检验科报告审核制度

检验报告审核制度

1．目的

对查验报告的格式、内容、编制、审查、签发及改正等全过程实行质

量控制，保证向患者供给正确、靠谱、有效的查验报告。

2．范围

合用于查验科出具的各科查验报告。

3．查验报告内容

查验报告起码应包含以下信息。

3．1 医院名称与报告标题。

3．2 被检者姓名、性别、年纪、门诊／病室、床号、病历号。

3．3 送检样品号( 独一辨别名) ，送检日期、时间，送检医师，样品性质，对不切合要求样品的状态描绘。

3．4 查验项目名称 ( 英文缩写名、中文名 ) ，查验结果、结果单位、参

照值。

3．5报告日期、时间，报告人，审查人。．

3．6 仅对被检样品所检项目负责的申明。

4．查验报告的格式，

4．1 查验科主任设计各种查验报告格式。

4．2 依据各专业技术特色编制查验报告。

各种查验报告需知足第 3 条要求。

5．查验报告的审查、签发和存档

5．1 检测人员一定依据室内质量控制数据确认所检项目结果受控。

5．2 检测人员一定仔细核对查验样品与查验报告一一对应的独一性。

5-3检测人员一定仔细核查异样结果，判断其技术偏差的可接受性。

有疑问时进行复检。复检包含：核查样品性状能否切合要求，样品与样品

号能否对应，重作检测。复检后仍有疑问需报告审查人办理。

5．4 检测人员核查后在报告人栏署名。

5．5 审查人一定核查整批查验结果的质控数据，判断能否在控及偏差

的可接受性。

5．6 审查人员一定仔细核查异样结果。剖析可疑结果原由，确立复检

方案，敦促复检。。’、。

5．7 复检后仍有疑问，报告科主任。科主任组织复检。必需时科主任

联系临床科室查寻异样原由，确认复检结果，发出报告。

5．8 审查合格，审查人署名，发出报告。

5．9 查验科报告的电子版由检测人员输入微机，署名储存。其余人员

不可以变动。文字版由管理人员保存。

6．查验报告的改正

已签发的查验报告需要作增补或改正时，依据不一样状况采纳不一样方式。

6．1 对不影响原有检测结果的增补，由报告人、审查人签发新报告，

回收原报告归档备查。

6．2 对检测结果的正确性发出疑问时，立刻报告科主任。科主任立刻

联系临床有关科室暂停该报告的流转与应用，商讨致使疑问要素。若能清

除疑问则启用原报告。若不可以清除疑问，组织复检，复检结果与原报告

相

符则启用原报告，与原报告不符合则科主任签发新报告，将原报告回收、

注销、存档。

7．查验报告的发、送

7．1 设查验报告管理人员负责查验报告的采集、分类、整理、核对、

发、送、保存。

7．2 个人门诊查验凭查验回执单到取报告处取报告。

7．3 集体查验报告由管理员交门诊办公室。

7．4 病房查验报告由管理员交病房。

7．5 报告管理员需做到管理有序无疏忽，报告整齐无丢失，患者领取

报告满意。

8．责任与事故办理

8．1 检测人员一定科学、谨慎、省慎地出具查验报告。

8．2 检测人一定对检测结果负全责，审查人一定负审查责任，科主任

一定负管理、监察责任。

8．3 发现有疑问报告，但未发出查验科，复检，清除查验科外要素，

属科内业务质量问题则采纳纠正举措，分清责任，科内进行处罚。

8．4 有疑问报告已发来临床，作为查验科事故办理。科主任组织检查、复检，清除查验科外要素后属科内质量问题则采纳纠正举措，分清责任，

上报医院领导进行友处罚。．

8．5 属查验科业务流程、检测技术、出具报告全过程各环节发生的质

量差错，责任人及纠正举措一定记录存档作为业务查核依照。

．9．支持性文件

9．1《查验科工作管理制度》

9．2《查验科岗位职责》

9．3《查验科质量管理程序言件》

查验科安全管理制度

l·医院查验科一定按期检查安全制度的履行状况，并常常进行安全教育。

2·专人保存易燃、易爆和剧毒化学药品，成立易燃、易爆、剧毒化学药品的使

用登记制度。

3·易燃、易爆药品的储存，要求有专用的危险品库，并切合危险品库房的管理

要求。

4·一般化学试剂库设在查验科内，要专人负责，并成立试剂使用登记制度。

5·各样电器设施，如干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保存，

并成立仪器卡片。

6·使用煤气的实验室，要防备中毒或失火事件的发生。

7·上班时检查科室有无异样，下班前封闭好门窗。有不安全现象应立刻报告医

院捍卫科。

差错事故登记制度

1．成立查验工作核对制度，包含：采集，采集标本、化验单的科别、床号、姓

名、查验目的、查验标本的质量和量：查验时的项目、所用的试剂、编号；查验结

束时的查验结果、登记；发报告时的科别、病房。

2．要做过细的工作，严防查验标本丢掉或破坏，特别是脑脊液、心包液、骨

髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立刻登记并查验，防备漏检、错检；生化、

免疫查验标本验后应保存24 小时，输血标本应保存三天以上；防备在工作中，特别

是离心积淀时破坏标本；防备仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防备定错或

错报血型及交错配合试验等等。．

3．成立查验标本难收制度。病区送查验的查验标本和化验单应经查验科有关人

员查收、署名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应立刻退回，并要求

重送。

4．发现差错应实时向专业组长及科主任报告，力争妥当办理，并登记入册。发

现严重差错或医疗事故后，立刻组织急救，并报告医务科、院领导，对重要事故，

应做好善后工作。，

5.对已发生的差错事故，科主任应视不一样状况对有关人员进行责备教育或行政

处罚，情节严重的严肃办理。。

6.科主任及专业组长增强对差错事故的防备管理及对查验人员的安全医疗

教育，常常检查、剖析，发现隐患实时解决。

感染管理制度

l·各样查验标本的采集、送检，一定有一致的容器留好，不得外溢和污染。

2．静脉采血、指尖采血，一定使用一次性注射器和采血针，做到一人一针

一管。便、尿标本一律用一次性便盒、尿杯。

3.已查验的标夺，．一定先经消毒、灭菌或相应举措办理后，方可弃去或燃烧。细菌培育用的荒弃标本 ( 含各样培育基和培育物 ) 一定经消毒或高压灭菌后弃去。4．查验科用过的一次性用品，一定经消毒办理后集中，按规定处理。

5．工作台上、放有查验标本或其余传染物件的冰箱、冰柜内不得寄存食品。

6．工作人员下班前一定用肥皂水清水洗手。·

7．工作台面、被污染的地板应用过氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。实验室按期用紫外线消毒。

急诊查验制度

l．急诊查验的要求

查验人员接到急诊查验单后；要快速实时地采集标本，实时进行查验，正确地报告捡验结果。查验科可依据急诊工作的实质需要，装备专职急诊检验人员，从事急诊查验工作。

(1)急诊查验由各科临床医师依据急诊病情需要，填写急诊查验单，由护士、工人或病人家眷急送化验室：也可用电话见告急诊查验值班人员。

(2)急诊查验人员接到急诊查验单后，一定在 5 分钟内将标本采集完成。

血惯例标本由查验人员采集，难以行动的病人，由查验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各样穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士、工人或病人家眷连同查验单调同送至急诊查验室。

(3)急诊查验值班人员接到标本后，一定先检查查验标本能否切合要求，

尔后进行查验并实时报告查验结果。基础查验、电解质半小时出报告，全自动生化查验 2 小时出报告，临床用血随叫随到。

(4)急诊查验值班人员将急诊查验结果报告单实时送检医师，或电话见告

送检病区在院内网络上看查验结果，由送检病区的护士或医师记录结果，其查验报告单应于当天或第二天早交给送检病区。

2．急诊查验的范围

(1)急诊病人。

(2)门诊中的急、危、大病人。

(3)急诊室察看病人病情忽然变化者。

(4)住院病人中病情突变者。

3.急诊查验项目

(1)血液惯例查验：白细胞计数及分类计数，赤色素测定，出、凝血时间测定，血型判定，血交错配合试验，疟原虫等，以及临床特需的查验项目。

(2)尿液惯例查验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣

镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验等，以及临床特需的查验项目。

（ 3）大便惯例查验≯粪便理学查验、涂片镜检、潜血试验等，。以及临床特需

的查验项目。

（4) 脑脊液及各样穿刺液查验：理学查验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检查等，以及临床特需的查验项目。

(5)生化查验：钾、。钠、氯、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，血氯剖析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定，以及临床特需的查验项目。

(7)其余，依据临床需要，由临床科室与查验科约定。

技术质量管理制度

1.一定把查验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个查验

人员的自觉行动。

2成立健全科组二级管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包含：

目标、计划、指标、方法、举措、检查、总结、成效评论及反应，按期向上司书面

报告。

3各专业实验室应依照省检中心的有关规定展开室内质控，制定相应的举措做到

日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控状况应实时纠正，

未纠正前停发报告。

4各专业实验室应一定参加临检中心规定的室问质量评论活动，努力提升质评成

绩。

5增强者员培训及仪器、试剂管理，成立仪器档案。

查验科质量管理制度

( 一) ：临床查验质量管理要求

1.临床查验工作人员摹熟习本专业质量控制理论和详细方法。

2.成立健全临床查验室的科学管理制度。

3.临床查验的全部操作要做到规范化、程序化。

4.依如实验室质量控制的要求仔细做好查验标本的采集、采集和送检。

5.对有计量标准的各件仪器 j 器皿一定经过校订标定，合格后方准使用。血细

胞计数仪、血红蛋白仪、尿液剖析仪要按期调试、校订同时，以血，尿液质控物作

比较。

6.每仔细展开临床查验的室内质量控制。

（1）临床查验中，应付血细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、尿蛋白

定性、尿糖定性、酮体及胆红质定性等项目推行质量控制，渐渐扩大质量控制项目。

(2)对尿蛋白定性、尿糖定性、酮体和胆红质定性等试验，要用尿液质控物对每一个人进行质量查核，使每个专业人员的质量标准达到要求。

7．在仔细展开室内质量控制的基础上，一定参加省临检中心组织的室间质量

评选活动，对成绩优异者由省临检中心介绍参加卫生部临检中心组织的室间评论。

8.按卫生部规定和要求，仔细展开室内质量控制工作，对每项控制项目，测

出 0． C．， V．和 R． C． V．值， R． C． V．值一定达到国家规定的标准。

9．在展开室内质控的基础上，一定参加省临检中心组织的室间质量评论活动，

对成绩优异者由省临检中心介绍参加卫生部临检中心组织的室间评论。

10.当工作质量失控时，应立刻停止该项报告，查找原由，待纠正失控后再报告。

11.按期对室内、、室间质控工作进行总结，各质控单位要逐级接受临督、检查、对证控不合格者，汲取经验教训，限时更正。．

( 二 ) 免疫血清查验质量管理要求

l临床免疫血清学查验专业人员一定熟习本专业质控的理论和方法。

2成立健全免疫血清查验的科学管理制度。

3做来临床免疫血清查验的各项操作规范化和程序化。

4仔细做好实验室的质量控制，查验标本的采集时间、方法和送验过程，一定切

合临床细菌查验要求。

5实验用的诊疗血清、抗原和致敏血球、胶乳试剂等生物诊疗试剂，要使用商品

供给制品，购进后须经阳性和阴性标本比较试验，切合质量妻求后，方能应用。

6检测试验中心须设阳性和阴性的比较盐水或稀释或稀释液的比较，以监测质量，

对某些低度的阳性结果，必需时用中和试考证明后，方可出正式报告。

7检测中出现假阳性、假阴性结果时，须停止报告，实时查找原由。

8在展开好室内质控的基础上，一定参加省临检中心组织的室间质评活动，对成

绩优异者由省临检中心介绍参加卫生部临检中心组织的室间评论。

9免疫血清的质控工作要按期进行总结，各质控单位的工作，要逐级接受监察、

检查、对证控不合格者，应汲取经验教训，限时更正。

( 三 ) 临床细菌学查验质量管理要求

1临床细菌查验人员，一定熟习本专业质量控制的理论和方法。

2成立健全临床细菌查验的科学管理制度。

3做来临床细菌查验的各项操作规范化、程序化。

4仔细做好实验室的质量控制，细菌查验标本的采集时间、部位、容器、方法及送检过程，一定切合临床细菌查验要求。

5实验用的各样玻璃器械一定无菌，仪器及玻璃器械的性能、质量一定常常进行监测，如对培育箱、干燥箱、水浴箱、高压灭菌器、厌氧培育箱等仪器一定进行调

温、恒温、高压灭菌成效等质量监测。

6实验用的试剂、药敏纸片等一定经质量监测，并须使用一致供给的商品试剂。7在展开室内质控的基础上，一定参加省监检中心组织的空间质评活动，成绩优秀者由省临检中心介绍参加卫生部临检中心组织的室间评论。

8工作质量失控或可疑失控时，要实时查找原由，待纠正后，再发报告。

9按期总结经验，不停提升细菌检测的质量，逐级接受监察、检查，对证量严重失控者要求采纳有效举措，限时改良。

（四）骨髓查验质量管理要求

1骨髓查验人员一定掌握骨髓查验质量控制的理论和方法。

2成立健全骨髓查验的科学管理制度。

3 做到骨髓查验的各项操作规范公、程序化。。．

4仔细做好骨髓室的室内质量控制，骨髓查验的标本采集时间、方法、部位容器及送检过程，一定切合要求。

5实验用的各样玻璃器械一定洁净干燥，仪器性能、质量一定常常检查、检测，

保持优异状态。

6实验的试剂应使用商品供给制品，购进后须经阴阳性标本比较试验，切合质

量后方可应用。

7检测中心出现假阳性、假阴性结果时，一定停止报告，实时查明原由。

8在展开室内质控的基础上，依据省临床查验中心的要求参加室间质评活动。

9按期总结经验，不停提升查验质量，逐级接受监察、检查，对证量不合格者

要求采纳有效举措，限时改良

试剂管理制度

1．各专业实验室应依据工作的实质需要，从节俭的原则出发，每天向科主任早报所需试剂，列入请购单内，由科主任负责办理。’

2．科内确立由专人负责试剂管理，辅助科主任做好请购、登记入库、领发、保

存、盘点盘存、报废等工作。

3．所有试剂的请购、进货均由科一致管理，做到根源渠道正规，货物正常，有

赞同文号，有生产日期和供货单位的营业执照复印件。

4．各专业实验室应做好本室试剂的请购、使用、保存、检查工作。防备浪费、

变质、过期，若有发现应实时办理。

5．剧毒试剂一定由科室一致保存，寄存手保险箱内或双门双锁，由科主任和负责捍卫的人员负责，使用时，应有两人在场并做好使用记录。易燃、易爆试剂运离

水源、火源，寄存于沙堆内。强酸、强碱试剂也须妥当保存。

仪器管理制度

1 ．操作人员一定拥有高度责任心和事业心，娴熟掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，娴熟地进行操作。

2．仪器推行专人专机，使用前应检查能否完满、功能能否正常，操作中若发现

异样或故障，应立刻向科主任报告，不可以私自乱混乱修，依照正常渠道进行检修。

使用后须检查仪器并恢还原位，清理好试剂、操作台，做好使用、维修记录。

3．仪器与仪器资料不分别，便于随时查阅。仪器室内应有简洁操作规程。

4．深造实习人员原则上不可以独立使用本仪器，必需时，应在指导老师严格指导、监察下进行操作，若由指导老师负所有责任。

5.做好仪器室的安全、洁净工作、禁止在仪器室内抽烟、进食或招待客人。外

来观光人员须经医院或科领导赞同方可招待。

6.保存人员应按期检查及纠正各样仪器的指标，每天认识仪器的运行状况、试

剂的使用状况；检查仪器的整齐、安全、水源、电源状况，努力延伸仪器的使用寿

命。

7.查验者应常常认识、检查仪器室的状况，发现问题实时解决。

8.选购仪器由专业人员、查验科主任会同医院分管领导，经多方观察认识后，

按正常渠道进货，并成立仪器档案，检查、登记入帐。仪器报损也应按医院规定手

续办理。

信息反应制度

1 ．成立查验差错事故及查验信息掌握建议登记制度、散发查验科信息反应卡。凡有反应建议或差错事故应实时登记。

2．查验人员应虚心听取病人及家眷的建议，做到热情、耐心。

3．科主任及全科人员应沉着对待病人和家眷的建议、临床科室的反应信息，

剖析状况，作出妥当办理，必需时，应进行复查。