧位并尽力将腰部向后凸、使头和双膝尽量靠近。体位是腰椎穿刺成功的关键点。穿刺部位为脊柱腰段第3、4或4、5腰椎间隙。 4协助医生穿刺及随时观察患者穿刺过程中的情况。术后评估 1生命体征 2神经系统体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力等 3腰椎穿刺可能的并发症干预措施 1去枕平卧4-6小时。 2观察穿刺处敷料有无渗液。 3颅内压较高者不宜饮水，如出现剧烈头痛，频繁呕吐等应及时报告医生。 4脑脊液标本需及时送检并关注结果。 5记录腰椎穿刺椎管内压力：包括初压和末压。

脑脊液的性状、颜色和引流量。穿刺前、后患者情况。穿刺处敷料有无渗液。 6并发症观察及其处理腰穿后头痛：是最常见的并发症，发生机制通常是脑脊液放出过多造成颅内压降低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致。腰穿后头痛大多发生在穿刺后24小时出现，可持续5-8天。头痛以前额和后枕部为著，跳痛和胀痛多见，还可伴有颈部和后背痛，咳嗽、喷嚏或坐立位时症状加重，严重者还可伴有恶心、呕吐和耳鸣，平卧后症状可以减轻。这种情况发生后，患者不必紧张，应卧床休息，多饮水或盐水，必要时静脉输入生理盐水。神经根痛：针尖刺伤马尾神经会引起暂时性神经根痛，一般不需要处理。脑疝：是腰穿最危险的并发症，易发生颅内压高的患者。如颅内压高者必须腰穿才能明确诊断时，一定

腰椎间盘突出切除术

【编号】4.16.5 【手术名称】腰椎间盘突出切除术【英文名称】resection of lumbar intervertebral disc protrusion 【别名】【ICD编码】80.5106 【概述】腰椎间盘突出的外科治疗始于20世纪30年代。Mixter和Barr作过详细的论述。我国是在20世纪40年代末开展此项手术。目前本病已成为神经外科和骨科临床常见疾病，在坐骨神经痛中，约有80%为本病。病变部位以腰和腰～骶椎间盘突出为多见，并以压迫神经根的外侧型突出占大多数(图4.16.5-1)，中央型和旁中央型少见。近年来又发现有远外侧型突出。本病传统的手术方法是经一侧椎板开窗切除突出的椎间盘，手术有效率达80%～90%，但仍有些病人手术后症状无改善，或存在局部疼痛，其原因有许多。如复查发现仍存在压迫因素时，再次手术是必要的。一些作者主张显微外科技术，其优点是手术损伤性小，术后康复较快。此外，在本病的鉴别诊断中应注意与侧隐窝狭窄相区别，防止误诊误治。近年来，发现一部分病人属于远外侧型突出(far lateral protrusion)，为了不损伤关节面，手术多在关节面外侧进行(图4.16.5-2，4.16.5-3A、B、C)。

【适应证】 1.症状重，经保守治疗无明显改善者。 2.经保守治疗症状缓解，但经过一段时间，症状又加重者。 3.手术后症状无改善，或仍有持续性疼痛，复查后证实仍有压迫物存在者，需再次手术。【禁忌证】 1.发病后经保守疗法症状消失或缓解者。 2.病程已数年，患侧下肢麻木和轻度萎缩，但工作和生活无明显影响者。

【术前准备】 1.全身一般性准备根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。 2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。 3.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。 4.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。 5.术前6～8h内禁食。 6.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。 7.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。 8.术前定位术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异，按标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X 线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。【麻醉与体位】气管内插管全身麻醉。取健侧卧位，腰下垫一软枕。【手术步骤】以外侧型和旁中央型为例： 1.切口下腰部中线切口长6～8cm。切开腰筋膜，患侧椎旁肌从棘突和椎板剥开，向外到关节面，以单侧椎板牵开器敞开切口。 2.病变椎间隙定位以手指由切口下缘向下摸出骶骨上缘，即可准确确定腰～骶和腰椎间隙。如有怀疑时，以注射针头刺入棘突间韧带内，摄腰椎侧位片即可定位。 3.黄韧带切除和椎板开窗黄韧带切除应从其下缘附着部开始，以三角刀切开一小口，将一带尾线的小棉片置入硬脊膜外腔，可以防止在切除黄韧带时损伤硬脊膜和马尾神经。椎板的处理，一般腰～骶之间的椎板间隙较宽大，因此，在切除黄韧带后，以椎板咬骨钳将腰椎板下缘稍加切除手术显露即可够用，而腰和腰椎板之间的椎板间隙，多狭小，需要将上下椎板相邻缘以咬骨钳做成圆形骨窗(图 4.16.5-4A)，有时需行半侧椎板切除才有足够显露。黄韧带靠近关节面的外侧部应尽量切除，以利神经根和椎间盘突出部的显露。此时，硬脊膜

一腰椎穿刺技术操作规范

一腰椎穿刺技术操作规范一、【适应证】 1、诊断及观察疗效检查脑脊液性质、压力，鉴别各种脑炎、脑膜炎等中枢神经系统疾病。 2、治疗椎管鞘内注射药物（如脑膜白血病）。二、【操作方法与程序】 1、器械准备（1）治疗车上层放治疗盘、腰穿包、手套2副、口罩、帽子、消毒测压管，下层放中单或棉垫、消毒液及穿刺过程中用过的物品。（2）消毒腰穿包（包括带针芯腰穿针、镊子、无菌瓶数个、棉球、纱布、5ml针管）。（3）治疗盘中有2.5%碘酊，75%乙醇，2%普鲁卡因。 2、方法（1）患儿侧卧，膝髋屈曲，双手抱头，充分低头弯腰。应由助手协助患儿，以取得最大程序的脊椎弯曲，充分暴露检查部位的椎间隙。（2）术者位于患儿背后，左手在头侧，用示指、中指摸好两侧髂骨嵴，此联线中点为第3、4腰椎棘突之间，在

此处穿刺即可达3、4腰椎间隙。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择4、5腰椎间隙。（3）常规消毒，用拇指固定第3腰椎棘突，沿棘突下方用1%普鲁卡因局麻，边进针边推药，深至韧带，用消毒纱布压迫，拔针后稍等片刻。（4）右手持腰穿针，左手拇指固定住第3腰椎棘突，沿其下方穿刺，进皮稍快。进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，当有阻力后有落空感时停止进针，拔出针芯，可见脑脊液流出。用无菌瓶2个，每瓶接1-2ml脑脊液分别送检常规、生化或培养。如检测颅压可事先准备好测压管测量压力，此管内脑脊液也可作化验用。如操作过程脑脊液流通不畅，可以转运针尾，助手压迫颈列脉，穿刺针亦可略调深浅。（5）重新插上针芯，无菌纱布紧压穿刺处，拔针后胶布固定，让患儿平卧（不用枕头）。三、【注意事项】 1、当患儿有颅内压增高、视乳头水肿，若病情需要，应先用脱水剂，降颅压后再穿刺，并且患儿放脑兴液时应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，以防发生脑疝。 2、由于患儿年龄和胖瘦的不同，达到脊髓腔的深度也不同，对瘦小者穿刺时应多加小心，刺入后徐缓前进，以免进入过深引起出血。 3、新生儿可用普通注射针头进行腰穿，较用常规腰穿

11椎间孔镜下腰椎间盘突出摘除术的手术配合

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/0c7029619.html, 11椎间孔镜下腰椎间盘突出摘除术的手术配合作者：刘锁梅来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第10期【摘 ;要】目的：探讨局麻下侧后方经皮腰椎间孔镜下腰椎间盘突出摘除术的手术配合。方法：回顾分析42例经皮腰椎间孔镜术的术前准备、术中配合及愈后情况并进行总结分析。结果：42例患者均手术成功，平均手术时间（66±18）min，平均出血（15±5）ml，未发生硬脊膜破裂、神经根损伤等并发症。结论：充分的术前准备，符合生理功能的体位安置，熟练的手术配合及精心的护理是手术顺利完成的重要保障。经皮椎间孔镜下髓核摘除的损伤较小，手术的时间较短，出血量少，术后不易留疤，脊椎结构不受影响，术后恢复快且疗效显著[1]。目前已广泛应用于临床。【关键词】腰椎间盘突出;症椎间孔镜;手术配合【中图分类号】R473.32;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）10-0127-01 腰椎间盘位于相邻两个椎体之间，由髓核和纤维软骨环两部分组成，是腰椎关节的组成部分，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，形状像个压扁的算盘珠。腰椎间盘突出主要症状为腰部钝痛，可以在几年中反复出现，大腿上部，小腿甚至足部和脚趾针刺感以及麻木感，抬腿有明显的引拉样放射性疼痛。我院自2016年8月～2018年12月对42例有手术适应症的患者行经皮椎间孔镜下髓核摘除术，其中后路35例，侧路7例，效果良好。现进行报道如下 1;一般资料所选患者共42例，其中女15例，男27例，年龄23-76岁，平均54.5岁。突出节段均为L2/3或L5/Sl，均伴有不同程度单侧下肢放射痛及麻木感，直抬腿试验阳性。 2;术前准备 2.1术前访视术前l天护士到病房访视患者，告诉患者禁食禁饮，介绍手术室的环境、麻醉方法，并指导患者练习手术体位等，让患者以便更好地配合手术.建立良好的护患关系[2]。 2.2物品准备

手术指南-腰椎间盘突出切除术

腰椎间盘突出切除术腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因。在腰椎间盘退变的基础上，腰部的损伤易使髓核及破损的纤维环组织向后突出，压迫神经根而引起一系列的临床表现。但引起坐骨神经痛的原因是多种的，有时诊断比较困难。临床有将腰椎结核或其他疾病误诊为间盘突出而施行手术的；也有术前诊断为间盘突出，而术中却无所发现；虽然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回缩来解释，但也说明诊断的复杂性；另外椎管、隐窝、根管狭窄更增大诊断的难度，还须除外肿瘤、畸形等等其他疾患。因此，术前必须详细检查，仔细分析，加上各种辅助检查，如脊髓造影、腰前侧硬膜外造影、间盘造影等，对诊断与定位有一定价值。近代CT扫描、CTM、MRI在临床的应用，又大大提高了诊断正确率。但所有这些检查，仍可出现假阳性或假阴性，故决不能依赖仪器检查而忽视临床检查，更不需作为常规应用。本症早期可用非手术治疗，只有部分病人需要手术治疗。手术目的是切除突出的髓核及游离的纤维环组织，以解除神经根的压迫。这个手术并不是一个大手术，但要求细致和技巧，手术效果也比较满意。对于那些诊断尚未肯定的病例，应先进行非手术治疗，同时反复检查，进一步明确诊断，不能冒然以探查作为确诊手段。腰椎间盘突出切除术效果满意的可达78%～92%。效果不佳的报道有4.6%～8%，其中大部分病人需要再次手术。其原因多由于：①诊断错误；②定位错误，间盘突出未切除；③适应症选择不当；④技术不熟练或操作粗暴而引起出血、神经根粘连或损伤等并发症；⑤手术不彻底；⑥术后感染；⑦神经根受压时间过长。因此，肯定诊断，严格适应症，及时手术，细致认真的操作和防止并发症，是提高手术疗效的根本措施。 [适应症] 1.腰椎间盘突出症诊断明确，神经根受压表现较重，经非手术治疗无效，或多次反复发作者，均应采用手术治疗。

腰椎穿刺术操作规范

腰椎穿刺术标准化操作规范【定义】腰椎穿刺术简称“腰穿",就是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池,测定脑脊液压力,并收集脑脊液进行临床检测得一种技术操作。【适应证】 1、诊断性穿刺: ①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病得诊断。如出血性脑血管病与缺血性脑血管病得诊断与鉴别诊断,中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病与变性疾病得诊断与鉴别诊断,某些原因不明得昏迷、抽搐等疾病得鉴别诊断。 ②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 ③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变、 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 ⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验得动态变化以助病情、预后得判断及指导治疗。 2、治疗性穿刺: ①选用治疗药物(抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等)以治疗相应疾病、 ②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性得脑脊液以改善症状。 ③腰麻以施行下腹部及下肢手术。【禁忌证】 ①颅内压升高伴有明显得视乳头水肿者与或有脑疝先兆者。

②穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者,脊髓压迫症得脊髓功能已处于即将丧失得临界状态者。 ③血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致得出血倾向者。 ④开放性颅脑损伤或伴有感染得脑脊液漏者。 ⑤全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态得患者。 ⑥后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高表现或伴有脑干症状者。【方法】 1 穿刺前准备消毒好得腰穿包,局部消毒物品。对神志清楚得患者,应向其说明腰穿得目得与方法,消除紧张情绪,取得合作,必要时术前应用镇静剂。 2 体位患者一般采取去枕侧卧位,背部应与检查台垂直呈９0°,低头屈颈,双手抱膝,使膝部尽量贴近腹部,脊柱前屈,使椎间隙张开以便于进针、 3 消毒严格无菌操作技术,术者戴无菌手套,局部皮肤常规消毒,铺盖无菌孔巾。 4 穿刺点腰穿一般在腰3～4椎间隙进行,穿刺点相当于双髂前上嵴最高点得连线与脊柱中线相交处、婴幼儿脊髓下端得终止水平较低,故穿刺点宜选择腰4～5或腰5～骶１椎间隙。５麻醉

儿童腰椎穿刺术-临床基本技能操作与考核评分

儿童腰椎穿刺术（一）定义腰椎穿刺术（lumbar puncture）简称腰穿，是借助腰椎穿刺针,从腰椎棘突间隙刺入蛛网膜下腔，对神经系统疾病进行诊断和治疗的一项临床常用技术。（二）目的 1. 检查脑脊液性质，找出病因，协助诊断中枢神经系统疾病。 2. 测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无梗阻，协助诊断。 3. 椎管内注入造影剂，进行脑和脊髓造影，协助诊断。 4. 放出脑脊液，引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，以改善临床症状。 5. 鞘内注射药物，达到局部治疗的目的。（三）基础医学知识 1. 脊髓的发育与形态脊髓位于椎管的中央，是中枢神经系统的一部分。胚胎前3个月，脊髓占据整个椎管，下端达骶骨下缘。此后脊髓生长速度较椎管慢，脊髓下端逐渐上移，至出生时脊髓末端相当于第3腰椎水平，1岁至青春期相当于第2腰椎上1／3处，成年期相当于第1腰椎椎体的下缘，或第2腰椎椎体的上缘。偶有变异，有些人脊髓末端可高至第12胸椎，或低达第3腰椎。脊髓呈扁圆柱状，横径较前后径为大，上下粗细不匀。有颈膨大和腰膨大两个膨大部分。上端与延髓相续，腰膨大以下脊髓迅速变细，末端变尖形成脊髓圆锥，以下成为细长的终丝，经骶管止于第2骶椎下缘的硬膜囊底。起自腰膨大部的腰、骶、尾神经根围绕终丝形成马尾。马尾神经根的神经束在蛛网膜下腔中由脊膜包裹，漂浮在脑脊液中，不易受到损伤，即使被累及，也多为部分性损伤。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第3、4或第4、5腰椎棘突间隙穿刺，不会损伤脊髓。 2．脊髓的被膜脊髓由外向内依次覆盖着硬脊膜、蛛网膜及软脊膜三层被膜，具有保护和支持脊髓的作用。硬脊膜为致密的结缔组织形成，呈囊状，其下端可达第2或第3骶椎，并形成终丝的外膜，附于尾骨骨膜。硬脊膜与脊椎骨膜之间为硬膜外腔，分布有静脉丛与松弛的脂肪组织。蛛网膜为半透明膜。硬脊膜与蛛网膜之间为硬膜下腔。蛛网膜与软脊膜之间为脊髓蛛网膜下隙，内含脑脊液。

腰椎穿刺术及护理

腰穿一般选择腰3-4间隙，如果这一间隙太窄也可向上一个或者向下选择一个间隙，依次经过的结构有：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，穿过黄韧带就到达了硬膜外腔，通过往硬膜外腔主要可以达到硬膜外麻醉的目的，再往前进针穿破硬脊膜和蛛网膜就到达了蛛网膜下腔，也就是到达了腰穿的目的地。腰椎穿刺术（一）适应证 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。（二）操作方法 1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。 2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。 4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。 5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH 2 O或40～50滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。 6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。 7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。 8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。 9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。（三）注意事项 1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。 2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。 3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。（四）禁忌证 1.颅内压升高患者。 2.休克、衰竭或濒危病人。 3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。 1．目的取脑脊液并进行脑脊液压力检查，椎管内注入氧气或碘注射剂进行脑和脊髓造影，以助诊断，椎管内注入药物进行治疗；从椎管内引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，放出适量脑脊液，以改善临床症状。 2．适应证常用于脑血管病、中枢神经系统感染性病变、颅脑手术后、颅脑外伤、脊髓病变等。 3．禁忌证 3．1 颅内压明显增高，特别是后颅凹占位性病变，或已疑有早期脑疝的患者为防止导致脑疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。 3．2 穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶者，为防止细菌带入中枢神经系统而禁做腰椎穿刺。 3．3 全身感染疾病如败血症者。病情极其危重、躁动不安或高位颈椎外伤、占位病变者不宜强行腰椎穿刺。 4．用物

腰椎间盘突出术后注意事项

腰椎间盘突出术后注意事项： ①在恢复期，患者要逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼并注意纠正不良姿势，注意腰背活动的自我保护，以防止疾病复发。 ②手术后早期翻身应由护理人员协助，不宜自行强力翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好。 ③充分卧床休息后，可在合适的腰围保护下.下地做轻度活动，如果手术中有植骨，则宜用石膏背心固定3-4个月，待植骨完全愈合后再下地活动。 ④手术后患者需严格卧床休息，床铺最好用硬板床，卧床时间约为4-5周.可根据患者年龄、体质及切除组织范围而定。 ⑤手术后，脑力劳动者2-3个月后逐渐恢复工作，体力劳动者3-4个月后才能开始工作。工作应由轻到重，工作时间由短到长，并避免做强烈的弯腰成负重活动。腰椎间盘突出术后锻炼（体育锻炼要视患者的病情才能安排哪些能锻炼，哪些体育项目不能锻炼） 1 退步走。每天退步走40～60分钟。走的时候尽可能往后倒，以走完后微感疲劳，但不加重症状为度。 2 燕飞式。俯卧在床上，将上肢放置背后，然后用力将头胸部和双腿挺起离开床面，使身体呈反弓型，坚持至稍感疲劳为止。依此法每次锻炼20～50次，每天早晚各一次，逐渐加量。 3 五点支撑。仰卧床上，用双肘、双足及头支撑身体，用力向上挺腹，坚持片刻，然后放下，重复数遍，以坚持至稍感疲劳为止。每天早晚各一次。 4 仰卧蹬车。仰卧床上，双腿向上似蹬自行车状。每天早晚各一次，每次10～15分钟。 5 屈滚法。仰卧床上，屈膝屈髋，双手抱膝。锻炼时腰骶部向上屈滚使脊柱过屈。反复操作5～6次，可使后纵韧带得到牵拉松解，提高韧带张力，增强椎间盘后位的制约与稳定，同时使椎间隙得到调整，关节得以松解，恢复腰部前屈活动功能。 6 仰卧起坐。每天早晚各一次，每次做10～20个。 7 引体向上。身体素质好的人可以在单扛上做引体向上，身体素质差点的人也可以双手握着单扛两脚悬空吊一会儿，手累了休息一会儿再做，一天反复多次。 8 游泳。在众多的体育运动项目中，游泳运动较为适合腰椎间盘突出症患者。但应注意运用正确的游泳姿势及游泳池水温不宜过低，并在游泳前要进行充分的准备活动，游泳的时间不宜过长，运动中要有一定的时间间歇，以避免腰部过度疲劳。国医堂专家提示：对于腰椎间盘突出症的患者来说，是否能进行体育运动，要视患者的病情才能够决定。

腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择

腰椎间盘突出症手术方法的种类及手术方案的选择腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最常见的原因之一，其发病机制是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。多数腰椎间盘突出症的患者经过牵引和加强腰肌锻炼等保守治疗症状可以得到缓解，但是约有15％的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗。上海同济医院脊柱外科贾永伟1934年美国哈佛大学医学院的Mixter和Barr首次用手术治愈腰椎间盘突出症，迄今，腰椎间盘突出症的手术治疗史已达70多年。经过大量的实验和临床研究，该病的诊断技术逐步完善，手术方式也有了很大的发展和创新。一、直视下后路腰椎间盘突出摘除术传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前常用、疗效可靠的手术方法，尤其是在基层医院比较常用的治疗手段，其手术适应证为:(1)症状严重,经严格的非手术治疗无效或反复多次发作者;(2)有明显神经根受压症状,造成神经根功能损伤者; (3)中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者,应尽早手术;(4)腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱,需同时做腰骶部融合者。后路腰椎间盘突出摘除术，是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式，根据咬除椎板的多少,腰椎间盘突出症传统手术包括有全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术、椎板间开窗腰椎间盘突出摘除术3种方式。全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，手术视野较宽阔,可直接摘除髓核,对神经根减压充分,术后疗效肯定;但该手术方式的减压范围过大,会造成脊柱后柱结构的破坏，影响脊柱稳定性;术中有潜在的神经根和腹膜大血管损伤的危险;术后部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨,与硬脊膜或神经根粘连,致医源性椎管狭窄。开窗式椎间盘髓核摘除是目前较常用的手术方法。具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少等优点，不足之处是暴露范围小。对椎板间隙较窄的椎间盘突出症患者采用小切口开窗潜行减压髓核摘除术，对中央型宽基底型腰椎间盘突出症钙化患者采用双开窗扩大减压椎间盘摘除术，均能充分显露突出的椎间盘、神经根和侧隐窝，手术定位准确、创伤小、出血少，最大限度保留腰椎后部结构的完整性，尽量减少硬膜囊粘连，手术时间短，康复快。椎间盘突出合并明显退行性变者，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术；同一间隙双侧突出或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，或合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除术。二、直视下前路腰椎间盘摘除术前路腰间盘摘除术由Halt于1950年首先报道。手术成功率大约82％一95％．但其对术者的操作技术要求较高。一般认为该术式优点有：手术不暴露椎管，不触动硬膜及神经根，避免损伤性炎症的发生；可避免硬膜外及神经根周围血肿、瘢痕和粘连；不破坏脊柱后方结构,可减少术后腰椎不稳及腰椎滑脱的发生，可早期功能锻炼及下地活动。但无法在直视下判断椎间盘的突出情

腰椎间盘突出症诊疗指南 (1)

腰椎间盘突出症诊疗指南在文章开始之前，介绍一下证据等级和推荐等级分类，以便各位战友理解以下指南内容时更为准确。美国预防医学工作组 . Preventive Services Task Force) 的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1 级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究) 的证据； * II-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。美国预防医学工作组 . Preventive Services Task Force) 的推荐评价标准： * A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。（引自@?战友相关帖子：循证医学证据级别和推荐等级）为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，现将指南全文翻译如下，供各位骨科医生参考。定义及自然病史问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。工作组专家共识问题2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/ 退变。很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善工作组专家共识诊断及影像学问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病？肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue 征，对侧Lasegue 征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。推荐等级：A

腰椎间盘突出症腰椎间盘摘除术

腰椎间盘突出症（腰椎间盘摘除术）临床路径一、腰椎间盘突出症（腰椎间盘摘除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.202）行腰椎间盘摘除术（ICD-9-CM-3:80.51014）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。 2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。 3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.腰椎间盘突出症诊断明确。 2.经严格正规非手术治疗3个月无效。 3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。

（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M51. 202腰椎间盘突出症疾病编码。 2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。（六）术前准备3-5天。 1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。 2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫

腰椎间盘突出症的手术指征

腰椎间盘使用说明书微创脊柱科陈爽人类自进化到站立行走以后，我们的腰椎成了支撑躯干的中心，无论是站还是坐，腰部承受了60%以上的体重，随着年龄的增长，很多人的腰椎不堪重负，腰椎老化退变的问题便摆在了大家的面前。而椎间盘突出是腰椎退变的常见表现，这似乎是个不可逆转并难以逃避的问题，不少腰突患者的经历告诉我们：此病治疗方法很多，但多不除根儿，易复发。患者生活工作反复受到影响，就是没症状也得时时预防复发。因此有人说它像冬天的“雾霾”，挥之不去，不招自来。情况真的是这样吗？其实我们只要正确的认识它，对于减缓其退变速度、减轻症状甚至是防止症状的出现都是非常有帮助的。椎间盘使用说明书姓名：椎间盘年龄：跟人同龄，老化的比脸要早！职业：中介居住地：脊柱两块椎体之间近邻居：脊神经职能：吸收椎体对冲力，辅助脊柱活动外貌特征：类近圆形夹心饼样，长径3~5cm，厚1~2cm，颈椎间盘小点儿薄点儿，胸椎间盘稍大，腰椎间盘最大且厚主要构成成分：外层的纤维环和中心的果冻样髓核自身病变：部分纤维断裂，髓核进入纤维环的裂隙或突出其外易导致问题：刺激或压迫附近的脊神经，引发“椎间盘突出症” 破解三大腰突真相

1、椎间盘突出与椎间盘突出症是两码事儿首先需要明确的是，腰椎间盘突出≠腰椎间盘突出症，前者只是一种影像学描述，有的人因为单纯的腰痛或者仅是体检而进行腰椎MRI检查，报告单常常出现“腰椎退行性改变”、“椎间盘膨出”、“椎间盘突出”等字样，其实这种情况无需过分紧张。 2、只有状、体征及影像学检查相互一致，互为因果，才能诊断为椎间盘突出症。《新英格兰医学杂志》有一项研究对98位没有腰腿痛症状的人进行MRI 检查，结果发现2/3的正常人患有“影像学上的腰椎间盘突出”。这种影像学上的“腰椎间盘突出”并不能诊断为“腰椎间盘突出症”，大家不要为前者过分担心。 3、突出物大小与症状轻重不成正比关系。临床工作及门诊时经常有患者问“我的椎间盘突出是不是很重？严重到什么程度？突出有多大？有人说有7mm大？到底有没有那么大？是不是再严重的话会出现瘫痪呀”诸如此类的话，举不胜举，在此有必要统一回复大家：腰间盘突出大小与症状轻重有关，但又没有必然关系，有的人有突出，没有任何症状；有的人突出很大，症状却很轻；有的人突出非常小，症状却非常重，严重到影响工作生活。所以说症状轻重与突出大小不成正比关系，有很大的个体差异，切不可只看影像，而是要症状，体征，影像及其他辅助检查相结合，才能对椎间盘突出有个全面的评估。

腰椎手术方式选择

腰椎间盘突出症手术方式选择：腰腿痛是中国常见多发病，一部分人由于严重的腰痛或者伴随下肢放射痛来医院就诊，经一系列检查之后发现腰椎间盘突出巨大需要手术，这时候就面临着手术方式的选择问题：开放手术？椎间盘镜手术？椎间孔镜手术？它们之间有何区别？要想搞清楚它们之间的区别，就先要知道各自的手术是怎么做的：开放性手术：一般情况下，开放手术是指在背部后方相应的手术部位切开3－5cm的皮肤切口，随即深入切开背部肌肉，显露出椎板，再用专门的器械将椎板咬一个小窗，显露出椎管与神经，随后进去把神经牵开，显露出下面的突出椎间盘，再将椎间盘切除，最后逐层缝合组织，结束手术。整个手术在连续硬膜外麻醉（半身麻醉）或全身麻醉下进行。椎间盘镜手术其实就是缩小版的开放手术。它只需要2cm的切口，然后将一个工作管道放置到椎板表面，随后的步骤与开放手术一样：椎板开窗――牵开神经――切除椎间盘――缝合组织――结束手术。整个手术同样在连续硬膜外麻醉（半身麻醉）或全身麻醉下进行。椎间孔镜手术有两种入路，一种是从背部侧方，一种和椎间盘镜手术一样，从背部后方。无论那种方式，都是以穿刺的方式直接进入椎间盘突出部位，逐步建立工作管道，通过这个直径约为0.7cm的工作管道，放入同轴内窥镜，在内镜直视下观察椎管

内情况，取出突出的椎间盘组织。由于工作管道仅0.7cm直径，所以手术切口也仅需要约0.7cm，基本保护了所有椎间盘外的组织，最大限度的减少了身体额外损伤。整个手术在局部麻醉下进行即可。对于以上三种手术方式，可以简单归纳如下（当然不适用于所有情况）：1、开放手术基本可以被椎间盘镜手术取代。因为两者原理一样，而后者创伤更小。2、如果可以选择椎间孔镜手术，就不选择椎间盘镜手术。因为椎间孔镜手术的损伤还要远小于椎间盘镜手术，很多病人术后疼痛立刻消失并立即可以下地行走，椎间盘镜手术后很少能达到这样的条件。3、不是每一个椎间盘突出症的病人都可以做椎间孔镜手术，有些

手术-3.26.9.1 后路腰椎间盘突出物摘除术

【编号】3.26.9.1 【手术名称】后路腰椎间盘突出物摘除术【英文名称】posterior excision of protrueded lumbar disc 【别名】【ICD编码】80.5104 【概述】腰椎间盘突出症的外科治疗，以后路为常用方法，有全椎板切除、半椎板切除和部分椎板切除(即开窗)等方法。由于前两种对腰椎稳定结构切除较多，仅在少数情况下采用，通常以椎板开窗方法就能达到治疗目的。后路法具有直接摘除椎间盘突出物和处理其他并存的神经根致压物等优点，并可在手术中能直接观察和研究病变特点及其与神经根的关系。手术相关解剖见下图(图 3.26.9.1-1，3.26.9.1-2)。

【适应证】 1.腰椎间盘突出症的诊断明确，经非手术治疗3个月无效，反复发作，症状较重者。 2.突发性腰椎间盘突出症，根性疼痛剧烈无缓解并持续性加重者。 3.腰椎间盘突出症合并神经根功能丧失，或马尾神经功能障碍者。 4.腰椎间盘突出症合并椎管狭窄，包括侧隐窝狭窄症，非手术治疗无效者。【禁忌证】 1.腰椎间盘突出症合并重要脏器疾患，不能耐受手术创伤者。 2.腰椎间盘突出症初次发作，症状轻微，经非手术治疗可获缓解，对其工作和生活无明显影响者。【术前准备】 1.诊断必须明确，包括椎间盘突出的节段和侧别，是单一节段还是多个节段等。 2.准确的定位，术前应摄X线片定位，尤其伴有移行椎畸形者，以及腰4以上节段突出者更有必要。 3.体位训练，如术中取俯卧位，术前应俯卧训练数日，并习惯床上排尿，对

老年人尤其重要。【麻醉与体位】依手术者的经验和习惯，可以应用硬膜外麻醉或腰麻，也可用0.5%普鲁卡因150～200ml局部浸润麻醉。多取俯卧位和侧卧位，如俯卧位，应以气垫或软枕以及支架垫于胸腹部，避免受压。【手术步骤】 1.切口以病变节段为中心，包括上下各一椎节，做后正中切口切开皮肤和皮下组织。 2.显露椎板通常暴露单侧椎板，中央性突出或合并椎管狭窄者，宜显露全椎板。保留棘上韧带，自棘突旁切开腰背筋膜，剥离骶棘肌，至椎板和关节突关节内侧。纱布条填充压迫止血。用自动拉钩撑开，显露椎板和关节突内侧部，充分止血。将棘突和椎板上的肌肉及纤维组织仔细切除干净。 3.椎板开窗在确定开窗处，先将黄韧带与上位椎板下缘剥离，使之与其附丽部分离。用鹰嘴咬骨钳或冲击式咬骨钳伸入椎板下方(黄韧带表面)咬除椎板，上方至黄韧带附盖处，外达关节突关节内侧边缘。开窗大小以示指指腹能容纳为度(图3.26.9.1-3，3.26.9.1-4)。

腰椎穿刺术操作考核评分标准

腰椎穿刺术操作考核评分标准姓名：得分：考核者考核日期项目操作要求分值扣分标准得分目的对中枢系统疾病进行诊断、鉴别诊断及治疗3分遗漏1条扣1分适应症1.了解脑脊液性质明确诊断；2.测颅压；3.了解蛛网膜下腔是否梗阻；4. 鞘内注射药物 4分遗漏1条扣1分禁忌症1.颅内压升高伴明显视乳头水肿；2.休克、衰减、濒危状态；3.穿刺局部皮肤有炎症；4.颅后窝占位性病变 4分遗漏1条扣1分操作前准备仪表端庄，着装整洁，剪指甲，戴口罩、帽子3分一项不合格扣1分准备用物：腰椎穿刺包、测压管、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、无菌手套、 5ml注射器、试管、无菌纱布以及胶布。 5分少1件扣1分举手示意开始操作流程七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力10分不洗手扣5分，洗手不正确每步扣0.5分，未沟通扣5分，沟通使用过多专业术语或不全面扣2分体位：侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱与床平行，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形 5分体位不正确不得分定位：以双侧髂后上棘与后正中线交会处为穿刺点，此处相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可上移或下移一个椎间隙。 5分不合规扣5分消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm，洗手，打开腰穿包外层，戴无菌手套后，打开腰穿包内层，铺无菌洞巾。助手打开注射器放入腰穿包，术者检查腰穿针是否通畅、漏气、脱落。 10分消毒方式、范围错误各扣 2分，戴手套、铺巾不正确各扣2分局部麻醉：2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。 6分不做皮丘、不查对麻药，进针位置、角度不正确、注药前不回抽各扣2分穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，缓慢进入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出 15分进针手式不正确扣2分，进针角度不正确扣2分，穿刺失败不得分测压放液：放液前先接上测压管测量压力，测压时，嘱病人放松，并缓慢将双下肢伸直，可见脑脊液在测压管内随呼吸波动，记录脑脊液压力；取下测压管，用试管接脑脊液送检。 10分测压不正确扣3分，取标本不正确扣3分抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱病人去枕平卧4—6小时，以免引起术后低颅压头痛。 8分一项错误扣2分观察及注意事项1.术中的沟通与观察，呼吸、脉搏、面色异常停止操作，并做相应处理。 2.鞘内给药时，先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。 6分缺1项扣3分术后处理：1.定时测血压、脉搏、呼吸，观察病情变化。2. 清洁器械及操作场所；3.做好穿刺记录。 6分遗漏一项扣2分终末标准无菌观念差者扣10分；操作时间超过10分钟未见脑脊液抽出者，即扣除 60分（包含在满分100分内） 60分