门诊电子病历推行计划(1)

卫生院门诊电子病历、电子处方推进计划

一、门诊电子病历及电子处方推进计划

现状：部分医生（主要为高年资医生、主任等）操作不熟练，打字速度慢，门诊量大，患者上午相对集中；同时过去手工病历及处方可以“简约”书写，存在不规范现象，现在要求必须要规范、完整、准确，因此，部分医生不能够及时完成工作。

（一）人员支持

1、有临床科室支撑的：

（1）返聘老专家：科室负责安排人员协助完成。

（2）科主任：多数独立完成电子病历及电子处方有困难，但都支持此项工作的开展，绝大多数表示可以自行安排科室其他人员协助完成（个别科室人员相对紧张，感到可能会有困难）。

（3）其他医生：除科主任外的医生必须亲自使用电子病历、电子处方，绝大多数可以，有困难自行解决。

2、无临床科室支撑的：

门诊科室的医生：要求独立完成，如有困难医院安排人员与其结成“一帮一”的帮扶对，负责帮助相关医生在限定时间内掌握打字等计算机的基本使用技能、电子病历及电子处方的使用方法、技巧等。

担忧：医生在问诊后，经过自身的智力劳动形成主诉、现病史等，这个综合、分析、总结的能力是打字人员不具备的，可能需要医生再

次复述，很浪费时间，不能真正的提高效率。

所以，其他人员协助完成病历的方式能缓解一些矛盾，但要真正解决问题必须进一步加强医务人员自身建设，提高使用计算机及病历软件的能力和水平，医院将尽量创造好的环境，提供全方位的帮助与支持。在此基础上，职能部门加强监管，严格落实相应奖惩制度。（二）技术支持

1、教授使用技巧：如建立尽量完备的范文、示范语句或尽量建立鼠标病历等，减少文字的输入量。

2、为拼音掌握不熟练的医生配备手写板，或开设“五笔培训班”，教授五笔输入法。

3、在网上发布各种教授课程（输入法教程、门诊电子病历、电子处方的各种操作流程、使用注意事项、使用技巧等，其他如住院电子病历、电子处方、临床路径等等均可试用次方法），便于医务人员随时学习。

4、开设论坛：促进职能部门、医务人员之间的全方位的交流，借鉴好的方法，采纳好的意见，不断完善工作的同时，促进门诊电子病历工作的顺利进行。

（三）适当调整出诊安排，如对门诊量大的科室或患者较集中的时间段增加出诊医生、患者群相对大的医生增加出诊时间（增加天数或上午→全天）等，尽量减少人均诊治患者数；同时能否通过预约诊疗等逐渐使患者向下午分流，缓解上午患者过于集中的问题。

（四）取消手工申请单，减少医生工作量，如果医生完成电子病历、

电子处方，申请单上的相关内容可以自动生成（如主诉、病史、查体等），而不必再次填写，可以极大提高工作效率，减少差错。

（五）以监管促完善

1、医务科每日下班前检查电子病历、电子处方使用情况，同时抽检病历及处方质量；

2、挑选综合素质较好的科室质管医生或中青年骨干组成门诊病历、处方质量管理小组（内科外科各1人），每周抽查门诊病历、电子处方质量1次。

3、未按规定使用电子病历、电子处方的医生，根据情节给予相应处罚。

4、根据《门诊病历、电子处方质量缺陷检查标准》将每次检查结果量化，评出不合格病历及电子处方，在绩效考核及行政管理制度中落实，给予相应处罚。