眼科教案之结膜病

第一节结膜炎总论

结膜的解剖及生理

结膜属于粘膜组织，其表面光滑，富含血管和神经，呈半透明状覆盖于眼睑后表面至睑裂部，以及眼球前半部至角膜缘处，形成囊状腔隙，称之结膜囊。正常的结膜暴露于外界，易爱到各种外界致病因素侵袭；但因其具有一定的预防感染和使感染局限的能力，故而不易发生炎症。但当防御能力减弱或外界致病因素增强时，就会引起结膜组织的炎症发生。这些炎症统称为结膜炎，是一种比较常见的眼表疾病。

病因

可分为微生物及非微生物两大类。可以是内源性、外源性或邻近组织炎症曼延所致。

1、微生物感染：为最常见的原因，可为细菌、真菌、病毒、衣原体感染，

偶尔也可以遇到真菌、寄生虫或立克次体感染。

2、物理性刺激：如风沙、烟尘、紫外线等。

3、化学性损伤：如医用药品、酸碱或有毒气体等。

4、免疫病变：过敏反应、自身免疫性病变。

5、全身病眼部表现：肺结核、梅毒、甲状腺病、营养不良等。

分类

1、病因：细菌性、衣原体性、病毒性、免疫相关性、化学性或刺激性、全身疾

病相关性和不明原因性结膜炎。

2、发病快慢：。超急性（24小时内）、急性或亚急性（几小时至几天）及慢性（数

天至数周）

3、结膜对病变反应的主要形态：乳头性、滤泡性、膜性、瘢痕性、肉芽肿性结

膜炎。

临床表现：

1、症状：因结膜上含有丰富的血管和神经，故一旦出现炎症，自觉症状比较明

显。常有眼红、眼部异物感和灼热感、痒、流泪等表现。如炎症波及到角膜，

还可以出现角膜炎的相应症状，如眼痛、怕光等。

2、体征：不同的病因可以引起不同的损伤和组织反应，从而引起不同的临床表

现。常见的体征有结膜充血、水肿、分泌物增多、乳头增生、滤泡形成、膜

或假膜形成和耳前淋巴结肿大等。

A、结膜充血和水肿：结膜充血即结膜血管扩张，这是结膜炎最基本的体

征。临床上要注意结膜充血与睫状充血的区别。

B、分泌物增多：分泌物可以是脓性、粘液脓性或水样性，晨起尤其显著。

分泌物的性状是随着的不同的病因有而所不同的，故而我们常常可以根

据分泌物的性质来初步判断结膜炎的种类。如细菌性的多为成片的、无

定形的浆液、粘液或脓性。病毒性结膜炎的分泌物呈水样性或浆液性，

过敏性结膜炎的常呈粘稠线状或丝关。淋球菌性结膜炎则表现为大量的

脓性分泌物。

E、乳头增生：可见到结膜表面出现红色点关突出，称为结膜乳头增生，主

要见于睑结膜，是结膜炎非特异性的体征。

F、滤泡形成：典型的滤泡呈半球形，0.5~2.0mm大小，白色或灰色，可透

明或不透明。滤泡可见于大多数的病毒性结膜炎、所有衣原体性结膜炎、

部分寄生虫性结膜炎和部分毒性结膜炎。正常人偶尔也可出现。

G、膜或假膜形成：膜与假膜的区别在于真膜与其下的结膜上皮结合牢固，

强行剥离时易出血，假膜则与其下的结膜上皮结合相对疏松，易于剥离。

H、结膜瘢痕：结膜上皮损害不发生瘢痕，仅在结膜基质受损时才可出现。

结膜下瘢痕可引起瘢痕性睑内翻、倒睫等，继续发展可以缩短结膜穹窿，

形成睑球粘连。

I、耳前淋巴结肿大和压痛：常见于病毒性结膜炎，是与其他结膜炎相鉴别

的一个很重要的鉴别点，但在疾病早期或轻症者可无此症状。

检查及诊断：

1、临床检查：正常结膜表面光滑而透明，透过它可以看到下面的血管和睑板腺。

病变时结膜失去正常光泽，血管模糊。检查时应努力查找上述临床体征和主

要体征出现的部位，仔细鉴别结膜充血和睫状充血，区别乳头增生和滤泡形

成，有无耳前淋巴结肿大。

2、实验室检查：

a)细胞学检查：结膜表面炎症细胞的类型和分布等状况有助于结膜炎的

鉴别诊断。一般说来，细菌性感染时见多形核白细胞增多，病毒感染

时则以单核细胞及淋巴细胞为主，衣原体感染时可见等量的中性粒细

胞和淋巴细胞，可以细胞胞浆内见到包涵体。过敏性结膜炎可见大量

嗜酸性和嗜碱性粒细胞。嗜酸性粒细胞多见于春季结膜炎。

b)病原学检查：结膜分泌物涂片和刮片可初步查找细菌和真菌，作病原

体培养可区别病原体种类，还可通过药敏试验来选择有效的治疗药物。

缺点是技术复杂、价格昂贵、耗时长，有时病人病已经痊愈出院此实

验结果还未出来，故此限制了它在临床上的应用。另外，还可以用免

疫荧光、酶免疫测定、多聚合酶链反应等方法来测定病原体。

治疗原则：

首先需去除病因。治疗以局部给药为主，必要时辅以全身用药。

a)眼药水滴眼：是结膜炎最基本的结药途径。优点是药物吸收迅速、起效

快、眼部不适感少，缺点是药效维持时间短。多数只可用于白天。最好

选用敏感的抗生素和（或）抗病毒眼药水。必要时根据菌培养和药敏试

验结果选择药物。急性期频繁滴眼，好转后减少滴眼次数。

b)眼药膏涂眼：与眼药水相比，虽起效较慢，但胜在维持时间较长，不需

要频繁使用，但是涂眼药膏后对视物可有一定影响，故一般在睡前涂用。

c)冲洗结膜囊：分泌物内含有大量的病原体，可以传播疾病，且如果结膜

囊内分泌物过多的话，药物需透过分泌物才可作用于病变表面，这也在

一定程度上影响了药物的效果。故而如果结膜囊内分泌物较多的话，可

预后与预防：

一般说来结膜炎的预后多数是比较好的，不会遗留什么严重的后遗症，少数结膜炎可因并发角膜炎而影响视力。某些严重或慢性格的结膜炎症可以留下永久性的后遗症和并发症。

预防主要在于控制传染源，已患病人群实行一定程度的隔离，切断传播途径，患者用过的盥洗用口统统隔离消毒，医务人员检查患者后洗手消毒，眼药水眼药膏单人单用，不可混用，以防交叉感染。对于一些集中场所要注意卫生管理工作。

第二节衣原体性结膜炎

衣原体性结膜炎中最常见的为沙眼。

沙眼在过去卫生条件不佳时曾是发病率极高的一种致盲性眼病，曾有“十人九沙“之说，即十人有九人患沙眼，发病率达到了90%，有很多人因此而失明。在卫生条件大为好转的今天，虽然沙眼的发病率与致盲率均大为下降，但在少数贫困国家和贫困地区，发病率仍然居高不下，许多人仍在受着沙眼的困扰。

定义：由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎。如果翻开病变的睑结膜，可以见到它由原本的光滑平整变得粗糙如沙粒，故得名。

病因：沙眼衣原体感染。

沙眼衣原体由我国科学家汤飞凡、张晓楼首先培养出来的。在发现沙眼衣原体之前，人们一直认为沙眼的病原体是一种大型的滤过性

病毒，因其比常见的病毒体积大，可是比细菌体积又小。经汤飞凡、

张晓楼用鸡胚培养法培育出来活沙眼衣原体并对此进行研究之后，才

明确了它的种类。这也是第一种存在于结膜囊内和分泌物中，耐寒怕

热，可高温或用1%石炭酸、75%酒精、0.1%福尔马林杀灭。干燥环

境中很快丧失感染力，紫外线和肥皂对其不起作用。

传播：接触传染。患者所使用的毛巾、脸盆、洗脸水等都可以成为传播媒介。

临床表现

多发于儿童及青少年，常双眼急性或亚急性发病。

急性期：

症状；异物感、畏光、流泪、眼红、眼痛、粘液脓性分泌物

检眼：结膜充血明显，乳头增生肥大，上下穹窿部满布滤泡。滤泡表现为淡黄色胶样隆起的半透明小泡，大小不一，排列也不整齐。角

膜上皮可见有灰白色细点状混浊。急性期如治愈可不留瘢痕，如

未愈可在1~2月后转入慢性期。

慢性期：

慢性期早期即可见结膜上灰白色细线条，此为病变后遗留的瘢痕。可逐渐交织成网状，病变严重且广泛者，可见睑结膜整个呈现白色腱样光泽。此时已不可见乳头和滤泡，即沙眼活动期结束。

在沙眼发病的初期即可有球结膜血管自角膜上缘由上而下侵入角膜，称为沙眼角膜血管翳，可影响视力，因其侵入过程如同帘幕徐徐垂下一样，故又称垂帘翳。沙眼治愈后不可被吸收，萎缩为白色条纹。(部位与记录法)可见下图。

后遗症与并发症

1、睑内翻与倒睫：沙眼致盲主要原因之一。发生原因是睑板或睑结膜上的瘢痕

收缩而引起。

2、上睑下垂：一方面上睑因受病变侵袭重量增加，另一方面负责提起上睑的

muller肌因受病变侵袭，肌力减弱。

3、实质性眼干燥症：沙眼病变侵袭，致分泌减少，而瘢痕又堵住了出口，排出

不畅

4、角膜混浊：可因多种原因引起，如倒睫长期摩擦，沙眼角膜血管翳，沙眼性

肯干燥症使得角膜表面干燥角化，角膜溃疡等。可致失明。

5、慢性泪囊炎：病变侵袭了泪道的粘膜，使得粘膜肥厚水肿，鼻泪管狭窄或阻

塞，泪液排出不畅。

6、睑球粘连

诊断

1、上穹窿部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成或二者兼有。

2、用放大境或裂隙灯显微镜检查可见到角膜血管翳。

3、上穹窿部和上睑结膜出现瘢痕。

4、结膜刮片染色检查有沙眼包涵体

第一项基础上，兼具其余三项中任何一条者可诊断。

鉴别诊断

1、慢性滤泡性结膜炎：多见于儿童及青少年，多无自觉症状，检眼可见滤泡多

位于下穹窿部和下睑结膜，滤泡小而均匀，半透明，排列整齐，滤泡间结膜充血但不肥厚，亦无乳头及瘢痕形成。随着年龄增长，滤泡可自行消失。2、春季卡他性结膜炎；双侧性、反复发作性、变应性结膜间质炎症。多发于儿

童，特点为春夏季发病，秋冬季症状减轻，季节性强。有自限性。

症状：眼部奇痒，常因此而严重影响工作、学习和休息，常为患者主诉症状。

另外还可以出现畏光、流泪和异物感等表现，但多数比较轻微。

分类：睑结膜型：局限于上睑结膜，见巨大、扁平、大小不一、形状不规则的乳头。

角膜缘型：角膜缘处结膜变宽、呈胶样增厚，初始仅为点状或片状，逐渐互相连接融合，最后可以围绕整个角膜一周。附近有充血，刺激症状较重。

混合型：兼有上述二型病变