痛经诊疗方案
痛经（子宫膜异位症、子宫腺肌）
诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断中医诊断：痛经西医诊断：子宫膜异位症、子宫腺肌病
1．中医诊断标准：
（1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。
（2 ）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1-2 天，行经第1 天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。
（3）妇科检查：盆腔检查发现异症病灶或/ 和子宫增大、压痛。
2．西医诊断标准：（1）子宫膜异位症
①症状：痛经、不孕。
②妇科及辅助检查：盆腔检查发现异症病灶；影像学检查（盆腔超声、盆腔CT 及MRI ）发现异症病灶，血清CA125 水平轻、中度升高。
③腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断异症的通用方法。在腹腔镜
下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确
诊。
（2）子宫腺肌病
①症状：痛经；月经异常（可表现为月经过多、经期延长及不规则
出血）；
②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔超）、
血清CA125 等提示。
（二）疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS 评分）
轻度疼痛：1?3分；中度疼痛：4?6分；重度疼痛：7 /
10 分。
（三）证候诊断
1 ．寒凝血瘀证
主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷。
次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多，色白。
舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。
2 ．气滞血瘀证
主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒。
次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。
舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白
或薄黄；脉弦或弦涩。
3．肾虚血瘀证
主症：①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。
次症：①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；④夜尿频多；⑤性欲减退。
舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。
4．湿热瘀阻证
主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。
次症：①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；
③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。
舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。
主症必备，次症具备2 项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.寒凝血瘀证治法：温经散寒，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤《医林改错》加减。小茴香、干姜、延索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。
中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。
2.气滞血瘀证治法：疏肝行气，化瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤《医林改错》加减。枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延索、五灵脂、甘草。
中成药：消症胶囊（我科室协定方）丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。
3.肾虚血瘀证治法：补肾益气，化瘀止痛。方药：仙灵化瘀汤（经验方）加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄
芪、党参、莪术、川楝子、延索。
4.湿热瘀阻证治法：清利湿热，化瘀止痛。方药：清热调血汤《古今医鉴》加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。
（二）针灸治疗1．体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行治疗。经前或经行期治疗。或选用火针疗法
2．耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、神
分泌、门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。经前
或经行期治疗。
3．灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中国
灸等疗法。
（三）外治法1．中药保留灌肠方药：红藤、公英、丹参、连翘、地丁、茯苓、延索、败酱草、土茯苓。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。
2．中药外敷选用活血化瘀止痛中药研末，如热敷散，进行穴位贴敷等疗法。
3.物理治疗：微波、热磁、普林等.
（四）手术治疗
1.手术方式：全或次全子宫切除术。
2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。
3.患者适合并接受中医治疗。
4.术后可加服丹参预防血栓形成；
5.皮排气汤，理气运湿，促进胃肠功能恢复，减少并发症，拟方
如下：
皮 12 神曲 15 莱菔子 15 川朴 12 枳壳 12 甘草 6
日一剂，水煎两次早晚分服。 方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳 消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药， 甘草调和诸药。
6. 中药防粘连汤、或小承气汤口服， 理气运湿，通腑和胃， 行 气活血，防止粘连，拟方如下：
白术 15 茯苓 15 防粘连汤：
黄芪 15
党参 15 皮 12 神曲 15 莱菔子 15 川朴 12
方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳消 痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药，甘草 调和诸药。
日一剂，水煎两次，取汁 300ml 早晚分服。
小承气汤：
麦冬 15 当归 15 白术 15
茯苓 15 生麦芽 12 玄参 15
莱菔子 15 厚朴 12 枳实 12 制大黄 8
日一剂，水煎两次，取汁 300ml 早晚分服。 方中当归、麦冬、玄参益气生津为君药，茯苓、白术、生 麦芽健脾益气以滋生血之源，制大黄、炒莱菔子、厚朴、枳壳实通 腑导滞为臣药。
7.如术后痛经症状复发或无明显改善，可给予中医、药治疗，如体针、耳针、灸法，中药口服、保留灌肠、外敷等。方剂同前。
三、注意事项
1、经期保暖，避免受寒及经期感冒。
2、经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。
3、保持阴道清洁，经期卫生。
4、调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。
5、如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血通畅，再予解痉镇痛剂。
6 、多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的热牛奶就可以缓解痛经。
7、练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有助改善经痛。
8 、积极正确地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要的妇科检查及各种手术，防止细菌上行感染。患有妇科病疾，要做到积极治疗，以祛除引起痛经的隐患
四、疗效评价
（一）评价标准
1．痛经疗效评定
痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少》
90% ；停药后3 个月经周期未复发。
显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减
少 >70% , < 90%。
有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少》
30% , < 70%。
无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少v 30%。
2．中医证候疗效评定
痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少》90%。
显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少》70% , v 90% 。
有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少》30% , v 70%。
无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少v 30%。
（二）评价方法
1．疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS 评分）。
2．证候疗效评价方法：参照《中医病证诊断疗效标准》（中
医药管理局1995 年），计算疗效指数= （治疗前证候评分-治疗后证候评分）+治疗前证候评分x 100%。证候评分方法见证候分级量化标准表。
3．观察时间：治疗前及治疗开始后1 、2、3、6 个月经周期时，于月经干净后3-5 天行妇科检查，并进行相关症状评分。盆腔超声、血清CA 125 检查只在治疗前、治疗结束后第1 个月经周期时各做一次。