患者随访管理
患者随访管理
患者的随访管理
一、目的
1．评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持目标水平。
2．有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平，预防或延缓糖尿病并发症。
3．监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。
4．充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担。
二、患者随访管理
（一）原则
1．个体化根据患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划。
2．综合性干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施。
3．参与性开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。4．及时性定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
5．连续性以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对糖尿病患者的连续、动态管理。
（二）方式
1．门诊随访门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（附录3）。
2．家庭随访有条件的社区，医生通过上门服务进行患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。
3．电话随访对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。
4．集体随访社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，应按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。
（三）内容
规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面：
1．了解与评估了解患者病情，评估治疗情况。
2．非药物治疗了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能。3．药物治疗了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案。
4．监测检查指标根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。友现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。
5．健康
教育有针对性地进行健康教育。
6．患者自我管理技能指导了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。
（四）步骤
1．社区卫生服务机构对首次被诊断为糖尿病的患者，要求：
(1)填写“糖尿病患者管理卡（首页）”（附录2）。
(2)填写“社区糖尿病患者转诊单（社区一综合医院）”(附录5)，将患者转到综合医院内分泌科或糖尿病科作进一步确诊，并制定综合治疗方案。
(3)由患者携带“社区糖尿病患者转诊单（社区一综合医院）”到综合医院确诊。
(4)对由综合医院转回社区卫生服务机构的糖尿病患者，查看“综合医院糖尿病患者转诊单（综合医院一社区）”（附录6）和综合治疗方案，纳入随访管理。
2．对已在其他医院确诊的糖尿病患者，社区医务人员要补填“糖尿病患者管理卡（首页）”，记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，纳入随访管理。
3．既往已经进入社区管理的患者，要补全“糖尿病患者管理卡（首页）”。
4．根据临床情况和（或）综合治疗方案，判断患者需要进行管理的类别（常规管理或强化管理），并为患者制定个体化的随访管理计划。
5．社区医务人员要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性和必要性。
6．每次随访时，社区医生应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的变化，并观察疗效，认真填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”（附录3），同时要让患者了解自己的病情。7．提醒患者下一次随访时间，囱社区护士在每次随访日期前2～3天通知患者，并提醒患者注意事项。8．社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到综合医院，并填写“糖尿病患者转诊单（社区一综合医院）”，由患者带到综合医院就诊。
9．综合医院专科医务人员要为新诊断的以及社区转来的糖尿病患者制定或调整个体化的治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构。
10.社区糖尿病患者管理流程（附录4）。
(五)分类管理
在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。
1．常规管理
(1)定义是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白(llbAic)等指标在目标范围以内的管理。
(2)对象血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理
的患者。
(3)内容和频度对常规管理的患者，要求随访每年至少6次。内容如下：
A．了解患者病情、治疗和随访管理情况
每次随访都应了解患者的症状、体征，血糖、血压、血脂等糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理和随访等情况。
B．非药物治疗
饮食治疗；
运动治疗；
心理辅导。
C．药物治疗
合理用药指导，每2个月至少评估1次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。
D．健康教育和患者自我管理
糖尿病及其并发症防治的知识和技能；
增加患者随访管理的依从性；
患者自我管理知识和技能。
E．临床监测指标
社区不能检测的项目，社区医生应督促患者到综合医院进行检查，并要求将结果反馈到社区卫生服务机构，做好记录。
血糖检测（包括患者自检）：要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和（或）1次餐后2小时血糖；糖化血红蛋白检测：最好3个月1次，至少1年1次，让患者了解监测糖化血红蛋白的意义；
血压测量：伴有高血压的患者至少每周测量1次；不伴有高皿压的患者，3个月至少测量1次血压；血脂检测：血脂正常者每年至少测量1次；
视网膜检查：每年至少检测1次，增殖期视网膜病变患者，随时眼科就诊；
尿微量白蛋白检测：每年至少检测1次，有条件者每半年检测1次；首次发现尿白蛋白异常者，应该在半年以内再次复查，以确诊或排除肾病；
心电图( ECG)检查：每年至少1次；
神经病变检查：每年至少1次，有病变的及时就诊；
足部检查：每年至少1次，有病变的视病情严重程度加强随访。
2．强化管理
(1)定义是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。
(2)对象符合以下条件的患者应实行强化管理。
已有早期并发症；
自我管理能力差；
血糟控制情况差；
其他特殊情况：如妊娠、围手术期、l型糖尿病[包括成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA》；
治疗上有积极要求；
相对年轻，病程短。