经食管实时三维超声心动图的临床应用
·综述·经食管实时三维超声心动图的临床应用研究
王林林何怡华李治安
经食管三维超声心动图问世于20世纪90年代初，先后经历了经食管静态三维超声心动图、经食管动态三维超声心动图和经食管实时三维超声心动图3个阶段。经食管实时三维超声心动图（real-time three dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE）技术采用计算机将经食管探头所获取的二维图像按心动周期上收缩与舒张顺序先后依次调出、连续放映，即显示心脏解剖结构层次、形成与活动状态的实时动态三维超声心动图［1］。
一、经食管实时三维超声心动图发展历程
1．静态三维经食管超声心动图（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）：20世纪90年早期，临床上开始应用双平面经食管超声探头对心脏进行静态三维重建，经食管超声探头进入食管后，在适当的深度以及一定的方向上，应用角度定位器控制探头方向，作顺钟向旋转，进行全面观察，重建图像以薄壳法显示。该方法存在明显的缺点为图像分辨力低，不能实时显示心脏三维立体结构，采集切面少，图像立体感差、定量诊断准确性低等缺点，此外，静态3D-TEE无法观察心室壁厚度以及更为复杂的心脏内部层次，更不能显示心室壁运动情况。
2．动态三维经食管超声心动图：1993年，美国Pandian和荷兰Roelandt［2］两个小组报道了应用多平面经食管超声和容量显示法进行心脏动态三维重建的研究，标志着动态三维超声心动图学的诞生。1995年，王新房等［3］首先引进了TomTec公司的动态三维超声心动图软件系统，该项技术克服了静态3D-TEE的缺点，可进行心脏内部结构的动态观察，显著增加定量诊断的准确性。然而，动态三维超声技术的图像采集和处理耗时耗力，图像质量受到心律失常和呼吸幅度的影响较大，且图像分辨力较低，临床应用仍受到较大限制。
3．经食管实时三维超声心动图：20世纪90年代末，美国杜克大学［4］率先开发了实时容量三维超声心动图系统，可实时显示心脏的三维结构和X、Y、Z轴的任一切面，但由于探头阵元数目较少，图像分辨力甚低，不能满足临床需要，故未获得广泛应用。最近Philips公司首次推出高分辨力的实时三维超声心动图系统，该系统采用超矩阵（x-matrix）探头、高通量的数据处理系统（x-stream）和三维空间定位系统（navigator）等3种先进技术，探头晶片由3000多个阵元组成，以矩阵排列，探头在沿晶片矩阵X轴同步发射多条声束构成1帧二维图像的同时，可
DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2011．10．027
基金项目：国家自然科学基金资助项目（30970840）
作者单位：100029北京，首都医科大学附属北京安贞医院超声诊断科
通讯作者：何怡华，Email：yihua_he@yahoo．cn
沿矩阵Y轴依次发射声束构成若干帧二维图像，从而形成立体发射和立体接收的三维声束。获取三维图像后，应用仪器的切割功能可从X、Y、Z3个方向任意切割，从而可动态观察3个正交方向上任一切面观内的心脏结构。RT-3D-TEE矩阵探头［5］的直径较小、发射声波的频率增高，镶嵌于食管探头管体的前端，除具备常规多平面经食管超声探头的功能外还具有多种成像模式，主要包括窄角实时三维成像、实时三维局部放大成像、全容积成像、彩色血流容积成像、实时双平面成像［6］。
二、经食管实时三维超声心动图的临床应用进展
1．完整显示腔室的立体形态：RT-3D-TEE能即刻实时展示感兴趣区的心室壁及腔室的立体形态，可通过旋转图像角度从心房侧、心室侧、左向右观或右向左观等任意视角观察心脏结构的解剖细节，如房室结构、房室壁的运动情况、房室大小及连接关系等，对临床帮助很大。此外应用RT-3D-TEE尚可对乳头肌的空间位置、肌小梁的形态以及各结构之间的毗邻关系显示清晰。另外，RT-3D-TEE检查能获取更宽阔的右心室结构并进行三维重建，在探头晶片旋转过程中可全面显示右心室流入道、右心室心尖及右心室流出道，从而使得测量右心室容量和游离壁心肌重量成为可能［7］，尚有研究显示左心耳存在多种形态［8］，54%为双叶结构，23%为三叶结构，20%为单叶结构，而双叶左心耳或三叶左心耳之间隆起的嵴样结构有时在二维经食管超声上容易误解为血栓，RT-3D-TEE对左心耳的空间立体显示有助于判断心耳叶的数目以及区分正常的嵴样结构。
2．准确扫查心腔内异常回声：RT-3D-TEE在检查心脏肿瘤及评价栓子来源方面比其他检查方法都具有很大优势。因为RT-3D-TEE具备更高的分辨力且探头的晶片更靠近心脏偏后方，应用此项检查可以较清楚地观察到容易被经胸超声心动图检查漏诊的小肿块或者是存在于左心房或者左心耳内栓子。心脏的一些正常结构以及伪影很容易被误认为是心脏肿瘤或者血栓［9］，如存在于右心房内的隆凸的希阿利网（Chiary网）易被误诊为右心房内肿瘤。而3D-TEE可对心腔内肿瘤的大小、形态、质地、活动度、病变起源等做出准确描述，如黏液瘤，其可实时三维显示黏液瘤的分叶状外观、质地柔软、不同时相活动度、其与心室壁的关系以及瘤蒂的附着部位等。此外，RT-3D-TEE可清晰显示左心耳内结构，可明确心耳内血栓的存在与否以及明确血栓的位置，这对于临床具有极重要的意义，如心房颤动治疗术前需对患者行RT-3D-TEE检查明确心耳内是否存在血栓，而心脏正常结构如左心耳内的梳状肌或左心房壁与左上肺静脉相接处折叠所形成的组织（Coumadin嵴，通常被称其为肺静脉嵴）常常被误认为是血栓或小肿瘤，RT-3D-TEE对左心耳的空间立体显示［10-11］有助于鉴别Coumadin嵴、梳状肌及血栓。
3．定量评估心脏收缩功能：有研究显示二维超声心动图所测量的左心室射血分数值不能对心力衰竭的危险程度进行分级［12］，原因主要可能为二维平面测量左心室腔径线产生误差且依此所得左心室射血分数值是在对左心室腔形态进行
了几何形态假设的前提下得出的，故不能较为真实准确反映射血分数值。而三维超声心动图并不依赖于对左心室腔形态进行几何假设便可测得不同时相左心室容积的变化。Siu等［13］报道，应用三维超声心动图测量左心室容积的准确性较二维超声心动图明显提高。应用RT-3D-TEE进行检查时，左心室容积变化可应用三维定量分析软件3DQ Advanced进行测量，该软件为半自动分析软件，首先计算机对左心室心内膜进行自动追踪，勾画出左心室三维心内膜轮廓，追踪不理想处可行手动纠正。分别对左心室舒张末期及收缩末期心内膜进行自动跟踪可计算出左心室容积变化即可以得出左心室射血分数值，因其为对左心室形态未进行几何形态的假设所得，可真正反映左心室的功能状态，且应用RT-3D-TEE的3DQ Advanced软件对显示左心室17节段的时间-容积曲线和时间-位移参数指标通过时间-位移和位移两个牛眼图反映左心室各节段达到最小容积的时间先后顺序及达到最小容积的位移变化在一个画面上同时显示出来，有利于评价左心室17节段的同步性，该技术主要用于定量分析冠心病患者左心室节段性运动异常，尤其是在评价冠心病溶栓治疗、冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术治疗前后患者的心肌运动变化中有重要应用价值，也可用于心脏同步化治疗术前评估和术后评价。
此外尚有早期研究应用多平面3D-TEE对慢性肺源性心脏病患者测量右心室收缩功能，结果显示测定的右心室射血分数与放射性核素心室造影的测定值高度相关（r=0．91，P＜0．01）［14］。
4．定量评估二尖瓣立体结构：RT-3D-TEE能够清晰地显示二尖瓣的立体结构［15］，因为二尖瓣位于三维取样容积中场且与超声声束垂直，因此可避免回声脱失，通过自由旋转三维数据图像，可以显示二尖瓣外科视角图像，即主动脉于前方显示（屏幕的上方），左侧显示左心耳（屏幕的左侧），通常二尖瓣的外科手术入路为切开右心房、房间隔，然后即可直视二尖瓣。二尖瓣前叶在上方，而后叶在屏幕的底部。前外侧交界在左侧，后内侧交界在屏幕的右侧。若图像分辨率较高，瓣叶的解剖结构（各小叶、瓣叶裂、切迹）也容易显示。RT-3D-TEE容易识别和定位二尖瓣的病理改变，例如腱索断裂伴有连枷样运动、因瓣叶黏液样变性引起的瓣叶翻腾征、瓣叶活动受限、瓣叶受损或瓣叶穿孔。自由旋转三维图像使得观察者可从左心房侧或左心室侧等不同的角度观察二尖瓣器的结构，有利于理解及准确分析病变情况。且RT-3D-TEE技术还配备有二尖瓣定量分析（mitral valve quantitation，MVQ）软件，通过描记二尖瓣瓣环、二尖瓣前叶及后叶、乳头肌在心动周期的固定时相的运动轨迹时，得到瓣环、瓣叶的三维立体模式图，同时通过描记可得到以下相关参数，如二尖瓣瓣环的周长、瓣环的面积、“马鞍形”瓣环最高点与最低点之间的高度、二尖瓣瓣环与主动脉瓣环之间的角度、前叶面积、后叶面积、瓣膜脱垂部分的面积和高度等，通过相关参数的测量可对二尖瓣瓣环、瓣叶的形态及功能进行定量的分析，如对二尖瓣脱垂患者可通过MVQ软件分析可获得二尖瓣的三维立体模式图，直观显示脱垂的部位及范围，精确计算出脱垂的最大
第3章 经食道超声心动图
第3章经食道超声心动图 经食道超声心动图(Transeophageal Echocardiography，TEE)最初由Franzin医生在1976年提出，至80年代得以在临床广泛应用。经胸壁超声心动图(Transthoracic Echocardiography，TTE)检查时常因肺气肿、肥胖、胸壁畸形等阻碍，不能获得满意的图像(约占20%)，致使诊断受到限制。食道超声心动图(TEE)的提出为心脏超声检查开辟了一个新的途径，由于探头位置的改变，由后向前近距离扫查心脏深部结构，可纵横两个方向扫查，丰富了信息量。目前TEE探头在技术上已经和常规TTE探头完全同步，具备了M型、二维、脉冲和连续多普勒和彩色多普勒等基本功能；且其它新的技术也都能在TEE探头上显示，包括变频技术、二次谐波技术等。同时，TEE探头也由单平面、双平面发展到今天的多平面探头，使其在技术上日趋成熟，临床应用更加方便。 一、经食道超声仪 一台完整的配备了TEE的超声仪包括TEE探头(换能器)、主机和与之匹配的图像记录系统。换能器是超声检查的关键部件，它通过特定的压电晶片将电信号换成超声信号发射至人体心脏，然后将经过心脏反射回来的超声信号转换成电信号。主机主要是控制发射超声频率和接收反射回来的超声信号，以灰阶图像或多普勒频谱等显示出来。主机配备有强大计算机功能的图像处理系统。 目前TEE探头主要有下列三种： ①单平面TEE探头：早期的成人TEE探头是单平面，该换能器由64晶体片组成，频率多为5MHz或7.5MHz，长约27mm，，宽约13mm，厚约11mm，安装在直径约10mm的胃窥镜的前端。单平面TEE探头只能作水平扫描，不利于完整显示心脏解剖结构。该探头有二个操作控制钮来控制换能器的前后倾斜和左右位移。 ②双平面TEE探头：该探头由水平扫描和纵向扫描两组换能器上下排列组成，换能器均由32或48晶体片组成，其中心点相距约1cm，由计算机控制两组晶体片交替互相垂直方向发射扫描，能方便显示主动脉弓横断面、心脏长轴切面。由于受探头直径的限制，现在小儿TEE探头仍多为双平面探头。 ③多平面TEE探头：采用了相控阵晶片旋转装置，可使发生声束从0°~360°范围连续扫查心脏和大血管结构，最大限度的提高了TEE显示心脏解剖结构，尤其是相互关系的能力，使操作者从切面解剖信息构思其立体三维结构变得相对容易。同时，多平面TEE也促进了动态三维超声心动图的迅速发展。目前，对体重大于20kg的病人多平面TEE探头几乎完全取代了单平面和双平面探头。 TEE探头频率(HMz)在3.7~7.52.5~3.75之间，其基本功能为二维和M型和多普勒。多普勒优点图像清晰使用方便显示TTE不能理想显示的部分结构，如左心耳、成人房间隔及降主动脉等探头可移动范围大成人TEE探头由装在改进的
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识[2015年]
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识（2014） 中华医学会麻术学会会 马小静王伟鹏王晟朱斌刘进（负责人）保怡华何绮月宋海涛（执笔人）赵晓琴唐红葛亚力魏蔚 目录 一、引言 二、TEE检查前评估 三、TEE检查的适应证 四、TEE检查的禁忌证 五、患者的准备 六、TEE探头的安全使用 七、TEE检查的操控及术语 八、TEE图像的方位和视角 九、TEE检查切面的标准化 十、TEE-Focus观察与测量的基本内容 十一、TEE标准化切面的参数测量
十二、TEE-Focus循环病理类型的超声形态特征 十三、常见心脏病的超声影像特征 十四、小结 附件：术中TEE监测记录单 一、引言 围手术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。 围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包压塞等。在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。 超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经验和诊疗规范用于诊疗决策。
本文针对围手术期TEE监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国内外的最新进展。 二、TEE检查前评估 1、询问症史心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。 2、查体心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。 3、实验室检查心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。 4、评估病情麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。 5、是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。 6、机械通气的重症患者行TEE检查需要随时关注通气情况。 三、TEE检查的适应证 1、术中出现难以解释的低血压、低血氧、低CO2分压，且难以纠正者。 2、血流动力学监测，观察前负荷、心肌收缩功能、心肌舒张功能、后负荷。 3、循环功能碍，如休克类型的鉴别诊断。
经食管超声心动图(TEE)在临床麻醉与监测治疗中的应用讲解教程文件
经食管超声心动图（TEE）在临床麻醉与监测治疗中的应用 南京市第一医院,南京医科大学附属南京第一医院麻醉科 南京市心血管病医院 史宏伟 一TEE的发展史 国际发展 1954年瑞典医师ELDER首次应用超声波记录心脏结构运动,近50年 1971,GUY医学院SIDE和GOSLING探测胸主动脉DOPPLER效应 美国FRAZIN提出M型 1979,日本HISANAGA观察血流DOPPLER 1980, 日本HISANAGA改进,第一代切面超声心动图（TEE） 1982,德国SCHLUTER相控阵食管探头 1988,ALOKA公司,儿童食管探头(4.5-6.8㎜),双平面彩色DOPPLER食管探头 1990,ACUSON,ATL,HP,TOSHIBA公司,彩色多谱勒超声心动图 1992,HP公司多平面探头------目前广泛应用.我们HP5500型 TOM TEC公司---------三维重建 中国发展 1989,上海中山医院率先开展TEE 1992,武汉同济医科大学协和医院, 三维重建 1993,山东医科大学首先报道多双平面彩色DOPPLER食管探头 1996术中TEE检查,上海中山,阜外,福建心血管病研究所, 山东医科大学附属医院, 同济医科大学协和医院 麻醉科医生开展TEE,1997北京空军总医院和浙江邵逸夫医院报道,我院2001开展 二ＴＥＥ的基本设备和原理概述 １构成ＴＥＥ探头（换能器），主机器和图象记录系统 ２探头：单平面、双平面、多平面和三维重建ＴＥＥ探头 ３类型：Ｍ、二维（２－Ｄ）、脉冲或连续多普勒、彩色血流多普勒 TEE和胃镜外型、结构相仿，其前端是一多普勒传感器，操作部分有两个控制转钮，外层转钮控制探头前后运动，内层转钮控制探头左右屈曲以获得心脏不同平面影像资料。多普勒超声探头分三种：单平面探头只能提供心脏水平切面的图像资料（与食管轴线垂直），可以评价心脏结构间的垂直关系；双平面探头由两个互相垂直的多普勒传感器组成，可以同时得到两个心脏平面的影像资料（平行或垂直于食管轴线），获得较单平面探头更多的信息。多平面探头末端是一可旋转传感器，可以从0～180度的角度任意“切割”心脏获得一系列水平、垂直切面图像，只要较少的弯曲、伸展，便可以更容易、更详细地得到有关心脏影像资料。 超声心动图像M型图像；从空间角度看，M型超声图像是一维的，但由于其超声信号依时间而展开，故事实上是二维的。M型超声心动图可获得心脏及大血管径线、波动幅度及瓣膜活动测值，并可根据不同公式计算出有关心功能及血流动力学数据。 行TEE检查时不同心脏切面是按照特定图像采集时所需旋转角度来描述的。每个位置探头都从0度开始旋转，角度增加幅度为5～15度直至180度。标准水平面定义为0度，心脏短轴平面在45度，纵切面定义为90度，长轴图像定义为135度。由于存在着解剖差异，为得到标准平面探头角度可因人而异。
经食管实时三维超声心动图的临床应用
·综述·经食管实时三维超声心动图的临床应用研究 王林林何怡华李治安 经食管三维超声心动图问世于20世纪90年代初，先后经历了经食管静态三维超声心动图、经食管动态三维超声心动图和经食管实时三维超声心动图3个阶段。经食管实时三维超声心动图（real-time three dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE）技术采用计算机将经食管探头所获取的二维图像按心动周期上收缩与舒张顺序先后依次调出、连续放映，即显示心脏解剖结构层次、形成与活动状态的实时动态三维超声心动图［1］。 一、经食管实时三维超声心动图发展历程 1．静态三维经食管超声心动图（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）：20世纪90年早期，临床上开始应用双平面经食管超声探头对心脏进行静态三维重建，经食管超声探头进入食管后，在适当的深度以及一定的方向上，应用角度定位器控制探头方向，作顺钟向旋转，进行全面观察，重建图像以薄壳法显示。该方法存在明显的缺点为图像分辨力低，不能实时显示心脏三维立体结构，采集切面少，图像立体感差、定量诊断准确性低等缺点，此外，静态3D-TEE无法观察心室壁厚度以及更为复杂的心脏内部层次，更不能显示心室壁运动情况。 2．动态三维经食管超声心动图：1993年，美国Pandian和荷兰Roelandt［2］两个小组报道了应用多平面经食管超声和容量显示法进行心脏动态三维重建的研究，标志着动态三维超声心动图学的诞生。1995年，王新房等［3］首先引进了TomTec公司的动态三维超声心动图软件系统，该项技术克服了静态3D-TEE的缺点，可进行心脏内部结构的动态观察，显著增加定量诊断的准确性。然而，动态三维超声技术的图像采集和处理耗时耗力，图像质量受到心律失常和呼吸幅度的影响较大，且图像分辨力较低，临床应用仍受到较大限制。 3．经食管实时三维超声心动图：20世纪90年代末，美国杜克大学［4］率先开发了实时容量三维超声心动图系统，可实时显示心脏的三维结构和X、Y、Z轴的任一切面，但由于探头阵元数目较少，图像分辨力甚低，不能满足临床需要，故未获得广泛应用。最近Philips公司首次推出高分辨力的实时三维超声心动图系统，该系统采用超矩阵（x-matrix）探头、高通量的数据处理系统（x-stream）和三维空间定位系统（navigator）等3种先进技术，探头晶片由3000多个阵元组成，以矩阵排列，探头在沿晶片矩阵X轴同步发射多条声束构成1帧二维图像的同时，可 DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2011．10．027 基金项目：国家自然科学基金资助项目（30970840） 作者单位：100029北京，首都医科大学附属北京安贞医院超声诊断科 通讯作者：何怡华，Email：yihua_he@yahoo．cn
超声原创 ▏经食管超声心动图检查方法
超声原创▏经食管超声心动图检查方法 一、检查前准备经食管超声心动图检查前患者应禁食。常规经食管超声心动图检查前应该给患者肌内注射10mg山莨菪碱以减少胃肠道消化液的分泌，并需麻醉患者咽部，必要时可注射小剂量地西泮稳定患者的情绪及减轻患者的痛苦。而术中经食管超声心动图由于在手术室中进行，故只需在全身麻醉后进行即可。二、探头的置入常规经食管超声心动图检查时，由于患者意识清楚，插管前应给患者介绍检查的目的及过程，取得患者的合作和支持，插管时一般嘱患者取左侧卧位，将纤维镜头送入患者口中，令其咬住撑口器并做吞咽动作，徐徐将经食管超声探头送入；而行术中经食管超声心动图检查时，由于心脏手术的患者均需气管插管及全麻，放置经食管超声探头通常无困难，插管困难时还可在麻醉科医师的帮助下插入探头。无论是常规经食管超声心动图检查还是术中经食管超声心动图检查均需使用撑口器以防患者牙齿损伤探头。三、标准切面的探测根据经食管探头在食管中的不同深度和弯曲度，单平面经食管探头可以得到心底、四腔心和经胃左心室短轴三组切面。双平面经食管探头和多平面经食管探头则在此基础上多了一组纵切面和短轴切面，从而使检查更为完整、全面。 经食管超声心动图可对主动脉进行较为全面的检查，包括主
动脉根部、升主动脉、主动脉弓和降主动脉，而且图像十分清晰。但是，在升主动脉上段，因有气管相隔，故此为经食管超声心动图检查的盲区。四、动态三维经食管超声心动图动态三维图像的重建能够每隔0.8°～5°采集一个心脏切面，因此每个心动周期采集1～25帧图像（连续可调）。在通常的情况下，一般设置在每隔2°采集一个心脏切面，每个心动周期采集14～18 帧图像，R-R 间期允许的误差范围为100ms，并在呼气末期采样。所有被采集的图像均以数字化的形式储存在计算机中，经处理后以动态三维图像的形式与心电图同步显示在荧光屏上。 通过调节心脏α、β、γ和平行方向上的位置，可从各个角度动态显示不同病变三维图像的最佳视角，主要的观察方法有五种：从心底向心尖方向观察；从心尖向心底方向观察；从心底向心尖方向斜视；从心尖向心底方向斜视；在任何一个二维超声切面上，从前向后或从左右两侧观察。整个图像的采集过程约5分钟，分析过程约60分钟。重建后认为满意的图像可储存在计算机的硬盘上或储存在磁光盘上，当然也可另接录像机记录。 《超声掌中宝·心血管系统》第二版购买须知
经食管超声心动图对左心耳形态的分析
经食管超声心动图对左心耳形态的分析 吴晓霞 张凤羽 孟越之 马东星 作者单位：１０００３９ 北京市，中国武警总医院超声科（吴晓霞、张凤羽），心内科（孟越之、马东星） 通信作者：马东星 Ｅ－ｍａｉｌ：ｍａｄｏｎｇｘｉｎｇ ２００４＠１２６．ｃｏｍ摘 要 目的 探讨经食管超声心动图（ＴＥＥ）在左心耳（Ｌ ＡＡ）大小、分叶及形态分析中的应用价值。方法 １３５例患者行ＴＥＥ检查，男７９例，女５６例，年龄（５３．７±１９．１）岁，由２位观察者对ＬＡＡ开口最大径、深度、分叶、形态进行单盲测量。 结果 ２位观察者测量ＬＡＡ开口最大径分别为（１８．８±３．６）ｍｍ、（１９．８±３．４）ｍｍ，深度为（２８．２±５．６）ｍｍ、（２９．２±５．２）ｍｍ，均具有统计学差异，经Ｂｌａｎｄ－Ａｌｔｍａｎ分析ＴＥＥ观察者之间一致性较好。１２８例可观察ＬＡＡ分叶，１叶４７例、２叶６３例、三叶１３例、多叶５例，分别占３６．７％、４９．２％、１０．２％、３．９％。１２７例ＬＡＡ中鸡翅型４４例，仙人掌型３１例，风向袋型２９例，菜花型２３例，分别占３４．７％、２４．４％、２２．８％、１８．１％。 结论 二维多平面ＴＥＥ对ＬＡＡ的大小、分叶及解剖形态的分析具有准确度及可重复性。 关键词 经食管超声心动图 左心耳 心房颤动 Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｌｅｆｔ Ａｔｒｉａｌ Ａｐｐｅｎｄａｇｅ ｂｙ Ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙＷｕ Ｘｉａｏｘｉａ，Ｚｈａｎｇ Ｆｅｎｇｙｕ，Ｍｅｎｇ Ｙｕｅｚｈｉ，ｅｔ ａｌ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ｔｈｅ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ａｒｍｅｄ Ｐｏｌｉｃｅ Ｆｏｒｃｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００３９，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅｓｉｚｅ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎ，ｌｏｂｅｓ ｎｕｍｂｅｒ ａｎｄ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｅｆｔ ａｔｒｉａｌ ａｐｐｅｎｄａｇｅ（ＬＡＡ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｌｌ １３５ｐａ－ｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｉｔｈ ＴＥＥ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ．ＴＥＥ Ｉｍａｇｅｓ ｗａｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｂｙ ｔｗｏ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ ｅｘｐｅｒｔｓｓｅｐａｒａｔｅｌｙ ｔｏ ｍｅａｓｕｒｅ ｔｈｅ ｍａｘ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｏｆ ＬＡＡ ｏｒｉｆｉｃｅ，ｔｈｅ ｄｅｐｔｈ ｏｆ ＬＡＡ，ｔｈｅ ｌｏｂｅｓ ｎｕｍｂｅｒ ａｎｄ ｔｏ ｃｌａｓｓｉｆｙ ｔｈｅ ｍｏｒ－ｐｈｏｌｏｇｙ ｏｆ ＬＡＡ ｉｎｔｏ ４ｔｙｐｅｓ：ｃｈｉｃｋｅｎ ｗｉｎｇ，ｃａｃｔｕｓ，ｗｉｎｄｓｏｃｋ ａｎｄ ｃａｕｌｉｆｌｏｗｅｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｔｗｏ ｓｅｐａｒａｔｅ ｏｂｓｅｒｖｅｒｓ′ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｍａｘｉｍｕｍ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｏｆ ＬＡＡ ｏｒｉｆｉｃｅ ｗｅｒｅ（１８．８±３．６）ｍｍ ａｎｄ（１９．８±３．４）ｍｍ，ａｎｄ ｏｆｔｈｅ ｄｅｐｔｈ ｏｆ ＬＡＡ ｗｅｒｅ（２８．２±５．６）ｍｍ ａｎｄ（２９．２±５．２）ｍｍ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｂｏｔｈ ｗｉｔｈ ａ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ．Ｔｈｅｔｗｏ ｏｂｓｅｒｖｅｒｓ′ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｒｅｓｕｌｔｓ ｅｘｈｉｂｉｔｅｄ ａ ｈｉｇｈ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ａｇｒｅｅｍｅｎｔ ａｔ Ｂｌａｎｄ－Ａｌｔｍａｎ ｐｌｏｔ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｉｎ １２８ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａ ２－ｌｏｂｅ ＬＡＡ ｗａｓ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ（４９．２％），ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ １ｌｏｂｅ（３６．７％），３ｌｏｂｅｓ（１０．２％），ａｎｄ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ３ｌｏｂｅｓ（３．９％）．Ｉｎ １２７ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ ＬＡＡ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｅｓ ｗａｓ ａｓ ｆｏｌｌｏｗ：ｃｈｉｃｋｅｎ ｗｉｎｇ ｔｙｐｅ ４４ｃａｓｅｓ（３４．７％），ｃａｃｔｕｓ ｔｙｐｅ ３１ｃａｓｅｓ（２４．４％），ｗｉｎｄｓｏｃｋ ｔｙｐｅ ２９ｃａｓｅｓ（２２．８％）ａｎｄ ｃａｕｌｉｆｌｏｗｅｒ ｔｙｐｅ ２３ｃａｓｅｓ（１８．１％）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ２ＤＴＥＥ ｉｓ ａｎ ａｃｃｕｒａｔｅ ａｎｄ ｒｅｌｉａｂｌｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｗｉｔｈ ｒｅｐｒｏｄｕｃｉｂｉｌｉｔｙ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｓｉｚｅ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎ，ｌｏｂｅｓ ｎｕｍｂｅｒａｎｄ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＬＡＡ．Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，Ｌｅｆｔ ａｔｒｉａｌ ａｐｐｅｎｄａｇｅ，Ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ 心房颤动（ 房颤）是最常见的心律失常之一，其最主要的危害是因血栓形成导致动脉系统栓塞。非瓣膜性房颤患者中９０％的血栓来源于左心耳（ｌｅｆｔ ａｔｒｉ－ａｌ ａｐｐｅｎｄａｇｅ，ＬＡＡ）［１］ 。经食管超声心动图（ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇ ｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏ－ｇｒａｐｈｙ ，ＴＥＥ）可以清晰显示ＬＡＡ内部结构，区分血栓与梳状肌，二维多平面ＴＥＥ的扫查可以有助了 解ＬＡＡ复杂的形态［２］。Ｄｉ Ｂｉａｓｅ等［３］经磁共振及ＣＴ成像提出的ＬＡＡ分型方法，将ＬＡＡ外形分为鸡翅状、仙人掌状、风袋状和菜花状４种类型。本研究着眼于应用二维多平面ＴＥＥ对ＬＡＡ的大小、分叶及 解剖形态进行分析。 资料与方法 １．研究对象 ２０１４年１２月至２０１５年１１月在我院就诊并接受Ｔ ＥＥ检查患者１３５例，男７９例，女５６例，年龄１２～８ ４岁，平均（５３．７±１９．１）岁。其中房间隔缺损（ａｔｒｉａｌ ｓｅｐ ｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）２８例，卵圆孔未闭合（ｐ ａｔｅｎｔ ｏｖａｌ ｆｏｒａｍｅｎ，ＰＦＯ）８例，主动脉夹层１例，— ４１４—中国超声医学杂志２０１６年５月 第３２卷第５期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ Ｖｏｌ．３２ Ｎｏ．５ Ｍａｙ ２０１６
TEE超声心动图的 20 种基本切面
TEE超声心动图的20种基本切面 自1987年经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)应用于临床以来，不仅为心脏疾病的超声诊断提供了新的视窗，同时在心脏疾病尤其是结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。 一、TEE操作技术及基本切面 （一）操作技术 患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插管前先将咬口垫套在管体上，换能器表面涂以消毒耦合剂，检查者向前轻微弯曲探头，经口腔舌根上方进入正中处插入，探头进入咽部后嘱患者做吞咽动作，顺势快速推进，使之到达食管中段。 检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应，全程密切监护心电图。一旦发现病情有不良变化，应立即退出探头，及时进行处理。检查全过程约为10-15min，时间不宜过长。检查完毕退出探头后，让患者平卧位休息数分钟再离开检查室，并嘱其2小时内不宜饮食，4小时内宜进流质食物。 （二）经食管超声探头的基本运动形式 1.将探头顶端向食管远端或胃部移动称“推进”,向相反方向拉出称之为“后退”； 2.在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之为“右转”,反之称为“左转”； 3.使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为“前屈”，反之向后弯曲称之为“后屈”； 4.使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“右屈”（图1）。图1经食管超声探头的基本运动形式 （三）晶片角度的调整
除上述探头基本运动形式外，目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面在0°-180°之间转换（图2），从而实现从不同角度观察心脏的目的。一般而言，经食管多平面扫描时，0°时的扫描切面即经食管探头的水平切面（横轴切面）；30°-50°时的扫描切面相当于心脏的短轴切面（食管中段时）；90°时的扫描切面相当于经食管探头的矢状切面；110°-130°时的扫描切面相当于心脏的长轴切面（食管中段时）；180°时的扫描切面为0°时所得切面的镜像图。 图2经食管超声探头晶片角度的变换 二、TEE基本切面 通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换，可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握，多数学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类。 在上述四个不同水平可以派生出20个基本切面（实际为21个切面，因经食管中段四腔心切面和五腔心切面间的转换微调探头深度即可，故常合并在一起讲述），现将此20个切面简要介绍如下（图3）。图3 TEE不同检查平面及其与中切牙间的距离 1.食管上段切面 （1）食管上段主动脉弓长轴切面（UE Aortic Arch LAX）食管上段切面多以食管中段切面为基础演变而来。以食管中段降主动脉短轴图像为基础，探头后退直到主动脉的形状变为卵圆形时轻微向右旋转探头，超声深度4-6cm，即可以获得食管上段主动脉弓长轴切面（图4）。此切面系从纵轴方向显示主动脉弓横截面，主动脉弓近端位于图像左侧，弓远端位于图像右侧。进一步回撤探头还可以获得颈部大血管的图像。 此切面主要用于诊断主动脉病变；主动脉瓣关闭不全的患者，降主动脉内逆向彩色血流速度与患者反流程度密切相关。图4食管上段主动脉弓长轴切面解剖和超声示意图
经食道超声(TEE)
经食道超声(TEE)检查方法 1.消除口腔和食管内活动异物； 2.行局部麻醉； 3.患者一般左或右侧卧位,保持安静，呼吸平稳，将口角放低使分泌物流出； 4.嘱患者咬紧保护具,将消毒好的探头前端表面涂上超声耦合剂，调整好顶端方向，在受检作吞咽动作轻巧、迅速、柔和地将探头插入食管； 5. 常规作超声检查，对主要切面进行仔细扫描和记录即全面完整、图像清晰，又要动作快捷、流畅，争取在最短时间内达到目的，除介入性治疗和术中监测外最长检查时间一般不超过15分钟； 6.检查过程中必须严密观察受查者，包括监护全程心电图观察,一旦发生不良反应，心律失常等立即撤出探头，进行处理； 7.术后禁食2小时，随后4小时内只能进食流质。
二、禁忌症 1. 绝对禁忌症较少，包括：有咽喉和食道梗阻、活动性的上消化道出血、已知或可疑的内脏穿孔、颈椎不稳定。 2. 相对的禁忌症包括：食道变异或可疑的食道憩室，严重颈关节炎，口咽部的病变，解剖上的变形，重症肌无力都可能增加检查难度。 3. 严重的心肺疾患并非TEE的禁忌症，但是操作者须特别小心，尽量减少对病人的刺激，特别是怀疑主动脉夹层分离时。呼吸不稳定的病人，检查前可以考虑气管插管辅助通气。低血压的病人不宜接受镇静剂，只能进行局部麻醉。上述病人TEE检查困难重重，只有在其他方法无法获得关键信息时才进行TEE检查。 4. 由于操作具有创伤性，对于易出血的患者必须小心谨慎。当国际标准比>5或部分凝血酶原时间>100秒时，血小板数量少于50,000/mm3时应延迟检查。 5. 食道感染，感染人类免疫缺陷病毒（HIV）并非检查的绝对禁忌。必须采取通用的预防措施（适用于所有病人），或使用一次性的探头保护鞘。 6. 对于非常不合作的病人，由于操作导致并发症的危险很大，须考虑放弃TEE。
TEE超声心动图的 20 种基本切面
TEE超声心动图的20 种基本切面 自1987年经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)应用于临床以来，不仅为心脏疾病的超声诊断提供了新的视窗，同时在心脏疾病尤其是结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。 一、TEE操作技术及基本切面 （一）操作技术 患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插管前先将咬口垫套在管体上，换能器表面涂以消毒耦合剂，检查者向前轻微弯曲探头，经口腔舌根上方进入正中处插入，探头进入咽部后嘱患者做吞咽动作，顺势快速推进，使之到达食管中段。检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应，全程密切监护心电图。一旦发现病情有不良变化，应立即退出探头，及时进行处理。检查全过程约为10-15min，时间不宜过长。检查完毕退出探头后，让患者平卧位休息数分钟再离开检查室，并嘱其2小时内不宜饮食，4小时内宜进流质食物。（二）经食管超声探头的基本运动形式 1. 将探头顶端向食管远端或胃部移动称“推进”, 向相反方向拉出称之为“后退”； 2. 在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之为“右转”,反之称为“左转”；
3. 使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为“前屈”，反之向后弯曲称之为“后屈”； 4. 使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“右屈”（图1）。图1 经食管超声探头的基本运动形式 （三）晶片角度的调整 除上述探头基本运动形式外，目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面在0°-180°之间转换（图2），从而实现从不同角度观察心脏的目的。一般而言，经食管多平面扫描时，0°时的扫描切面即经食管探头的水平切面（横轴切面）；30°-50°时的扫描切面相当于心脏的短轴切面（食管中段时）；90°时的扫描切面相当于经食管探头的矢状切面；110°-130°时的扫描切面相当于心脏的长轴切面（食管中段时）；180°时的扫描切面为0°时所得切面的镜像图。 图2 经食管超声探头晶片角度的变换 二、TEE基本切面 通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换，可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握，多数学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类。 在上述四个不同水平可以派生出20个基本切面（实际为21
围手术期经食管超声心动图监测操作专家共识(2014)
围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识（2014 ） 中华医学会麻术学会会 马小静王伟鹏王晟朱斌进（负责人）保怡华何绮月 海涛（执笔人）晓琴唐红葛亚力魏蔚 目录 一、引言 二、TEE检查前评估 三、TEE检查的适应证 四、TEE检查的禁忌证 五、患者的准备 六、TEE探头的安全使用 七、TEE检查的操控及术语 八、TEE图像的方位和视角 九、TEE检查切面的标准化 十、TEE-Focus观察与测量的基本容 1^一、TEE标准化切面的参数测量
十二、TEE-Focus循环病理类型的超声形态特征 十三、常见心脏病的超声影像特征 十四、小结 附件：术中TEE监测记录单 一、引言 围手术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。 围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如: 骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的 心包压塞等。在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。 超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经验和诊疗规用于诊疗决策。 本文针对围手术期TEE监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用TEE图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国外的最新进展。
二、TEE检查前评估 1、询问症史心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。 2、查体心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。 3、实验室检查心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。 4、评估病情麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。 5、是否需要行术中TEE检查，是否具备TEE检查的条件。 6、机械通气的重症患者行TEE检查需要随时关注通气情况。 三、TEE检查的适应证 1、术中出现难以解释的低血压、低血氧、低CO2分压，且难以纠正者。 2、血流动力学监测，观察前负荷、心肌收缩功能、心肌舒功能、 后负荷。 3、循环功能碍，如休克类型的鉴别诊断。 4、心源性梗死诊疗决策所需的直接和间接征象。 5、急诊手术胸痛的鉴别诊断，如夹层动脉瘤、肺栓塞、心肌梗死 的鉴别。