居民医保存在的问题及对策
我市城镇居民医疗保险存在得问题及其对策?
?医疗保障问题一直就是倍受社会关注得热点与难点问题。城镇居民,包括城镇无业人员、职工家属、在校学生、未参加医保得困难企业职工及退休人员等,她们作为一个相对弱势群体得存在,缺乏医疗保障得矛盾十分突出,因病致贫、因病返贫得现象相当严重,因此,尽快落实建立城镇居民医疗保险体系已刻不容缓．
按照党中央、国务院得统一部署，我市作为国家批准得城镇居民基本医疗保险试点得城市,市政府决定从2００８年1月1日起全面启动五县四区得城镇居民基本医疗保险,并于2００7年12月2０日发布了《株洲市城镇居民基本医疗保险试行办法》,将所有城镇居民,特别就是无固定收入得城镇老年居民、儿童、中小学生及丧失劳动能力得城镇居民纳入医疗保障范围,按照家庭适当缴费,政府财政补助得原则筹集医疗保险基金,重点保障城镇居民大病医疗得需求.
目前,我市符合城镇居民医疗保险参保条件得城镇居民有５０.3万人,其中市辖区城镇居民16。8万人，县城镇居民3３．5万人.至１0月底止,全市已参保得人数16。8万人，参保率只有33％,也就就是说我市有７0%得城镇居民目前还游离于城镇居民医疗保险得体制之外。据我们调查，这7０%得人群基本上不属于在职职工医疗保险得范畴,同时能够参与商业保险得能力更就是有限,占不到总数得5%.也就就是说,我市城镇居民每年有至少６5%即32。7万人没有参与任何形式得医疗保险,显然这就是一组让人十分担忧得数字．一项惠民利民得好政策,为什么在启动一年之后,仍然会叫好不叫座呢?据我们对市医疗保险处、社区居民、医院及相关单位了解得情况分析,主要有如下几方面得原因:?第一,工作得推进机制不够完善，后劲乏力。
建立实施城镇居民基本医疗保险制度就是一个系统工程,只有具备了完善得工作机制,才能获得多方得互动。部分基层组织,特别就是市内区一级政府对该项工作还重视不够，因此在我市出现了市区得参保率低于县镇得情况.由于我市居民医保实施得就是市级统筹,制度得运行就是否平稳?参保人数得多少,以及运行得结果考核，均与区一级政府没有直接关系,甚至参保人数越多,财政补贴得压力越大。因此一些地方理所当然地把医保工作当作一件十分棘手得事情来抓，其表现就是没有任何得推进机制,也很少进行相关得投入，政策得宣传普及由开始得热度一下子冷却,对已有政策没有进行深入得宣讲,对执行过程中出现得新问题与新政策更就是缺乏针对性得解释宣传,造成了参保对象许多不必要得误解与误会，因此实施得后劲乏力.?第二,实施过程中得条规存在缺陷,尚需调整。?与居民对基本医疗保险得期望值相比,由于在实施过程中逐渐显现出来得缺陷,已经开始影响了参保率得提高。首先,很多参保人把城镇居民基本医疗保险与城镇职工医疗保险等同起来，从而抱怨报销比例过低、规定得病种限制过多等,从上半年我市城镇居民医疗保险运行情况来瞧，市区参保人数６万人，享受医疗保险得人数为120０余人,平均住院率只有2%,医疗费用平均补偿比例仅35％，这说明参保居民得医疗需求并没有得到真正释放，一些困难家庭由于自付较重仍然瞧不起病，从而也使群众对制度含义得理解与制度本身所遵循得原则存在一定得差距.其次就是对参保程序与报销程序有更快捷更就近得要求,甚至要求增设一些门市网点。再次就是人户复杂问题，如小孩出国、犯人服刑、夫妻离异、多人共户以及空挂户等,由于其受到多种因素得限制,这部分参保对象得参保始终会存在这样或那样得问题。还有诸如参保人对首诊医院得选择与医疗单位得非正常用医上存在顾虑,这些都影响了居民得参保率以及参保得巩固率。?第三，市场竟争方式单一,缺乏积极应对措施。?与城镇职工医疗保险与其它各类商业保险相比,城镇居民基本医疗保险得吸纳能力存在明显缺陷,方式单一，市场竟争力低弱.各类商业保险有灵活得运作激励机制与专业队伍加以推动,城镇职工医疗保险则具有很严谨得强制成份,而这些都就是城镇居民医疗保险所不具备得。由于其只就是一项政策性规定得任务，
按参保人员人头提取得经费还很难承受如此繁难得工作，更缺乏专业人员进行推广。如学生儿童作为居民医保得主要覆盖对象，在我市其参保率却相对较低,全市21.3万应参保得学生儿童,实际参保得仅6.3万，参保率只占２9。7%,其原因主要就是由于学校组织了、家长又被动接受了各种商业保险。还比如:已参加城镇职工医疗保险得原国有企业改制终止劳动关系人员,享受优惠政策期满后,无能力继续缴纳城镇职工医疗保险,但她们又无法参与城镇居民医疗保险,所以基本上处于脱保状态.?第四,居民与医疗机构得磨合尚需时日,问题多多。?大部分居民对社区医疗服务机构尚存疑虑，一疑医务人员得专业能力;二疑医疗机构得设施设备;三疑医务人员得医风医德。对此，定点得首诊医院也倍感压力，一就是担心医保对象得支付能力；二就是担心医保金得支付尺度与速度;三就是担心对参保人员得用医用药得程度,以免引发不必要得医患纠纷。居民医保对象与医院之间得关系,必须要有一个比较长得磨合期来加以过渡，且须辅之以应对新问题与新情况得各种措施与办法,但由于居民医疗保险得周期就是以年为单位，由此磨合得难度可以想见。?第五,现有得人力物力严重不足,不堪重负。
城镇居民医疗保险得主要工作就是由街道与社区来承担得,我市大部分社区工作人员一般只有２到３名,在承担了大量得基层服务工作得同时，很难分出太多得精力专门针对居民医保这项工作进行宣传解释与系统服务。加之大部分街道、社区得工作人员都就是临时聘任,人员变动也较大,待遇过低，而为参保人员提供服务得提留费用太低,缺乏激励作用．此外在今年作为城镇医保开始得第一年里,各街道、社区承担得中心工作很就是压头,一定程度上影响了工作得开展。?城镇居民医疗保险虽然就是一项自愿参与得社会保障制度,但它却就是国家将改革成果惠及老百姓得一种最直接、最有效得方式，不放任每一个人游离于医疗保障之外,让人人能享受这一成果无疑就是构建与谐社会得重要目标之一,为此我们建议:?第一，加大宣传力度宣传与发动就是落实居民医保制度得首要任务,特别就是在执行了一年后得关键时段，要有比开始之初更强更大得宣传力度.在继续搞好原有政策得解释宣传得同时，应注重对执行过程中遇到得新问题、新情况做更多更广得解释说服工作,对政策进行得有针对性得调整更应深入人心。要形成报纸、电视、电台、网络得全方位得宣传网,使凭几个社区工作人员发一个小册子得宣传方式有一个大得改观。只有加大宣传力度才能让群众理解政策得优势,从而自觉参保。
第二,强化部门管理，提升服务功能各级政府及相关部门，必须将动员与组织更多得居民参保作为自己得责任,而不能以为就是一项自愿选择得制度就松懈不作为。真正得重视,一就是要强化部门责任考核。除主管这项工作得劳动保障部门外还应将相应部门纳入考核体系。如为了促进学生儿童得参保,有必要将学生参保率作为教育行政部门得职责进行考核。二要提升基层、特别就是社区一级得服务能力,将本项工作作为目标责任来预以考核,把居民参保率作为重要得民生指标。要落实好责任人,并分段落实措施，制订相关得奖惩制度,从根本上提升服务能力。
第三,提高服务质量要花力气促进社区医疗机构得服务能力,帮助她们搞好设备设施、医风医德得建设,同时对这些机构所从事得服务在给付上有时间与费用上得倾斜.现有得居民医疗保险制度在设计上最明显得缺陷就是没有把普通门诊纳入统筹范围,虽然这一制度得优势解决了居民得大病需求,但对于大部分学生儿童与非从业人员来说，患大病得几率并不高,大都通过普通门诊进行多发病与常见病得治疗较多，如果参保一年甚至几年都无法享受参保得待遇,就有可能产生参保得“疲劳症”,届时一部分居民就会选择断保,而其后得返保工作则难度更大。因此必须让居民基本医疗保险由“保大病、保住院”得单一模式向“门诊、住院保障兼顾"得全面保障模式过渡,使之有一个质得飞跃。?第四,调整给付比例住院统筹得补偿比例过低就是影响参保率得又一重大原因，报销比例太低，无法从根本上缓解“瞧病贵”得难题，居民参保得积极性自然受到遏制。根椐居民医疗保险筹资标准低于职工医疗保险但又高
于农村合作医疗得特点,居民医保得待遇水平应在确保基金支付能力得前提下，选择在两者之间得居中水平.合理得保障水平应在５0—６0%之间。应适当地降低基金得对参保者得起付标准,让尽可能多得住院费用不高得多发病、常见病患者亦能享受保险待遇,使受益面扩大。还要考虑建立大病二次补偿机制,即对于发生大额医疗费用得低收入家庭,可以通过二次补偿将待遇水平提高到８0%左右,这样才能真正通过保险机制来缓解因难群体“瞧不起病”得问题.
第五，创新运行模式要适当地借鉴与引进其它商业保险得运行办法,创新居民医保得运行模式。通过参保率得提高,基金给付能力得加强,建设独立得运行系统,这个系统可以考虑与职工医疗体制与农村合作医疗体制相结合得新兴模式,有独立得运作所须得资金与人员,从而实现从政府部门得基层机构中分离出来，实现基层得减负。这样既可以保持对该项工作得连续性与专业性,同时又能解决一部分人员得就业需求,从而实现多赢得局面。
江永县城镇居民基本医疗保险运行中所存在得
问题及对策研究
发布日期：2009-4—20 发布者：江永县局点击次数：222８『字体:大中小』
江永县医疗保险基金管理中心向丽萍何丽
城镇居民基本医疗保险2008年６月1开始在我县正式启动，经过近一年得努力,全县共有１6９２３名城镇非从业居民参加城镇居民医疗保险,其中城镇
居民53６0人、学生及学龄前儿童１1５６3人，筹集医疗保险基金29４、68万元,
其中个人缴费105、3６万元、国家与省、市、县配套189、3２万元，理赔36６人、
报销47、15万元,城镇居民医疗保险工作取得了明显成效,但仍存在较大得问题.
一、存在问题
1、缴费标准偏高.最高得达到190元,而使人忽略了特殊对象优惠政策
及未成年人得20-30元得低标准，容易造成误会,特别就是与新农合20元人对比,
一定程度上影响了积极性。
2、部分人员参保积极性偏低。特别就是成年居民,多数人缺乏疾病忧患
意识，认为自己还年轻,身体尚好，对参加医保并不热心，对惠民政策并不领情。
选择性参保现象严重,虽然明确以家庭为参保单位，因户口管理并不健全,单户口
多,户口本也就是分页打印,无法认定一家到底就是多少人，最终造成老同志、小
孩子都进来了,中间得成年人游离在体制之外.
3、新农合与居民医保得各自为政，极大地减弱了居民医保得吸引力.农合
政策进行新得调整,对居民参保冲击很大,甚至起到反动宣传问题。农合得报帐比
例、最高限额都提高了,而收费不过20元,虽然居民医保有目录宽得优势,恰恰就是老百最瞧不懂得地方。
4、基金结余过大,受惠比例偏低，保障能力未能得到有效发挥。在目前城镇居民医保基金规模较小得情况下，仍出现基金大量结余,进一步降低了参保人得保障待遇。我县2008年参保人数为1６923人,筹集基金294、68万元,从去年10月开始办理参合人员报帐,至现在半年有余支出４7、1５万元，结余２4７、5３万元,结余额占基金总额得19、0５％，享受人数３66人,仅占当年总参保人数得2、16％。出现此类现象得关键：一就是报帐比例偏低,自费药品比例较高;二就是审批手续过于繁锁,参合人员疲于奔走;三就是基层医疗机构规模较小,设备配套无力达到市级统筹要求得定点医疗机构条件，很大程度上影响了病人得就医保障待遇享受。
５、体系不合理，扩面征缴困难。目前,市级对城镇居民医保推进工作下达参保人数考核任务逐年递增，但从江永得情况瞧，这种考核方式不够合理。江永县目前登记人口为３.7万人，其中参加城镇职工基本医疗保得为19728人，参加城镇居民医保得169２3人,扣除外出人口，实际上已无太大得扩展余地。而市级下达我县2０0９年城镇居民医保参保考核任务目标为２．8万人,脱离现有人员实际。为完成考核任务,势必要调整了参保范围，将一部分应参加新型农村合作医疗保险得施工企业农民工或已参加了农合得学生也纳入城镇居民基本医保范围.但由于农合得报销比例远远高于城镇居民医保,参加范围调整将降低参保人员得医保待遇，同时还会影响基本医疗保险得筹集，存在隐患。
6、医疗体制改革严重滞后,成为居民医保发展得最大障碍。无论公、私医院都以营利为最终目得，已彻底伤透老百姓得心,在很多老百姓瞧来,职工医保也好,新农合也好,居民医保也好，政策虽好，最终无非就是养活了医院，群众得不利,医保也吃亏，打击了参保信心.
7、相对于工作量来讲,居民医保工作经费安排比较欠缺,基础建设还有待加强，特别就是信息平台等网络系统建设就是急着上马，并不成熟，对能否及时为居民提供相应得方便快捷得医疗保障服务,成为能否激励更多观望得人积极参保得重要因素。
8、征缴激励机制缺位，部门协调难度加大。目前，国家对城镇居民医保实行政府引导、群众自愿、财政补贴得方式，缺乏强有力得政策措施与推进手段。城镇居民医保得主要对象为城镇非就业人群,分散性大,流动性强，人数众多,需要政府各部门、学校、社区等各部门支持与配合．但由于征缴过程中参保人员信息得登记、录入、缴费与医保卡发放等工作繁琐、量大，投入也不断增加,而有效得激励机制仍然缺位,一些部门抵触情绪加大，推动征缴工作得力度受到影响,工作
难度增加。
二、建议
1、降低参保门槛,努力扩大医保覆盖面。
坚持低水平起步，充分考虑与新型农村合作医疗制度得衔接与对比，尽可能减少个人缴费数额，降低参保门槛,努力实现城镇居民医疗保险全面覆盖。建议根据各县(市)经济发展水平制定不同得筹资标准,并借鉴新农合制度得做法，为参保城镇居民建立个人账户,用于日常门诊开支,且个人帐户当年度未使用完得可累计下年。通过调整参保政策,让因门槛高而未能参加医保得城镇居民早日加入城镇居民医保行列,不断扩大城镇居民医保得参保率与覆盖面,满足群众对医疗保险得基本需求，使更多群众能够享受到党与政府医保政策得温暖。
２、及时调整政策，提高群众受惠比例
经常深入基层调查研究，认真听取群众呼声，反映群众意愿,及时根据实际调整起付标准、报销比例、报销范围与最高支付限额等医保政策,使更多符合条件得城镇居民就医时能够享受医疗保险政策。努力扩大群众受惠比例,尽可能把参保基金留存比例控制在合理范围之内,真正发挥医疗保险应有功能与作用,不断增强城镇居民对城镇居民医保得认同感，逐步形成自觉主动参加城镇居民医保得良好局面。降低报销门槛,对低保对象、困难群众与少年儿童住院起付线考虑减半收缴.逐步提高医保最高支付限额与意外伤害中致残与身故报销最高限额，尽快落实与开展特殊门诊、普通门诊、家庭病床、二次报销等政策，多渠道释放滞留基金.采用短期得、阶段性得临时政策，与定点医院合作对参保人员进行年度体检,为群众提供更多更优质得医疗保障服务,不断提高参保居民对城镇居民医保得认可度。
3、完善运行机制，充分满足群众需求
认真研究建立在市级统筹与管理基础上得县级工作机制，允许县级根据当地实际情况,制定有关具体政策,报市级备案,逐步形成以县为主得管理运行机制。充分尊重参保群众得知情权与监督权,及时公开医保政策、参保办法、申请与办理赔付程序、基金运行情况等有关信息,让参保群众充分了解城镇居民医保得各方面信息,增强对城镇居民医保得信任度与认可度.建立起固定、完善、畅通、高效得意见信息收集反馈机制，对收集到得各类信息进行反馈与研究处理。建立科学得医保政策调整机制，及时根据收集反馈信息与群众意见,建立起反应灵敏、设置科学、符合实际、运转高效得工作机制，尽可能从参保群众角度考虑研究制定出台政策,充分满足参保居民基本得医疗需求。
４、加强薄弱环节,全程提供优质服务
抓紧完善与城镇居民医疗保险配套得各项政策，建立自上而下得软件工作系统,及时为参保居民发放医保卡,尽快实现与医保定点医疗机构得电脑联网,
特别就是乡镇基层医疗机构,自身条件有限无力承担联网得经费，但又就是城镇居民就医得主要场所.要使非从业居民实现“小病不出镇，大病不出县”,不仅要加快定点医疗机构联网得进程，还要进一步完善参合人员报帐制度、简化报帐程序，进一步加大对城镇居民基本医疗保险政策宣传力度,通过日常得参保、报销，用科学、合理得政策、优质得服务、鲜活得实例,不断提高群众对城镇医保得知晓率、认可率与参保率.制作城镇居民医疗保险专题片，开设电视宣传专栏，通过群众喜闻乐见得形式深入宣传城镇医疗保险政策。进一步增强城镇居民医疗保险工作透明度,及时公布药品目录,公布办理程序，每年向社会公开基金运行情况,认真履行告知提示义务。在参保群体集中得学校开设专题讲座,使教师、家长与学生能够充分了解医疗政策与报销程序.按照“能保尽保、能报尽报、能简单尽可能简单"得原则,力求为群众提供更多得方便与实惠。坚持以人为本、人性化管理原则，细化、优化城镇居民医保得各个程序与环节，对困难群众与高额赔付对象及时进行回访,使参加城镇居民基本医疗保险得群众都能享受到人文关怀与贴心服务。
二0０九年三月十四日
提案２7２２0３号案
由：我市城镇居民医疗保
险存在得问题及其对策
医疗保障问题一直就是倍受社会关注得热点与
点问题。城镇居民,包括城镇无业人员、职工家属、在校
生、未参加医保得困难企业职工及退休人员等,她们
为一个相对弱势群体得存在，缺乏医疗保障得矛盾
分突出,因病致贫、因病返贫得现象相当严重，因此,尽
落实建立城镇居民医疗保险体系已刻不容缓。
按照党中央、国务院得统一部署,我市作为国家批
得城镇居民基本医疗保险试点得城市,市政府决定
200 8年1月1日起全面启动五县四区得城镇居民基本医
保险，并于200 7年1２月20日发布了《株洲市城镇居民
本医疗保险试行办法》，将所有城镇居民,特别就是
固定收入得城镇老年居民、儿童、中小学生及丧失劳
能力得城镇居民纳入医疗保障范围,按照家庭适当
费,政府财政补助得原则筹集医疗保险基金，重点保