2020 ASCRS克罗恩病手术治疗指南
2020 ASCRS克罗恩病手术治疗指南
克罗恩病（CD）是一种特发性、无法治愈的消化道慢性炎症性疾病。其典型的透壁性炎症可发生在消化道的任何部位，进而导致炎症、纤维狭窄和穿透性病变。CD的疾病程度可变，患者可能需要慢性免疫抑制药物和手术治疗。2020年7月，美国结肠和直肠外科医师学会(ASCRS)发布了克罗恩病的手术治疗指南，主要针对CD的手术治疗提供了指导建议。
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手术适应证
?药物难治性疾病
1.对于药物治疗应答不充分，发生并发症或不能耐受药物治疗患者，一般应考虑手术治疗。（1C）
?炎症
1.对于严重急性结肠炎患者经药物治疗应答不充分或存在即将发生或已经发生穿孔的症状和体征时应进行手术治疗。（1C）
?狭窄
1.对于短节段、无炎症、有症状的小肠或吻合口狭窄的患者，可以考虑内镜下扩张。（1C）
2.对于有症状的小肠或吻合口狭窄患者，不能接受药物治疗和/或内镜扩张的，需要进行手术治疗。（1C）
3.对于结肠狭窄不能充分进行内镜检查的患者应该考虑切除治疗。（1C）
?穿透性疾病
1.游离穿孔患者应接受手术切除穿孔节段肠管。（1B.）
2.对于穿透性克罗恩病伴有脓肿形成患者，可应用抗生素联合或不联合引流，然后根据临床情况和患者偏好进行择期选择性切除手术或药物治疗。（2B）
3.如果患者经适当的药物治疗后仍存在肠瘘，则应考虑手术治疗。（1C）
?出血
1.稳定性胃肠道出血患者可应用内镜和/或介入放射技术进行评估和治疗。不稳定患者，尽管采取复苏措施，通常还要进行手术探查。（1C）
?结直肠发育不良和癌症
1.长期克罗恩结肠炎至少存在1/3结肠或超过1个节段受累患者，应定期进行内镜监测。（1B）
2.内镜下完全切除的可见非典型增生患者通常应进行内镜监测。如果异常增生不适合内镜切除，在周围平坦黏膜中也有发现，或为多灶性，或诊断为结直肠腺癌，一般建议进行全结肠切除术或全直肠结肠切除术。
3.对于不可见的、未明确的非典型性增生患者，应由经验丰富的内镜医生在3-12个月内应用增强成像的结肠镜重复检查和重复随机活检。（1C）
4.常规结肠镜监测中发现的不可见的，低级别或高级别非典型性增生患者通常应在3-6个月内由经验丰富的内镜医师进行高清色素内镜检查并重复进行随机活检。经高清色素结肠镜检测时发现不可见的，低级别或高级别非典型性增生者，通常应进行全结肠切除和直肠结肠切除治疗。（1B）
5.克罗恩病患者发现可疑病变（如肿块，溃疡）应进行活检，尤其是考虑小肠或结肠狭窄成形术时。（1C）
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特定部位手术
1.对于接受药物治疗的存在胃或十二指肠症状的患者，通常考虑进行内镜扩张，旁路手术或狭窄成形术。（1C）
2.对于药物难治性的孤立于空肠、回肠或回结肠，没有短肠综合征或预期短肠综合征的患者，应该接受典型的升级药物治疗或切除受影响的肠道，理想情况下应由多学科团队共同决策。对于接受手术治疗的多灶性疾病患者，考虑狭窄成形术。（1C）
3.克罗恩结肠炎急诊手术选择为全结肠切除加回肠末端造口术。（1C）
4.存在结肠疾病且保留直肠的患者继续进行择期手术时，可进行节段性结肠切除术治疗单节段性疾病或全结肠切除术治疗更广泛的疾病。（1B）
5.对于因直肠疾病而接受择期手术治疗的患者，一般进行全直肠结肠切除术伴末端回肠造口术或直肠切除术伴结肠造口术。（1C）
6.对于选定的克罗恩病不伴有肛周或小肠疾病患者，考虑到长期储袋失败率增加，应进行复原性全结直肠切除并回肠储袋肛管吻合术（IPAA）。（2C）
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术前注意事项
1.术前高剂量糖皮质激素治疗会增加术后感染并发症的风险，通常应在术前尝试停用糖皮质激素。免疫调节剂与术后感染并发症风险增加无关，通常无需在术前停用。（1C）
2.术前应用单克隆抗体治疗是否会影响预后尚存争议，但一般不建议延迟仅基于单克隆抗体治疗的手术干预。（2C）
3.对于营养不良患者术前给予营养支持治疗可降低术后发病率。（2C）
4.戒烟可降低克罗恩病患者术后的发病率。（1C）
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手术注意事项
1.通常应考虑克罗恩病微创手术。（1B）
2.对于存在多种危险因素的克罗恩病患者，在进行回肠切除术时应考虑回肠造口术。（1B）
3.克罗恩病切除手术中肠系膜的切除范围仍存在争议。（2C）
4.回盲部切除后，根据术者偏好和经验，采用侧对侧、侧对端或端对端手工缝合或器械吻合是合理的。（1C）
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术后注意事项
1.克罗恩病手术后，患者应考虑进行药物治疗，以治疗残余活动性疾病或维持疾病缓解。（1B）