转甲状腺素蛋白在肿瘤探究中的进展

硕士学位论文

论文题目：转甲状腺素蛋白在临床肿瘤中的研究进展

Transtgyretin research progress in clinical

oncology

研究生姓名: 彭晨

指导教师: 王子安副教授

学科专业: 肿瘤学

研究方向: 肿瘤内科

论文工作时间: 2012年4月至2014年3月

学位论文原创性声明

本人郑重声明：本人所呈交的学位论文是本人在导师指导下独立进行实验研究工作所取得的成果，本论文中不包含其他人已经发表或已经获取得的研究成果。在本论文撰写中所引用其他研究者的研究内容和成果时已在论文中给予特别标注和明确说明。对本论文的实验研究以及论文撰写过程中给予帮助和建议等贡献的其他人士，也已作了致谢说明。

本人完全理解本声明的法律责任，以及所涉及的结果将由本人承担。

学位论文作者签名：

日期：年月日

关于学位论文著作权的共享声明

根据《中华人民共和国著作权法》和《高等院校知识产权管理条例》，本学位论文，题目：EML4-ALK融合基因在非小细胞肺癌中的临床意义，是研究生在导师指导下完成的职务作品，得到蚌埠医学院相关部门科室的物质技术和经费支持，因此，本学位论文的著作权由研究生，导师和蚌埠医学院三方共同享有，均享有署名权和使用权等权益；本学位论文成果归属蚌埠医学院。

根据国家学位授予条例，学校对本学位论文有使用权，包括保存本学位论文；因教学和科研的目的，保留在图书馆被查阅或借阅；学校可根据国家规定将本学位论文送交国家有部门保留和使用。学校在公布本学位论文的全部或部分内容时，应保障研究生和导师的署名权等权益。研究生和导师在公开发表本学位论文的全部或部分内容时必须保障学校的署名权等权益，即在发表论文时蚌埠医学院及相关部门科室应署名为作者单位。

声明人完全理解本声明的法律责任。

研究生签名：导师签名：日期：年月日

目录

中文摘要 (1)

英文摘要 (3)

正文 (4)

总结和展望 (11)

参考文献 (12)

致谢 (20)

附录A：英中文术语缩略语对照表 (21)

附录B：个人简历 (22)

转甲状腺素蛋白在肿瘤研究中的进展

中文摘要

背景：转甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR）能够敏感的反应机体内的营养变化及代谢变化。已证明TTR与多种疾病具有相关性。而TTR在肿瘤患者血清中和肿瘤细胞中的异常表达，为我们选择新的肿瘤标志物提供了可能。

目的：本研究的目的是通过文献复习对TTR的基本结构、基本生理功能以及和多种肿瘤之间的相关性作一综述。

方法：1.应用检索CNKI、万方全文数据库、Pubmed、Springerlink数据库检索系统，以“TTR，胰腺癌，恶性肿瘤”为关键词，分别或联合检索2000-01—2012-12的相关文献100篇。2.纳入标准：1)基本结构；2）基本生理功能；3）蛋白测定方法；4) TTR与恶性肿瘤。根据纳入标准，精选50篇文献，最后纳入分析40篇文献。

结果：转甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR）是一种四聚体结构蛋白，在人体内主要有肝脏分泌产生，分布于人体的血浆和脑脊液中。TTR在体内的主要功能是参与甲状腺素和视黄醇的转运，维持体内视黄醇、甲状腺素和视黄醇结合蛋白的正常水平。TTR可敏感反应机体营养状况及病理变化。已证明TTR与人体多种疾病相关，如家族性甲状腺淀粉样变性、糖尿病等。同时，多项研究表明，TT 在多种肿瘤患者血浆中和肿瘤细胞内的表达存在异常。并且，在肝癌细胞中，TTR 基因存在缺失，在体外转染肝癌细胞后可抑制其生长。

结论：TTR在肿瘤异于正常表达的蛋白之一。考虑可将TTR作为候选的肿瘤标志物一直，其在肝癌中的对肿瘤的抑制作用可能成为肝癌未来的治疗靶点之一。

【关键词】转甲状腺素蛋白；胰腺癌；恶性肿瘤；肿瘤标志物

Research progress of Transtgyretin in oncology Abstract

Background:Transthyretin（TTR）can react sensitively nutritional and metabolic changes in the body. Has proved the TTR event associated with a variety of diseases. The TTR event with abnormal expression of tumor cells in cancer patients serum, choose a new tumor marker for us to provide the possibility.

Objective:The purpose of this study is make a Medical Recapitulate on the correlation between TTR basic structure, basic physiological function and a variety of tumors through the literature review.

Methods: (1)Using 'transthyretin', 'pancreatic carcinoma' and 'tumor' as key words, separately or jointly Apply CNKI retrieve, Articles Full-text Database, Pubmed and Springerlink database retrieval system to retrieve about 100 literature between 2000-01 and 2013-12.(2)The inclusion and excluding criteria:1)basic structure;2) basic physiological function;3 Protein detection method;4)regulation of transthyretin and tumor. According to the inclusion criteria, select 50 literatures and finally include 40 literatures in the analysis.

Results:Transthyretin（TTR）is a kind of four dimer structure proteins, mainly distributed in the plasma and cerebrospinal fluid of the body. The main function of TTR in human body is to participate in the transfer of thyroxine and retinol, maintain body retinol, thyroxine and retinol binding protein at normal level. TTR event can sensitively make reaction on the nutritional status and some pathological changes. TTR had been proved relevant to a variety of diseases, such as familial transthretin amyloidosis, diabetes, etc. Many studies have shown that the expression of TTR in a wide variety of tumor plasma and tumor cells of patients is abnormal. At the same time, it was proved that the Genetic structure of TTR exist deficiency in hepatocellular carcinoma cells.Therefore, the growth of TTR can be inhibited in transfection hepatocellular carcinoma cells in vitro.

Conclusions:TTR is one of the protein exist in tumor can show abnormal expression .It is considerable to take TTR as one candidate of tumor marker.The function of TTR that inhibit tumor in the liver cancer may become one of the therapeutic targets of liver cancer in the future.

Key words：transthyretin, pancreatic carcinoma; tumor marker; tumor

正文

转甲状腺素蛋白 ( transthyretin, TTR ), 也被称为维生素A结合蛋白、前白蛋白 ( prealbumin , PA)以及甲状腺结合前清蛋白。TTR是一种由4个完全相同的亚基通过非共价键结合而成的四聚体，并且在每个亚基之中包含了127个氨基酸 [1]。TTR的相对分子质量为 55.98kDa。TTR基因位于 18q11.2-q12.1上,为显性等位基因，其中包含了3个内含子和4个外显子。TTR在人体内主要由肝细胞分泌产生，其在机体中的主要作用是作为转运蛋白参与甲状腺素（主要是T4）及视黄醇（即维生素A）转运。Episkopo等[2]的研究显示TTR可参与维持人体内视黄醇、甲状腺素和视黄醇结合蛋白的正常水平，并作为甲状腺素与视黄醇在体内的转运蛋白。我们都知道甲状腺素对于人体生长发育以及维持机体的重要功能都具有举足轻重的意义。而维生素A的缺乏也是导致夜盲症的主要原因。由此可见，TTR对于维持人体正常功能有着重要的意义。另外有相关资料显示，TTR可以准确的反映机体内在蛋白合成及变化的情况[3，4]。在体内的蛋白丢失、热量不足以及急性应激状态下, TTR会迅速下降；而在相反的情况下，其在体内的浓度则会迅速上升。TTR可敏感地反映机体营养状况以及某些病理改变，在临床的多种疾病的预测以及预后判断中均可发挥重要的作用。

1，TTR的基本结构及生理功能

在正常的生理条件(如pH=7.2)下，TTR是一种具有高度稳定性的四聚体结构蛋白。但TTR四聚体在病理情况或非正常生理状态下（如应激、炎症反应时）可发生分解，降解为单体。TTR的单体会生成种类复杂多样的淀粉样纤维，从而导致细胞内淀粉样纤维非正常生理性集聚。而细胞内的淀粉样异常沉积会造成细胞本身新陈代谢异常以至整个组织功能上的改变和紊乱，从而引发相关的疾病。甲状腺结合前清蛋白(即TTR)是作为血浆运输蛋白的一种，是甲状腺素和视黄醇在血浆中的主要运输蛋白。甲状腺素以及其类似物可以与TTR四聚体的中心相结合，从而进行转运。甲状腺结合前清蛋白主要产生于肝脏，在眼睛和脉络膜细胞中也有少量的合成[5-7]。TTR主要分布于脑脊髓液(cerebralspinalnuid)和人体血浆之中。

TTR在脑脊髓中的含量较高，并和多种中枢神经系统的病变具有相关性。在脑脊髓液中，TTR的主要生理功能是作为甲状腺素荷尔蒙（thyroxine）的主要

的传输者。TTR在人体血浆中的也存在一定的浓度，是甲状腺素荷尔蒙在血浆中的第二结合转运体，甲状腺结合球蛋白是它的第一运输者。同时，TTR也是血清中维生素A的唯一结合转运体。该蛋白能与视黄醇结合蛋白（retinol binding protein，RBP）稳定结合，一起参与维生素A的转运过程。

TTR是55.98kDa左右大小的同源四聚体蛋白，在粘附和传输甲状腺激素中具有重要的作用，对于维生素A转运也有着尤其重要的意义[8, 9]。许多的研究已经证实人体血液中的TTR蛋白主要由肝脏细胞的合成分泌并释放入血的 [10]。同时TTR可在除了肝脏以外的多种器官或者组织细胞中合成。如肺泡细胞、胰岛A 和B细胞，以及小肠上皮细胞等。此外还有一些具有内分泌功能的肿瘤也具有合成TTR的能力[11]。

2，TTR在临床中的应用

先前的一些与TTR相关的研究揭示了TTR和人体的许多病理生理过程具有相关性。家族性甲状腺淀粉样变性（FAP）是一种致死性的疾病，可以引起多个组织和器官功能的不可逆损害并最终导致患者的死亡。TTR基因的点突变为现在认为可能是引起家族性转甲状腺素蛋白淀粉样变性的主要原因，导致了甲状腺素淀粉样纤维的异常沉淀，并最终使得器官和组织受到严重的损害[12]。有实验表明，可以通过监测尿液和胸腔积液中的TTR的浓度来间接反映肾小球肾炎和肺部感染所致的炎症性胸腔积液的病情进展情况。此外，多项研究显示了TTR与人体内的血糖水平以及糖尿病的发生发展有一定的关系。近年来某些研究认为在相应疾病中，患者血清中的TTR水平可以从一定程度上反映出不同药物对同种疾病的治疗效果的好坏以及药物毒性反应的大小。以上的发现对于指导临床中的个性化药物治疗，提高药效和减少不良反应等具有潜在的价值[13, 14]。由此可见，TTR对于多种疾病的治疗和病情监测都有一定的临床应用价值。

恶性肿瘤的发生发展过程目前多数认为都是历经多阶段多步骤的。肿瘤是一种由环境和遗传因素互相影响并相互作用，并同时有多种基因、多种蛋白质参与的一种复杂的恶性疾病。肿瘤的发生需要一系列癌基因与抑癌基因发生突变及相互作用的连续积累，一般至少需要3-7个的基因发生突变。因此从基因水平上研究细胞的癌变过程一直是肿瘤学研究多年以来的重点。近年来，我们逐渐认识到作为生命活动的主要承担者和体现者的蛋白质在肿瘤发生发展过程中也起到了

不可忽视的作用。从细胞内蛋白质的成分含量、结构以及功能等方面对肿瘤细胞进行研究将有助于阐明细胞在生理或者病理情况下的变化。癌症的发生发展亦和癌细胞内的多种蛋白质有着不可分割的关系。细胞在基因水平上发生变化的同时，细胞内多种蛋白质也参与了整个细胞的恶性转化过程。所以研究关于蛋白质在恶性肿瘤发生发展过程中的所起到的作用在肿瘤的预防、诊断和治疗均具有重要的意义。现在关于肿瘤的多项研究已从对癌基因和抑癌基因等基因水平的研究已逐渐延伸到了肿瘤相关蛋白质的领域。因此近年来，蛋白组学（proteomies）在肿瘤研究中已经得到越来越广泛的重视。对于恶性肿瘤的研究而言，其基因表达水平和蛋白质表达水平的不一致性并不妨碍两者之间相互关系的研究。相反基因组学研究必须也必然要和蛋白质组学研究建立越来越多的直接和间接联系。蛋白组学可寻找并且分析细胞内和体液内的蛋白质含量组成。进而通过比较肿瘤细胞与正常细胞以及肿瘤患者体液和正常人体液中的蛋白质的种类和含量上的差别，从而找出差异蛋白，并从中筛选出对于此种肿瘤兼具敏感性和特异性的蛋白质。这些差异蛋白，可以为寻找有效的肿瘤标志物开拓新的思路。这也就是所谓的差异蛋白组学的研究。一般差异蛋白组学（different proteome）的研究方法主要有：质朴分析法（mass spectrometry，MS）和双向凝胶电泳（two-dimensional electrophoresis，2-DE）以及氨基酸组分分析法等。

TTR作为一种与机体非正常生理状态和多种疾病发生发展密切相关的蛋白质。那TTR是否也参与了恶性肿瘤的形成过程呢？我们结合先前许多关于的TTR 与肿瘤之间相关性的研究中得到的试验结果，可以得出以下结论：在肿瘤细胞和正常组织细胞或者肿瘤患者和健康人群血清中，TTR无论是含量上还是结构上都存在一定的差异性。TTR似乎是一种和多种不同类型的恶性肿瘤之间存在相关性的蛋白质。正因为TTR在正常细胞和肿瘤细胞中存在的这样含量和结构上的这种差异性，我们可以考虑将TTR作为新的、有效的肿瘤的标志物，从而反映肿瘤存在，监测肿瘤治疗效果以及其预后的判断。但TTR在不同的肿瘤细胞中的表达水平却存在明显差异。如正常肝细胞中的TTR基因为高表达，但其在原发性肝癌的表达中则明显受抑制。而又有实验发现TTR在胰腺导管癌中的表达水平上调，并且TTR在肺癌、卵巢癌及结直肠癌等其他肿瘤中的表达也存在差异性。所以TTR 与不同肿瘤之间的关系不能以偏概全更不能一概而论，应该在具体肿瘤中研究

TTR的表达情况。这也就需要我们进一步的深入探索和研究TTR与不同肿瘤之间的关系。

3，TTR在胰腺癌研究中的进展

胰腺癌（pancreatic carcinoma ，PC）作为最为常见的消化系统恶性肿瘤之一。近些年来，胰腺癌的发病率呈现出逐年增长的趋势。根据2009年美国癌症协会统计的资料显示[15]，美国有42470例新诊断病例，其中有35240例死于胰腺癌，其死亡率位于恶性肿瘤的第四位。早期胰腺癌无论是从临床症状还是从影像学表现上均不易被察觉，而且疾病进展迅速，是一种恶性程度极高的肿瘤。患者就诊时往往已经进入中晚期。根据临床资料显示，当肿瘤直径

肿瘤标志物（tumor marker）现作为肿瘤相关的特异性指标之一，存在于肿瘤患者的血液、体液及分泌物之中。它们能为临床上对于肿瘤的诊断和治疗效果的评价以及预后判断提供较为准确客观的依据。因而在临床上得到广泛的应用。选择兼具敏感性和特异性的肿瘤标志物检测可有效提高早期胰腺癌的诊断率。现在临床常用于胰腺癌辅助诊断肿瘤标志物的主要有糖链抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原50（CA50）等。其中CA19-9作为迄今为止临床应用最为广泛、敏感性最佳的胰腺癌肿瘤标志物，但是其对已胰腺癌早期辅助诊断的敏感性仍然不理想。CA19-9是一种唾液酸Lewisa血型抗原，通常在胰腺和肝胆系统疾病以及其它多种恶性肿瘤中表达并脱落，因此CA19-9本身并无肿瘤特异性。在2011年的《指南》中，也着重强调了CA19-9存在的假阳性和假阴性情况。即在良性胆道系统阻塞的患者中CA19-9可有升高，而在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性的情况。同时还强调了术前作为基线的CA19-9值必须在患者胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义。可见临床现有的肿瘤标志物对于指导临床对于胰腺癌进行早期诊断的具有明显的局限性，所以寻求新的敏感而且有效的胰腺癌肿瘤标志物对于提高胰腺癌的早期诊断率有着重要

的临床意义。而临床关于TTR与胰腺癌关系的研究可能为我们寻找胰腺癌相关肿瘤标志物提供了新的选择。

2007年吕顺莉、李兆申等人的利用qRT-PCR技术检测了胰腺癌组织及癌旁组织中表达情况TTR基因表达情况及其mRNA水平。并通过免疫组化（IHC）对TTR 蛋白也进行了检测。免疫组化的结果显示：正常的胰岛的细胞胞浆及部分胞核呈阳性表达，而正常的导管和腺泡以及胰腺癌组织的TTR表达均呈阴性。由此可见TTR在胰腺癌组织中呈现阴性表达而在正常胰岛细胞中则呈阳性表达。与此同时qRT-PCR的结果显示TTR基因在人胰腺癌组织和癌旁组织中均有表达，但两者之间无显著差异，但在肿瘤组织中TTR的表达情况与多个肿瘤临床指标之间具有相关性。肿瘤组织中的TTR基因转录表达出的mRNA水平与肿瘤的分化程度、异型性以及患者CEA的水平呈现正性相关，而其与肿瘤患者的年龄大小，身体状况则呈现负性相关。Ehmann等通过对胰腺癌患者血清及正常对照组血清进行增强激光解析电离飞行时间质谱技术（SELEI-TOF-MS）分析后发现，在胰腺癌患者的血清中的TTR水平明显低于正常对照组 [18]。另外也有相关的试验结果显示：TTR在大部分胰腺内分泌肿瘤中为高表达且表达水平超过正常肝细胞。在恶性胰岛素瘤中TTR经过免疫组化方法处理后则呈现强阳性反应，但在小部分内分泌肿瘤中表达为阴性，并有一例腺癌也呈阴性反应。TTR在胰腺恶性肿瘤中的异常表达得到证实。

但是由于TTR在体内含量很少，代谢周期较为短暂并且在血清中不容易过多、长时间储存等特点，而且我们目前测定血清中的TTR的方法仍较为局限，准确度不是很高。并且考虑到血清中的 TTR水平通常只能反映其四聚体的浓度，不包括TTR单体的含量[19]，因此不能够准确的代表机体中的TTR含量。所以我们考虑仅仅检测血清中的TTR含量的实验准确性有待进一步的探讨。为避免这样实验误差，有试验通过蛋白组学的方法对胰腺癌患者的血清和胰液分别进行检测。胰液是由胰腺腺泡细胞和小导管管壁细胞所分泌的，含有大量的蛋白质。相对血清而言，胰液对于胰腺癌具有高度的特异性和组织学上的专一性。可以通过对胰腺的外分泌情况体现而反映出胰腺的生理、病理状态。因此同时检测胰液和血清中的TTR的表达水平使实验设计更加合理，同时也使实验结果更具有说服力。其结果显示胰腺癌患者血清中的TTR含量较正常组而言降低，但在其胰液中可以检

测到TTR的表达。

胰腺导管腺癌 (Pancreatic ductal adenocarcinoma， PDAC)是一种高度恶性的胰腺肿瘤，每年约有3140新发病例，并且大约有36800患者死于此种疾病[20]。胰腺导管腺癌病情进展迅速，早期临床症状不典型，而且极易发生远处转移。因此PDAC恶性程度高，临床上对于其早期明确诊断往往困难重重。最近的研究认为TTR可以作为一种有效的生物标志物来预测胰腺导管腺癌的发生发展情况。在2011年，Lv等的研究认为相对于正常对照组来说，胰腺导管腺癌组血清中的TTR水平变化明显，并且具有超过2倍正调控作用。为了证实这个结果，他们进一步行免疫组化，实验结果同样证实了TTR在胰腺导管腺癌患者中存在过度表达的现象[21]。另外Jiong Chen等研究结果也得到了与之前研究相一致的答案，胰腺导管腺癌患者中血清中TTR较对照组显示出1.5倍的表达能力。之后的ELISA 验证试验结果提示TTR和CA19-9鉴定肿瘤的敏感性和特异性分别为90.5% , 47.6%和 66.7、85.7 %, 联合两种生物标志物的诊断的敏感性和特异性为81.0和85.7 % [22]。以上的研究结果明确了TTR作为肿瘤标志物对于胰腺导管腺癌的早期辅助诊断具有高度的敏感性和特异性。但是最近的某些试验却得出相反的结果：TTR在胰腺导管腺癌的患者血清中的表达水平下降[23, 24]。

为何许多相似的试验得出的结果却大相径庭呢？其原因主要考虑为以下几点：第一，不同试验组所选取入院病人的同质性的存在差异，这些的不协调性包括性别、年龄、身体状况、肿瘤的特异性以及既往的治疗史等等。特别是患者本身存在的基因多样性和生活环境等因素。诸多的方面的影响会造成最后试验结果的显著性差异。第二，对于胰腺癌差异蛋白的筛查本身就有多种影响因素。比如肿瘤对正常胰腺组织的损伤程度和肿瘤组织本身的表达差异等均可引起蛋白质的表达差异。这会对于我们筛选肿瘤敏感性差异蛋白造成干扰。第三，胰腺导管腺癌患者血清中TTR水平在不同时期本身就存在极大的不同。早期患者中，与肿瘤相关的TTR水平持续增加，影响到血清测定TTR浓度的不断升高。但是在后期，随着胰腺中肿瘤组织增加，对正常胰腺组织的侵袭和破坏加强，正常的小岛细胞逐渐被毁坏。与此同时肝脏功能也明显受到肿瘤的影响，导致肝细胞本身合成的TTR减少。因此，整体的TTR在这个阶段表现为降低水平。第四，不同的实验设计和方法以及采用的蛋白质测定技术对结果多多少少会造成一定程度上的影响。

第五，由于受到当前蛋白组学技术水平的限制，我们尚不能提供完全无偏倚和高度准确性的蛋白鉴定技术。特别对于某些本身较复杂的血清样本来说，测定此时的血清中的蛋白含量并寻找其中差异蛋白会对测定结果产生不能忽视的影响[25]。因此我们需要通过扩大样本量、更加合理的实验设计、应用新的精确性较高的蛋白质测定技术等方法来提高实验结果的准确性和精确性。

除了转运甲状腺素和视黄素的功能之外，TTR还对某些相关的蛋白具有水解的能力[26]。已有确切的研究表明了血浆中的TTR含量和机体的血糖水平之间具有一定相关性，并且TTR四聚体对于β细胞有保护作用。TTR对于β细胞的这种保护可能是由于TTR四聚体对胰腺β细胞的正性刺激-分泌耦联作用 [27]。另外有实验证明在胰腺的B细胞中，TTR可对胰岛B细胞产生刺激作用，从而促进胰岛素的释放[28]。但是TTR单体则不具有这种促进胰岛素释放和抑制β-细胞凋亡的作用，因此在糖尿病患者血清中可发现TTR单体的上调而对应的其四聚体含量的下降。Su等的研究认为TTR在胰腺组织中的作用机制可能是通过调控胰高血糖素此种血糖激素的表达而起的达到促进胰岛素分泌的作用。但这种TTR对于糖尿病的这种作用，是否与其与胰腺癌作用具有相关性，还需进一步的研究和探索。我们现在需要关注的是TTR在胰腺导管腺癌的发展中的可能的作用机制[29]。

综上所述，我们可考虑将TTR可协同CA19-9、CA50以及胰腺相关蛋白（PAP）对早期胰腺癌进行辅助诊断，以提高早期诊断率。也可以将其用于对胰腺癌的分化程度、异型性及其恶性程度的判断，并且可作为手术后病人的随访指标之一。4，TTR在肺癌研究中的进展

肺癌为目前导致全球范围内高发的恶性肿瘤。多年以来，其死亡率一直居高不下。无论是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，其最佳的治疗手段仍为早期的根治性手术治疗，化疗及放疗对于改善其生存率效果均不理想。因此提高肺癌的早期诊断率仍为临床热门研究之一，但至今临床上很少有较为敏感的肿瘤标志物能够在临床上准确预测肺癌早期的发生。现在临床使用较多的肺癌标志物有CEA、神经原特异性烯醇化酶（NSE）、cyfra21-1（细胞角蛋白19的可溶性片段）等，它们对于肺癌的特异性均较低。而在TTR与肺癌的相关研究中，我们或许可以看到肺癌肿瘤标志物的新选择。在一项对227例血清样品（包括146例肺癌、13例肺炎、28例结核性胸膜炎以及40例正常人血清样品）蛋白质谱检测的研究中，

对候选蛋白进行质谱鉴定，并结合免疫共沉淀和ELISA技术筛选出肺癌新的候选标志物。Liu L等人应用SELDI技术首次筛选并鉴定出了TTR，表明了这种蛋白可作为肺癌诊断的候选血清肿瘤标志物之一 [30]。也有研究结果显示，在肺癌患者血清中TTR的表达量较正常人相比明显降低，但却高于肺部良性疾病的患者血清中含量。而使用结合酶联免疫吸附试验和表面增强激光解吸电离分析(surface-enhanced laser desorption-ionization analysis )所测定的TTR 水平较前取得相一致的结果。比较正常组TTR具有78.5%的敏感性和77.5%的特异性，而对于肺部良性肿瘤，其仍保留有66.7%的敏感性和64.4%的特异性。作为一种潜在的生物标志物，TTR对早期肺癌的辅助诊断或许起着重要作用 [31]。另一项研究利用免疫组织化学研究方法处理60 例肺癌患者，结果显示TTR在支气管肺癌癌中的阳性率高达 75%以上，因此TTR作为肺部肿瘤诊断的良好标记物的价值可以得到再次确认[32]。

在2010年张雪梅及沈影等人在应用双向荧光差异凝胶电泳及MALDFTOF-MS 质朴分析方法分别检测了24例肺癌骨转移患者和肺癌无骨转移患者的血浆中的视黄醇结合蛋白-甲状腺素转运蛋白复合物（RBP-TTR）含量，实验结果显示：肺癌骨转移患者血清中的RBP-TTR的含量较肺癌无骨转移组明显降低，可见TTR 在血清中的水平高低在早期提示肺癌的骨转移方面具有一定的意义。恶性肺腺癌患者的血清比较正常对照组，其中TTR（单体）水平显示较正常水平发生上调，考虑可能是由于脑部转移瘤破坏脑脊液屏障后所致[33]。除此之外，TTR基因本身发生突变也可能是导致其单体表达增多原因。

综上所述，TTR可用于肺癌的早期诊断，以及对于肺癌骨转移及脑转移的检测，并可用做肺癌预后及术后随访的指标之一。有望结合CEA、NSE等肺癌相关肿瘤标志物而提高早期肺癌的临床诊断率。

5，TTR在肝癌研究中的进展

原发性肝癌作为恶性程度极高的实体肿瘤，早期症状不易被察觉，而且病情发展极其迅速，因此临床上死亡率极高。除早期肝癌的根治性手术外，介入治疗以及化疗、放疗等对于改善原发性肝癌的预后均无明显作用。甲胎蛋白（AFP）是一种糖蛋白，主要在胎儿期的肝脏中合成，正常成人肝脏不产生AFP。当肝细胞发生癌变时，细胞可出现去分化现象，会重新合成分泌AFP。因此对于肝癌的

诊断有着高度的敏感性和特异性。但在临床上也存在AFP不升高的肝癌，约占肝癌总数的20%左右。同时，对于AFP升高的肝癌的诊断也存在一定的假阳性和假阴性。因此寻找新的肿瘤标志物以协同AFP以提高对于肝癌的早期诊断率有着重要的意义。于此同时，寻找新的有效的治疗手段及靶向治疗位点，也是对于肝癌的治疗现在迫切需要的。

早在1999年，李均敏、林启山等人采用 T4甲状腺素亲和层析以及DEAE-Cellulose DE-52离子交换层梯度洗脱法提取人血浆中的TTR，体外实验首次初步证实[10], TTR对肝癌细胞的生长有明显抑制作用。TTR基因的突变与原发性肝癌的发生具有一定的关系, TTR在原发性肝癌中基因表达水平明显降低, 但在正常肝组织中为高表达。我们在体外利用DNA重组技术，形成了含有TTR cDNA 的病毒载体。将其转染到人原发性肝癌细胞中，发现其可明显抑制肝癌细胞的生长，其中第三天的抑制率可以达到63%。也有研究表明，TTR在原发性肝癌的中经转录生成的mRNA明显减少，提示TTR基因的转录过程受到阻遏，进而导致其患者血清中的TTR含量明显低于正常水平。并且经过基因芯片等方法检测出TTR 基因发生了基因突变，结构上表现为单个碱基的丢失或缺陷。但目前TTR抑制肝癌细胞生长增殖的具体机理尚未明了，我们考虑可能的原因是：TTR基因作为人肝癌相关的抑癌基因参与了肝细胞的正常生长代谢过程，对正常细胞的癌变有着遏制作用。随着TTR基因的突变使其对细胞癌变的抑制作用消失。至于TTR在体外对于肝癌细胞的抑制作用是否和TTR可引起细胞内的淀粉样纤维素异常沉积导致的细胞代谢紊乱有关系，现在仍无明确的答案。TTR可能随着细胞代谢过程的增强而逐渐被消耗。

综上所述，我们考虑TTR基因可作为与人肝癌相关抑癌基因的候选基因之一，为肝癌的治疗从基因水平上提供了一种新的选择[35]。同时TTR对肝癌细胞的这种抑制作用也为肝癌的临床靶向治疗候选药物提供了一种新的想法和思路。但是目前进一步的临床研究尚未开展，TTR对肝癌诊断和治疗作用需要进一步的证实和探索。

6，TTR在卵巢癌研究中的进展

TTR作为一种传统的营养、炎症以及机体应激状态的标志物，在卵巢癌的诊断中也被认为是一种较为理想的生物标志物。早在2004年，就有研究通过使用

蛋白芯片的方法，揭示了在早期的卵巢癌中TTR水平的变化特点。根据研究结果显示：卵巢癌患者血清中TTR水平低于正常对照组，而随后的研究则在卵巢癌组织中未发现该基因mRNA的转录，且利用免疫组织化学法也未在肿瘤细胞的胞浆中发现有TTR的存在[34]。一些研究认为TTR联合其他的蛋白如视黄醇结合蛋白、载脂蛋白（Apo）III等，可以明显的提高对于早期卵巢癌的辅助诊断水平[35]。有研究分析了48名女性具有早期的侵润卵巢癌或者再发肿瘤的患者血清中TTR 和视黄醇结合蛋白水平。实验的血清蛋白含量使用了酶联免疫吸附试验（ELISA）方法进行测定。得到的结果分析后发现：病例组血清中的TTR和视黄醇结合蛋白(microg/ml)水平比较正常对照组来说，病例组升高较为明显。利用蛋白生物组学的生物标志物载脂蛋白A1联合TTR和结缔组织活性蛋白III等，Clarke等发现多项肿瘤标志物的联合检测可以提高CA125对早期上皮性卵巢癌的敏感性[39]。TTR与卵巢癌细胞中表达异于正常细胞，可能是由于TTR的异常表达，打乱了视黄醇的正常产生代谢过程，从而引起了细胞的损伤，最终导致了卵巢上皮细胞的癌变。亦或者是因为卵巢肿瘤细胞相关的分解代谢与炎症作用从某种程度上具有一定的相似性和相关性，所以卵巢细胞的恶性转变同时影响到了TTR和RBP单体及TTR-RBP结合体的水平[36]。但目前确切的机制仍无定论，但TTR在卵巢癌诊断中的价值是值得我们进一步研究的。

7，TTR在其它恶性肿瘤中的研究进展

结肠癌和直肠癌是消化道肿瘤中恶性程度仅次于肝癌和胃癌的恶性肿瘤。结直肠恶性肿瘤90%以上都是由良性的结直肠腺瘤发生恶性转变而来的。因此对结直肠的癌前病变进行早期筛查，并尽早治疗良性的结直肠腺瘤可以有效的防止结直肠腺癌的发生。肿瘤标志物鉴于它的无创伤性、敏感性和特异性等优点，一直以为都是我们进行早期筛查的首选肿瘤指标之一。癌胚抗原（CEA）现作为临床上辅助结直肠癌进行诊断的首选的肿瘤标志物。虽然CEA对于结直肠癌的敏感性总体上说来还是较为理想的。但是由于它在吸烟、溃疡性结肠炎和糖尿病以及妊娠时也可能会有所升高。因此其对于结直肠癌的特异性并不高，不属于特异性肿瘤标志物。一项关于联合TTR蛋白和C3a-desArg对于结直肠癌的诊断研究可能为我们筛选结直肠癌肿瘤标志物提供了新的候选标志物。其研究结果表明：TTR 联合C3a-desArg对于的发现腺瘤或者癌症的形成有较高的敏感性。联合TTR的

标志物敏感性为96%，特异性高达70%[37]。因此TTR联合CEA对结直肠癌进行诊断，也许是一个值得我们去尝试的方向。

另外有实验提示，TTR对脑部的肿瘤也具有一定诊断价值。在比较正常脑组织及多种脑肿瘤的研究中，我们发现TTR仅存在于正常脉络丛上皮细胞及脉络丛乳头状瘤细胞的胞浆中。在内淋巴囊乳头状瘤、室管膜瘤以及其它部位的脑部肿瘤和除脉络丛上皮细胞以外的正常脑组织细胞中则均未发现有TTR的表达。此可见，TTR可以作为脉络丛上皮细胞的标志性蛋白。但如果脉络丛乳头状瘤肿瘤细胞表现出室管膜或神经交质的分化类型则不能合成TTR。因此TTR有可能成为对脉络丛乳头状瘤诊断及其鉴别诊断具有辅助价值的一种生物标记物 [38, 39]。

\

\

小结与展望

TTR在体内的主要功能是参与甲状腺素和视黄醇的转运，维持体内视黄醇、甲状腺素和视黄醇结合蛋白的正常水平[1]。TTR存在多种突变体，其中大多数是有致病性的。原因可能是因为多种突变体的存在会导致其四聚体结构的稳定性的下降，导致TTR正常功能丧失，从而导致细胞的新陈代谢发生障碍。这与多种疾病的发生、发展以及细胞本身的变异密切相关。目前，早期诊断已成为大多数恶性肿瘤治疗的关键所在，因此早期诊断对于肿瘤的研究就显得尤为重要。我们综合近年来国内外的文献认为TTR对多种恶性肿瘤的早期诊断具有提示价值，对于某些癌前病变的癌变的具有预测作用，并且可从一定程度上抑制肿瘤细胞的增殖。现在认为TTR是一种敏感度和特异性均较好的新的肿瘤标志物，在临床应用中具有潜在的价值和广阔的空间。目前认为恶性肿瘤细胞中存在TTR基因结构的异常，并在体外转染肝癌细胞可抑制其生长，而其他肿瘤相关研究结果对此并未提及。虽然TTR在原发性肝癌中的抑制作用的具体机制我们尚不了解，但是由于考虑到许多关于TTR与肿瘤相关性的研究样本量过少等诸多方面的原因，很多实验结果的准确性本身就存在疑问。因此TTR在肿瘤方面的研究仍有很大的空间。关于对TTR的四聚体、单体及其多种变异体在肿瘤发生发展中的作用机制进行深入研究和探索将会有助于阐明该蛋白多态性的病因学意义。TTR存在多种变异体，而这些变异体的存在以及它们之间的变化可能会使肿瘤临床诊断的准确性产生差异[40]。由于受限于TTR血清中含量较少和电流测定等诸多方面的因素，我们目前只能测定血浆中总体的TTR四聚体含量，不能测定TTR单体和其各种变异体的具体含量。但是我们有理由相信随着蛋白组学技术的发展和酶联免疫法测定TTR技术逐步成熟，以及测定结果稳定性和特异性的提高，进一步开展TTR与恶性肿瘤相关性的研究对于临床进行肿瘤的辅助诊断和治疗具有光明的前景。我们期待TTR作为新型的肿瘤标志物及治疗靶点在肿瘤的诊断和治疗中发挥重要的作用。

参考文献

[1] Biroccio A, Del Boccio P, Panella M, et al. Differential post-translational

modifications of transthyretin in Alzheimer's disease: A study of the cerebral spinal fluid. Proteomics, 2006, 6(7):2305-13

[2] Episkopou V, Maeda S, et al. Disruption of the transthyretin gene results in mice

with depressed levels of plasma retinol and thyroid hormone. Proc Nat Acad Sci, 1993, 90(6): 2375-2379.

[3] Almeida MR, Gales L, Damas AM, et al. Small transthyretin (TTR) ligands as

possible therapeutic agents in TTR amyloidoses. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord, 2005, 4(5): 587-96..

[4] Ando Y et al. Immunological and serological laboratory tests: transthyretin.

Rinsho Byori. 2005, 53(6): 554-7.

[5] Liotta LA, Petricoin EF. Serum peptidome for cancer detection: spinning

zkq 20151125

biologic trash into diagnostic gold. J Clin Invest, 2006, 116(1): 26-30.

[6] Geho DH, Liotta LA, Petricoin EF, et al. The amplified peptidome: the new

treasure chest of candidate biomarkers. Curr Opin Chem Biol, 2006, 10(1): 50-55.

[7] Menard C, Johann D, Lowenthal M, et al. Discovering clinical biomarkers of

ionizing radiation exposure with serum proteomic analysis. Cancer Res, 2006, 66(3): 1844-1850.

[8] Schweigert FJ, Wirth K, Raila J. Characterization of the microheterogeneity of

transthyretin in plasma and urine using SELDI-TOF-MS immunoassay.

Proteome Sci. 2004, 2(1): 5.

[9] Fung ET, Yip TT, Lomas L, et al. Classification of cancer types by measuring

variants of host response proteins using SELDI serum assays. Int J Cancer, 2005, 115(5): 783-789.

[10] 李均敏，林启山等.人血浆转甲状腺素蛋白的提纯及其对肝癌细胞生长的抑

制作用. 中国肿瘤生物治疗杂志,1999,6(2):97-101

[11] Schreiber G. The evolutionary and integrative roles of transthyretin in thyroid

hormone homeostasis. J Endocrinol, 2002, 175(1): 61–73.

[12] Gouvea IE, Kondo MY, Assis DM et al. Studies on the peptidase activity of

transthyretin(TTR). Biochimie, 2012(2): 215-223.

[13] Raimondi S, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Gastroenterol. Hepatol, 2009, 6(12):

699-708.

[14] Egawa S, Takeda K, Fukuyama S, et al. Clinicopathological aspects of small

pancreatic cancer. Pancreas, 2004, 28(3): 235-240..

[15] Ariyama J, Suyama M, Ogawa K, et al. Screening of pancreatic neoplasms and

the diagnostic rate of small pancreatic neoplasms .Nihon Rinsho，1986,44(8):1729-1734.

[16] Michael Ehmann，Klaus Felix et al.Identification of potential markers for the

detection of pancreatic cancer through comparative serum protein expression profiling. Pancreas, 2007, 34(2): 205-214.

[17] Jemal A, Siegel R, Xu J. Ward ECancer statistics. CA Cancer J Clin, 2010, 60(5):

277–300.

[18] Lv S, Gao J, Zhu F, et al. Transthyretin, identi?ed by proteomics is overabundant

zkq 20151125

in pancreatic juice from pancreatic carcinoma and originates from pancreatic

islets. Diagn Cytopathol, 2011, 39: 875–881

[19] Saraiva MJ, et al. Cellular consequences of transthyretin deposition. Amyloid,

2003, 10( Supp11): 13-6..

[20] Chen J, Chen LJ, Xia YL, et al. Identi?cation and veri?cation of transthyretin as

a potential biomarker for pancreatic ductal adenocarcinoma. J Cancer Res Clin

Oncol, 2013, 139(7): 1117-1127.

[21] Yan L, Tonack S, Smith R, et al. Confounding effect of obstructive jaundice in

the interpretation of proteomic plasma pro?ling data for pancreatic cancer. J Proteome Res, 2009, 8(1): 142–148.

[22] Ehmann M, Felix K, Hartmann D, et al. Identi?cation of potential markers for

the detection of pancreatic cancer through comparative serum protein expression pro?ling. Pancreas, 2007, 34(2): 205–214.

[23] Gouvea IE, Kondo MY, Assis DM, et al. Studies on the peptidase activity of