急诊与灾难医学 考试重点教学文稿

急诊与灾难医学考试

重点

急诊医学

第一章绪论

1.急诊医学：对急危重症、创伤和意外伤害评估、急诊处理、治疗和预防的学科专业体系，其核心是急救过程中的急救措施和组织管理。

2.院前急救：到达医院前急救人员对急症和（或）创伤患者开展现场或转运途中的医疗救治。

3.院前急救：急诊医疗服务体系(EMSS)组成之一，与医院急诊室，重症监护病房三部分组成完整的体系。

4.急诊分诊根据病情的轻重缓急分为5类：

I类急需心肺复苏或生命垂危患者：要分秒必争的立即抢救；

II类有生命危险的危重患者：应在5-10分钟内评估病情和进行急救；

III类暂无生命危险的急诊患者：应在30分钟内经急诊检查后，给予急诊处理；

IV类普通急诊患者：可在30分钟至1小时内给予急救治疗；

V类非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。

5.急诊与灾难医学的基本原则和专业特点是什么？

急诊医学要强调“救人治病”的原则，即抢救生命作为第一目标。灾难医学的原则是“先抢后救”，强调在灾难条件下，先使伤员脱离危险环境，再进行必要的急救。

特点：1.危重复杂性；2.时限急迫性；3.病机可逆性；4.综合相关性；5.处置简捷性。

第二章急性发热

1.急性发热：分为感染性发热和非感染性发热。感染性发热包括细菌感染，病毒感染，衣原体，支原体感染，立克次体感染，螺旋体感染，真菌感染，原虫，螨虫感染等。非感染性发热包括结缔组织疾病，变态反应性疾病，过敏性疾病，中枢神经性发热，创伤、烧伤、手术后吸收热，内分泌和代谢疾病，散热障碍，以及其他不明原因。

2.发热程度分为：低热 37.3~38℃；中度发热 38.1~39℃；高热 39.1~41℃；超高热 41℃以上。

3.发热的热型：①稽留热：体温持续于39～40℃达数日或数周之久，24小时体温波动＜1℃。

②弛张热：体温持续升高，24小时波动达2℃或更多。

③波状热：体温在数日内逐渐上升至高峰，而后逐渐下降至常温或低热状态，持续数天后再发，体温曲线呈波浪式起伏。

④回归热：高热期与无热期各持续数日，周期性交替。

⑤不规则热：发热持续时间不定，变化无规律。

4.急性临床发热的三个阶段：①体温上升期：伴疲乏无力，肌肉酸痛，皮肤苍白，畏寒或寒战等前驱或伴随症状。②高热期：体温上升到高峰后在较高水平保持一定时间，患者不再寒战，出现颜面潮红，皮肤灼热，呼吸加快和口唇干燥。③体温下降期：此时机体散热＞产热，患者表现为多汗，皮肤潮湿。

5.感染性疾病致急性发热的病情分类：（选）

6.急诊处理：①解热治疗：物理降温；非甾体类抗炎药。②感染性疾病致急性发热病情严重者用抗生素治疗。③综合治疗：液体复苏；高热惊厥者可用镇静药地西泮、苯巴比妥。

第三章意识障碍与抽搐

1.晕厥：又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其特点是突然、短暂和自行完全恢复。

分类：①神经反射性晕厥：血管迷走神经性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥、非典型晕厥；

②直立性低血压晕厥：原发和继发性自主神经功能紊乱，药物诱导低血压以及低血容量状态。

③心源性晕厥：心律失常、器质性心肺疾病。

急症处理：①体位：平卧，双足稍抬高。②呼吸：保持呼吸道通畅，吸氧。心律失常与低血压：心率＜40次/分者立即静脉注射阿托品1mg；心动过缓有低血压者静推肾上腺素0.5-1mg；或静滴葡萄糖250ml。

心源性晕厥：如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏。

药源性晕厥：停用药物，给予拮抗剂。

2.昏迷：人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。

病因：低氧血症；血糖异常；脑低灌注；代谢辅因子缺乏/缺陷；电解质紊乱与酸碱失衡；内分泌疾病；内源性毒物；外源性毒物；环境异常与体温调节障碍；中枢神经系统炎症或浸润；原发性神经或胶质疾病；中枢神经系统的局灶性损伤。

急诊处理：①建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温检测。②急诊行血、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等检查。③有颅压增高表现者予20%甘露醇、呋塞米、甘油等将颅内压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流。④控制癫痫发作，高血压及高热，预防或抗感染治疗。⑤昏迷伴呼吸衰竭、休克、心力衰竭及癫痫者应及时救治；严重颅脑外伤昏迷伴高热，抽搐，去大脑强直发作可用人工冬眠法。⑥昏迷患者究其病因对症治疗。

3.觉醒程度的分类及临床表现：①嗜睡：患者持续处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。

②昏睡：患者意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。

③昏迷：患者意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。

浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

深昏迷：所有反射均消失，生命体征不稳定，有自主呼吸，节律可不规律，多伴有通气不足。

4.脑出血:由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。多发生于50岁以上有高血压病史的患者。其特点是：①起病急，病情重，病死率高。②多在慢性动脉病变的基础上发生。③高血压脑出血来自较大的脑底动脉。④多数发生在大脑半球内。

类型：①壳核-内囊出血②丘脑出血③脑叶出血④小脑出血⑤原发性脑干出血⑥脑室出血辅助检查：①颅脑CT②颅脑MRI③脑血管造影④腰椎穿刺

鉴别诊断:脑梗死：①应用CT检查可直接明确有无脑出血。②蛛网膜下腔出血：起病急骤，伴剧烈头痛，呕吐，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。③颅内肿瘤出血：病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值。

5.脑梗死：又称缺血性卒中，由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化。

临床表现：颈内动脉系统：①病灶对侧出现偏瘫，偏身包括面部痛觉减退。②病灶对侧同向偏盲。③双眼向病灶侧凝视。④意识障碍，昏睡。⑤眼动脉交叉瘫。⑥病灶同侧动眼神经麻痹。⑦病灶对侧周围性面瘫。⑧病灶对侧中枢舌瘫。⑨病灶对侧偏瘫。

椎-基底动脉系统：①脑桥梗死。②基底动脉尖综合征。③延髓背外侧综合征。

鉴别诊断：①脑出血：有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶。②低血糖症：有糖尿病史，伴有大汗，疲乏无力等表现，血糖＜2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后情况好转。③占位病变：经CT或MRI检查可确诊。

治疗：早期溶栓；降纤治疗；抗凝治疗；神经保护治疗；抗血小板治疗；急性血压期的控制；中药治疗

6.脑栓塞：血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍。

7.抽搐：骨骼肌痉挛性痫性发作及其他不自主的骨骼肌发作性痉挛。

病因：痫性抽搐高热性抽搐低钙性抽搐不明原因抽搐

特征：突然发作；持续短暂；意识改变；无目的性活动；不能被唤醒；抽搐发作后急性意识状态改变。

临床表现：强直-阵挛性抽搐；局限阵挛性抽搐；抽搐持续状态

鉴别诊断：假性抽搐：反常躯体运动/意识障碍；EEG一般无异常；无神经定位体征；鉴别主要靠EEG，常见于癔症，晕厥，精神性疾病。

治疗：强直-阵挛性抽搐：平卧于空气流通处，头偏向一侧防误吸，解开衣扣。保持呼吸道通畅，吸氧。下齿间置物防咬伤。使用抗痫药。

8.癫痫：发作是大脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能障碍，是反复发作的慢性临床综合征。

临床表现：①强直-阵挛性大发作：全身肌肉抽动及意识丧失的发作，突然意识丧失，尖叫并跌倒，全身肌肉强直性收缩，呼吸暂停，面色青紫，两眼上翻，瞳孔扩大。②失神发作，其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状。③单纯部分发作不伴有意识障碍。脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动、感觉、自主神经、精神症状及体征。④复杂部分发作又称精神运动发作，伴有意识障碍。发作起始有错觉、幻觉等精神症状以及特殊感觉症状。

处理:保持呼吸道通畅；吸氧；固定四肢防脱臼；置于安全通风处；头偏侧防误吸；解开衣扣

药物：控制抽搐：首选地西泮。氯硝西泮起效快为上述不能控制时用利多卡因，其不降低意识水平，起效快。地西泮/苯妥英钠不能控制时选用异戊巴比妥钠。其他药物：水合氯醛，苯巴比妥，酌情使用。

治疗脑水肿：甘露醇或地塞米松。

其他：维持呼吸、循环功能，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，控制高热及感染。

9.呼吸困难：病因:肺源性呼吸困难；心源性呼吸困难；中毒性呼吸困难；神经精神性呼吸困难及其他原因呼吸困难。

临床表现：①吸气性呼吸困难，端坐呼吸时减轻。②呼气性呼吸困难，平卧呼吸时减轻。③混合性呼吸困难，端坐或前倾位症状减轻。④潮式呼吸和间歇性呼吸。

治疗原则：保持呼吸道通畅。纠正缺氧。支持疗法（纠正水电解质及酸碱平衡紊乱）。病因治疗。

第五章心悸与心律失常

1.心悸：自觉心脏跳动的不适感或心慌感。

心律失常：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。

病因：由心脏活动过度引起。常与心搏增强或心率改变有关。心律失常是引起心悸的常见原因。

分类：心律失常：①期前收缩。②心动过速。③心动过缓

检查：心电图，心超，X线检查，生化检查。

药物：快速性心律失常：胺碘酮，普鲁卡因，利多卡因，钙拮抗剂，心律平。

缓慢性心律失常：阿托品，麻黄碱，异丙肾上腺素。

第六章急性疼痛

2.腹痛分类：①炎症性腹痛，特点为腹痛+发热+压痛或腹肌紧张。

②脏器穿孔性腹痛，特点为突发的持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹

③梗阻性腹痛，特点为阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍

④出血性腹痛，特点为腹痛+隐性出血或显性出血+失血性休克

⑤缺血性腹痛，特点为持续腹痛+随缺血性坏死而出现的腹膜刺激征

⑥损伤性腹痛，特点为外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群

⑦功能紊乱性或其他病因腹痛，特点为腹痛无明显定位+精神因素+全身性疾病史。

处理：危重病情的评估急诊处理保守治疗诊断明确，采取相应措施诊断不明确，边观察边治疗

3. 腰背及四肢疼痛的分类：①脊柱源性疼痛（腰椎间盘突出）②神经源性疼痛（腰椎间盘突出）③内脏源性疼痛（肾结石）④血管源性疼痛（腹主动脉瘤）⑤精神性疼痛