出生缺陷三级预防中的产前筛查和诊断

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分娩产妇的12.2%。2015 年底“全面二孩”政策出台实施，2016年上半年，高龄孕产妇人数比例达到19.9%，目前符合“全面二孩”政策条件的妇女竟有60%以上为＞35岁，而＞40岁者更有一半以上。随着“二孩”政策的实施，高龄孕产妇人数将继续快速增长。

3 高龄孕妇自身特点

高龄孕妇普遍接受过良好的教育、具备一定的经济能力、有一些社会地位、有良好的健康意识，但这些条件并不能降低随着生育年龄增长而增加的妊娠合并症和并发症。

3.1 不孕症与流产率明显增高 卵巢因素是生育力决定因素，即卵泡数量的减少和卵子质量的下降。卵母细胞数目自胎儿期达到顶峰，育龄期原始卵泡以1 000个/月的速度快速减少，37岁以后明显加快，至更年期剩余原始卵泡数量已＜1 000个。30岁妇女每个月经周期妊娠率为20%，38岁降至13.2%，而＞42岁妇女妊娠率低至6.6%。卵子质量下降的主要原因是卵母细胞减数分裂纺锤体异常，导致染色体不分离而形成非整倍体胚胎，继而发生种植失败和自然流产。

卵巢以外生殖器官的老化及疾病是生育力下降的次要因素，子宫肌瘤、宫颈病变、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、子宫腺肌病以及慢性盆腔炎的发生率都将明显增加。这些因素将导致生殖道解剖的异常及宫腔内环境的改变，从而影响胚胎着床，增加流产率以及孕产期并发症的发生风险。

3.2 妊娠合并慢性疾病增加 随着年龄的增加，孕妇患有肥胖、高血压和糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病等风险增加，妊娠后生理的改变如血容量增加、心输出量增加、胰岛素抵抗等，对孕前老化器官将是一个巨大的考验，导致器官超负荷运转，从而形成一个恶性循环过程。这些与年龄相关的产科合并症即使在孕前检查证实健康孕妇中仍然高发且凶险，尤其是心血管疾病，孕产妇死亡率在年龄＞35岁以后明显增加，而＞40岁孕产妇风险更高。死亡的主要原因为心血管疾病、糖尿病、胎盘早剥和手术产并发症。自“全面二孩”政策实施以来，2016年上半年中国孕产妇死亡率比2015年同期增长了30.6%，大部分原因将归咎于高龄再生育所带来的产科并发症。3.3 瘢痕子宫再生育的困境 独生子女政策后近二十年，我国剖宫产率一直居高不下居世界首位。前次剖宫产造成的子宫瘢痕可能导致瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入、产后宫缩乏力大出血，首次剖宫产出现术后粘连、损伤盆腹腔脏器、切口憩室甚至子宫破裂等严重并发症。特别是凶险性前置胎盘，其病情极其凶险，危及产妇生命。

3.4 围产儿结局不良 卵子质量下降导致染色体不分离而形成非整倍体胚胎，除发生自然流产外，存活胚胎发生出生缺陷，如21-三体综合征在35岁妇女中上升到1/350，在49岁女性中发生率高达1/25。由于子宫胎盘血管硬化、胎盘功能的下降以及因各种并发症被迫提早结束分娩导致医源性早产，围产期死亡、死胎及新生儿死亡的发生率均随着母亲年龄的增加而升高。　

(收稿日期：2017-12-12)出生缺陷三级预防中的产前筛

查和诊断

张莉

(沈阳市妇幼保健院，沈阳　110014)

【摘要】　文章对出生缺陷三级预防中的产前筛查和

诊断进行介绍。

【关键词】　出生缺陷；预防；筛查；诊断

【中图分类号】　R71　【文献标识码】　A

【文章编号】　1672-7185(2018)03-0006-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2018.03.004

所谓出生缺陷是指胚胎不按正常口令执行发育，从而导致其结构、功能、代谢、精神、智力、行为、遗传等方面出现异常。这些异常有的出生时即可发现，有的到一定年龄才表现出来，但不论哪种出生缺陷，均给社会和家庭带来严重负担。尤其在2015年，国家二胎政策全面放开之后，面对“孕妇年龄偏大、身体机能下降、妇科疾病增加”的情况，出生缺陷风险更是增加。

为减少出生缺陷发生，世界卫生组织(W H O)提出了出生缺陷“三级预防”策略。那么何为“三级预防”呢？简单地说：孕前阶段所采取的一系列预防保健措施是一级预防；妊娠期间所采取的一系

中国实用乡村医生杂志,2018,25(3）·7·

列预防保健措施包括常规的孕期检查和有针对性的产前筛查、产前诊断等是二级预防；新生儿阶段采取的一系列预防保健措施是三级预防。这里我们仅就二级预防中产前筛查和诊断做一介绍。

1 产前筛查

指用比较经济、简便、对胎儿和孕妇无或少损伤的检测方法，在外表正常的怀孕妇女中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断。它是二级预防措施，是产前诊断技术的组成部分，对于提高出生人口素质非常重要。它可以减少缺陷儿的出生，能够最大程度确定享受产前诊断的孕妇人数，减少不必要的侵入性诊断的数量，缩小产前诊断范围，减少产前诊断的盲目性。

目前的产前筛查主要针对胎儿唐氏综合征即21-三体综合征采取的一系列筛查技术手段，主要有以下方法。

1.1 唐氏综合征产前血清学筛查 检测孕妇血液中2个或以上生化指标，并结合孕妇年龄、体重、孕龄等参数，通过软件计算，最后得到一个胎儿罹患目标疾病的风险值。包括早孕期筛查、中孕期筛查、序贯筛查、整合筛查等。优点：经济、简便、无创伤。局限：不是最终诊断结果，针对的目标疾病有限(仅21-三体、18-三体、神经管缺陷)，检出率在60%~80%，有时间限制(早期筛查：11~13+6周，中期筛查15~20+6周)。

1.1.1 早期筛查 孕11~13+6周，检测的血清生化指标有人绒毛膜促性腺激素(hCG)、妊娠相关蛋白-A(PAPP-A),可联合这个期间的B超下胎儿颈部透明层厚度(NT)测量，提高筛查效率。

1.1.2 中期筛查 孕15~20+6周，检测的血清生化指标有hCG、甲胎蛋白(AFP)、游离雌三醇(uE3)、抑制素-A(inhibition-A)，筛查时，检测几个生化标记物就叫几联筛查，随着生化标记物的增多，筛查效率也提高，当然所需费用亦会有所增加。

1.2胎儿染色体非整倍体无创产前D N A检测 胎儿染色体非整倍体无创产前D N A检测简称无创(NIPS)是利用孕妇外周血中含有胎儿游离D N A的特点，藉以高通量测序技术，再经过生物信息学的计算分析得到检测结果。优点：精确的产前筛查技术，针对21-三体的检出率很高，可达到99%，可供检测的时限较长(12~22+6周)，安全、无创伤，报告周期较短。局限：价格较贵，不是最终诊断结果，只针对21-三体、18-三体、13-三体三种目标疾病。

2 产前诊断

又称宫内诊断、出生前诊断，它是在遗传咨询的基础上，应用现代生物学、生物化学、免疫遗传学、细胞遗传学、分子遗传学技术，对胚胎和胎儿的直接检测或通过母体的检查，预测胎儿在子宫内生长发育状况，诊断胎儿是否有遗传缺陷及先天畸形，是预测胎儿出生前是否患有某些遗传性疾病或先天畸形的技术方法，是预防患儿出生的有效手段。

2.1 取材 绒毛(孕10~13+6周)、羊水(孕16~22+6周)、脐血(孕18周之后)。

2.2 产前诊断技术方法

2.2.1 染色体核型分析 采集的标本经过实验室一系列处理之后，最终会得到胎儿染色体情况。优点：诊断结果，是染色体病诊断的金标准。除诊断目标疾病，还可检出其他染色体异常情况，结果直观，价格适中。局限：侵入性取材，可能会有流产及其他一些情况发生，实验有失败可能，报告周期较长(1个月左右)。

2.2.2 荧光原位杂交(FISH) 快速(3~5 d即可出结果)、直观，是检测染色体微缺失的金标准。但只能针对已知目标疾病，通量小。

2.2.3 芯片或测序技术 针对人类全染色体组或全基因组，可检测更精细的变异，易发现新生突变，但费用较高，操作繁琐，对临床咨询要求高，或者说临床咨询有一定难度。

综上所述，针对胎儿唐氏综合征这一目标疾病，正常检测流程见图1。

如果经济条件允许可直接选择无创，如有异常再行产前诊断。对于特殊人群，可直接行产前诊断，包括：预产期年龄≥35岁的孕妇；产前筛查高风险的孕妇；

产前超声检查怀疑胎儿有染色体异

图1 孕妇血清产前诊断流程

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常的孕妇；曾生育过染色体病患儿的孕妇；夫妇一方为染色体异常者；有不良孕产史及致畸因素接触史者；医生认为有必要进行产前诊断的其他情况。注意：无论怎样选，事先一定要与临床医生沟通并知情选择，切谨记任何技术都不是万能的。

产前筛查和产前诊断是出生缺陷二级预防措施中最为重要的干预手段，是减少出生缺陷提高人口素质的有力保障。酌情选择适宜的产前筛查方法和产前诊断技术，在一定程度上可预防阻断某些出生缺陷的发生， 有利于构建家庭社会的稳定、幸福与和谐。

(收稿日期：2017-12-12)瘢痕子宫再次妊娠的孕期管理

许慧京　李秋玲

(中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110022)

【摘要】　本文对瘢痕子宫再次妊娠的孕期管理进行

介绍。

【关键词】　瘢痕子宫；孕期管理；TOLAC；VBAC

【中图分类号】　R71　【文献标识码】　A

【文章编号】　1672-7185(2018)03-0008-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2018.03.005

据2010年世界卫生组织(W H O)对亚洲9国分娩方式调查显示，我国剖宫产率居首位，达46.2%，加上近年来全面“二孩”政策的开放，使得剖宫产后再次妊娠的人数急剧上升，过高的初次剖宫产率带来的影响开始凸显。前次剖宫产、子宫肌瘤剔除等均可形成瘢痕子宫，瘢痕子宫不但降低妇女随后的生育能力，而且再次妊娠时瘢痕妊娠、自然流产、胎盘位置和种植异常、子宫破裂、分娩期严重产后出血、产时子宫切除，以及手术损伤、胎死宫内、早产、低出生体重儿等风险显著增加。因此为降低孕期风险，获得安全的再次妊娠，从而改善母婴结局，现对瘢痕子宫再次妊娠的孕前咨询、孕期管理及终止妊娠等方面进行综合性评估。

1 孕前咨询

瘢痕子宫妇女计划再次妊娠前应该进行孕前检查。主要了解以下方面。

1.1 前次剖宫产手术史 剖宫产次数、前次剖宫产距离现在的间隔时间、手术指征、剖宫产时的相关情况如分娩孕周(是否为妊娠中期或较早的妊娠晚期剖宫产术)、是否临产或为第二产程剖宫产、是否胎膜早破、剖宫产的子宫切口类型如子宫下段横切口、宫体纵形剖宫产术、胎儿娩出困难致T型切口、是否有前置胎盘、胎盘粘连或植入、术后有无发热(产褥病率或子宫内膜炎)、恶露持续的时间、切口愈合情况，术后月经是否正常等。同时还应该了解有无不良孕产史，如宫角妊娠行宫角楔形切除手术、子宫破裂修补手术史等。如果患者不清楚，一定要查看相关手术记录。

1.2 子宫肌瘤剔除手术史 了解子宫肌瘤剔除术到现在的间隔时间，术中情况包括手术方式(开腹、腹腔镜、腹腔镜中转开腹、经阴道)、肌瘤的大小和数量、肌瘤的病理类型(浆膜下、肌壁间或黏膜下)、肌瘤的部位(前壁或后壁、宫体或宫颈、阔韧带)、瘤腔闭合的情况(缝合或电凝止血、剔除部位解剖结构是否对合、瘤腔是否完全闭合)，术后是否发生感染发热等。还是建议查看相关的手术记录，获取更多精确信息。

1.3 瘢痕子宫再次妊娠的时机 妊娠间隔时间与再次妊娠子宫破裂相关。子宫切口恢复过程很慢，M R I检查发现，剖宫产术后6~12个月子宫切口瘢痕修复并未完全，故应避免术后6个月内妊娠。有文献表明分娩间隔＜12个月并不是子宫破裂和孕产妇死亡的危险因素，而是早产的危险因素。而另一个文献则提示妊娠间隔时间＜18个月系子宫破裂的危险因素。总之，关于前次剖宫产术后间隔多长时间再次妊娠母儿风险最小，目前证据尚不一致，剖宫产术后2~3年可能是子宫切口愈合的最佳时期，故也是再次妊娠的最佳时期，此后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差，且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，而子宫破裂的可能性相应增加。对于剖宫产术后6个月2年内妊娠者，其子宫破裂的发生风险可能会增高，应充分进行医患之间的沟通。子宫肌瘤剔除术若术中进入宫腔者应避孕2年，浆膜下子宫肌瘤剔除术后6个月受孕是安全的，但对于人工流产术中子宫穿孔者则应避孕至少半年。1.4 整体评估瘢痕子宫情况 在剖宫产术后至少6个月，计划妊娠前，应常规进行阴道超声检查，