设备设施配备登记表
簕杜鹃坂田幼儿园（班）设备设施配备登记表（2005年春）一、玩教具
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设备申请报告
篇一：设备申请报告 设备申请报告 综合管理部: 随着我行电子设备的不断更新，数量的不断增多，给设备管理带来许多不便。非常需要一款正式版的管理系统来管理电子设备。由于我行以前使用未注册版本的管理软件许多功能受到了限制，现由于设备的增多使得软件无法正常使用，致使新到设备都无法登记入库,给设备管理带 来不便,特申请使用正式版管理软件一套。 特此申请望批准！ 电脑房 尊敬的综合管理部领导: (空格)随着我行电子设备的不断更新，数量的不断增多，给设备管理带来许多不便,并且由于我行以前使用未注册版本的管理软件许多功能受到了限制，设备的增多使得软件无法正常使用，致使新到设备都无法登记入库,给设备管理带来不便,所以非常需要一款正式版的管理系统来 管理电子设备。在此特申请使用正式版管理软件一套。 望批准！篇二：设备申请书(标准) 设备增加申请书 申请理由： 由于部门新品的开发金工车间自制产品的增加，原有的12台数控车床主要用于加工部门所有1”的产品，截止目前新增需在数控加工产品有：“ppr球阀：219、223；闸阀：105、107、108；止回阀：403、406；管件：801至809”所有规格的产品（不包括其他型号1”的产品）。根据公司目前销售情况，截止10月10日生产任务单有：①809 1/2”、809 3/4” 各30000套，；②403 1/2”、403 3/4”、403 1”各2000套，；③801 1/2”、 801 3/4”各5000套和801 1”3000套；④808 1/2”、808 3/4”各5000套和808 1”3000套。根据目前销售订单结合现有的设备：（16台数控，其中扣掉4台打样设备）， 只能满足809 1/2”、809 3/4”、403 1”的加工。为了完成集团下达的销售订单，能保 证完成金工生产任务，确保销售合同交期，特提出申请增加加工设备，用于加工部门管件、闸阀、止回阀和ppr球阀及各种配件的产品。 以上，敬请批准，谢谢! 申请人：陈艺阳 2013-10-10篇三：关于采购设备的请示报告 关于xxxx部采购设备的请示报告 总经理室： 随着公司业务量不断递增，客户要求不断提高，我部门原有电子设备无法满足工作所需，为了提高公司xxxx部业务质量、效率，按时高质完成公司领导交办的各项任务。现需添置a3彩
特种设备使用登记表-2017
特种设备使用登记表（式样一） 注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表（式样二） 注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
特种设备使用登记表（式样三）登记类别：
注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。 附录b 特种设备使用登记表填写说明 b1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2 设备基本情况 b2.1 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—” b2.3 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 b2.4 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求[见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）]填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。 b2.5 型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
b2.7 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 b2.8 设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。 b2.9 制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 b2.10 施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11 监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。 b2.12 型式试验机构名称 填写型式试验机构的名称（全称）。安全技术规范未规定型式试验的，划“—”。 b3 设备使用情况 b3.1 使用单位名称 填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。 b3.2 使用单位地址 填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。 b3.3 使用单位统一社会信用代码 填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写文化人身份证号。
乙类大型医用设备配置许可申请表
附件1 乙类大型医用设备配置许可 申请表 设备名称_________________________________ 申请单位_________________________ （盖章） 所在省（区、市）_____________________________ 填表人____________________________________ 联系方式_________________________________ 填报日期年月日 中华人民共和国国家卫生健康委员会
填表说明 1?申请单位应当如实填报本表。 2?申请单位是医疗机构的，申请单位全称”、法定代表人（主要负责人）”、申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 3. 所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。 4. 举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。 5. 经营性质”分为非营利性、营利性。 6?申请单位是医疗机构的，评审等级”按主管卫生健康行政 部门核定等级填写。 7. 组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。 8. 申请单位是医疗机构的，上一年门急诊人次”、上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、上一年放射治疗患者收治数”、上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。 9. 申请单位为医疗机构的，医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写
(完整word版)特种设备使用登记表(式样三).doc
特种设备使用登记表(式样三 ) 登记类别： 设备类别设备品种 设备 基本 情况 产品名称设备数量 使用单位名称 使用单位地址 设备 使用设备使用地点单位固定电话 情况使用单位统一社会 邮政编码 信用代码 安全管理员移动电话 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特 种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：压力管道 ( 气瓶 ) 基本信息汇总表 使用单位填表人员：日期： ( 使用单位公章) 使用单位安全管理人员：日期：年月日 说明： 登记机关登记人员：日期： ( 登记机关专用章) 使用登记证编号：年月日 注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。 1 / 6
附录 特种设备使用登记表填写说明 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用 单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 设备基本情况 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管 道”“电梯”“起重机械”等。 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设 备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》 ( — ) ］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码( 比制造单位代号多一位 ) 。 型号 ( 规格 ) 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规 格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度( 单位为“M ” ) ，气瓶填写本次登记时的数量 ( 单位为“只” ) 。 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。
设备申请报告
设备申请报告 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
篇一：设备申请报告 设备申请报告 综合管理部: 随着我行电子设备的不断更新，数量的不断增多，给设备管理带来许多不便。非常需要一款正式版的管理系统来管理电子设备。由于我行以前使用未注册版本的管理软件许多功能受到了限制，现由于设备的增多使得软件无法正常使用，致使新到设备都无法登记入库,给设备管理带来不便,特申请使用正式版管理软件一套。 特此申请望批准！ 电脑房 尊敬的综合管理部领导: (空格)随着我行电子设备的不断更新，数量的不断增多，给设备管理带来许多不便,并且由于我行以前使用未注册版本的管理软件许多功能受到了限制，设备的增多使得软件无法正常使用，致使新到设备都无法登记入库,给设备管理带来不便,所以非常需要一款正式版的管理系统来管理电子设备。在此特申请使用正式版管理软件一套。 望批准！篇二：设备申请书(标准) 设备增加申请书 申请理由： 由于部门新品的开发金工车间自制产品的增加，原有的12台数控车床主要用于加工部门所有1”的产品，截止目前新增需在数控加工产品有：“ppr球阀：219、223；闸阀：105、107、108；止回阀：403、406；管件：801至809”所有规格的产品（不包括其他型号1”的产品）。根据公司目前销售情况，截止10月10日生产任务单有：①809 1/2”、809 3/4”各30000套，；②403 1/2”、403 3/4”、403 1”各2000套，；③801 1/2”、801 3/4”各5000套和801 1”3000套；④808 1/2”、808 3/4”各5000套和808 1”3000套。根据目前销售订单结合现有的设备：（16台数控，其中扣掉4台打样设备），只能满足809 1/2”、809 3/4”、403 1”的加工。为了完成集团下达的销售订单，能保证完成金工生产任务，确保销售合同交期，特提出申请增加加工设备，用于加工部门管件、闸阀、止回阀和ppr球阀及各种配件的产品。 以上，敬请批准，谢谢! 申请人：陈艺阳 2013-10-10篇三：关于采购设备的请示报告 关于xxxx部采购设备的请示报告 总经理室： 随着公司业务量不断递增，客户要求不断提高，我部门原有电子设备无法满足工作所需，为了提高公司xxxx部业务质量、效率，按时高质完成公司领导交办的各项任务。现需添置a3彩色打印机一部、多功能一体机一部、高配置电脑一台、一根4g内存条、对讲机三对以及照相机四部。 （后附详细说明！） xxxx部 xxxx年x月xx日申请理由及说明 a3彩色打印机： 我xxxx部在承接项目中施工图纸、彩色效果图及表格等大量工作涉及a3彩色打印需求，xxxx 部及公司办公室现有的borther2140、canon lbp7200c、hp color laserjet cp2020等打印机只能提供我部一般的a4打印，目前公司虽有符合a3规格的设备，但只支持黑白打印、复印。为了提高公司xxxx部业务质量、效率，按时高质完成公司领导交办的各项任务，现申请购买一部a3彩色打印机。多功能一体机：
设备使用登记表
特种设备使用登记表
特种设备使用登记表 注：本式样适用于车用气瓶使用登记。（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。括号内表述不印制）。
特种设备使用登记表 注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明 一登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 （注：《特种设备使用登记表》所列内容仅为特种设备进行使用登记时需要填写的基本数据，不代表特种设备信息化管理要求的数据，如事故数据、现场监督检查等。其他有关设备数据按照信息化建设的要求建立）二设备基本情况 1、设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。 2、设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 3、产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 4、设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求[见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG21-2016）]填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码（比制造单位代号多一位）。 5、型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型
号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 6、设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 7、设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 8、设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。 9、制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 10、施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 11、监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检、安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称。 12、型式试验机构名称 填写型式试验机构的名称（全称）。安全技术规范未规定型式试验的，划“—”。
市级乙类大型医用设备配置许可申请表(2019年版)
乙类大型医用设备配置许可 申请表 （更新配置） 设备名称 申请单位（盖章） 所在辖区 机构类别综合或专科 填表人 联系方式填写手机 填报日期年月日 XX市卫生健康委员会制
填表说明 1.申请单位应当如实填报本表。 2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。 4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。 5.“经营性质”分为非营利性、营利性。 6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。 7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。 8.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据，若无，则填写“无”。新建医疗机构填写“无”。 9.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。
10.“申请配置设备名称” 填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途(涉及阶梯分型的,还需要填写设备档次)，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。 11.“原设备使用及处置情况”描述原设备购置时间、配置证号、品牌和规格型号（涉及阶梯分型的,还需要填写设备档次），上一年度检查(治疗)人次,上一年度检查阳性率,放射诊疗办理情况（MR和内窥镜手术器械控制系统除外）,日常质控管理情况,已如何处置或拟如何处置等。 12.“申请单位功能定位”按照申请单位所承担的医疗、科研、教学等任务实际情况填写，一般分为：一是提供所在省域内常见病、多发病诊疗，体检等基本医疗服务；二是提供省域内急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，人才培养；三是区域医疗中心，提供跨省域疑难危重症诊疗和专科医疗服务，承担人才培养、医学科研等任务和技术支撑，带动区域医疗服务发展和整体水平提升；四是国家医学中心，承担全国层面疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关疾病诊疗标准制定、相关专业技术研发等；五是社会办医疗机构等。 13.“申请单位临床使用需求”主要包括：一是满足常见病、多发病诊疗服务需求或主要用于常规体检；二是满足急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务的特殊需求；三是满足省部级科研及
2459.设备设施配置申请表
设备设施配置申请单编号：BZH-JL-6-08 合同订立的一般程序 （赠品不喜欢可以删除）
一、合同订立的需要条件 （一）须有双方或多方当事人 合同为各方达成的协议，属于双方或多方的法律行为，因此，订立合同须由至少两方当事人参与，仅一方当事人不存在订立合同问题。订约当事人是否为双方或多方，决定于参与订约的人是否为相互独立的意思主体。在一般情形下，订约当事人各方的经济目的是相反的，但在某些情形下，订约当事人各方也可有相同的经济目的，但须能为相互独立的意思表示。 （二）须有当事人之间的意思表示的互动 合同订立是由独立的主体相互接触，互为意思表示，直到达成协议的过程。因此，合同的订立须有当事人互为意思表示，从要约、再要约，直到承诺。 （三）须为特定当事人之间为缔约而为意思表示 订立合同只能是在特定的人或者特定范围内的人之间进行，并且当事人须以缔约为目的进行接触，当事人之间相互所为的意思表示是为订约发出的。若不特定的人之间或者虽为特定人之间相互接触，进行协商，但并不是以订约为目的，则不属于合同订立问题。 二、合同订立的程序 合同的签订，一般应基于双方当事人的合意，既意思表示一致。合同订立的过程就是当事人双方使其意思表示趋于一致的过程，这一过程在合同法上称为要约和承诺。 （一）什么是要约 1、要约是指一方当事人向他人作出的以一定条件订立合同的意思表示。前者是要约人，后者称为受要约人。 要约取得法律效力，应具备以下条件： 第一、要约必须是特定人的真实意思表示。 第二、要约必须是向相对人发出的意思表示。要约的相对人可以是特定的人，也可以是不特定的人。向特定人发出要约，通常是指某一具体的法人或自然人。向不特定的人发出要约，一般是指向社会公众发出的要约。 三：要约必须是能够反映所要订立合同主要内容的意思表示。要约的目的在于取得相对人的承诺，建立合同关系。要约能否为另一方所接受，关键是看发出的要约对对方是否亦有利。即使对方表示了愿意订立合同的意思，双方还必须要订立合同的主要条款，如标的、数量、质量、价款或报酬、履行期限、地点和方式、违约责任、争议的处理 方法以及要求对方答复的期限等，以供被要约人考虑是否承诺。 2、要约的形式要约作为一种意思表示，可以以书面形式、也可以以对话形式作出。 3、要约的法律效力和要约的撤回、撤销要约的生效时间因要约形式的不同而不同。对话形式要约，自受要约人了解时，要约发生效力。书面形式的要约于到达受要约人时生效。要约生效前是可以撤回的。
乙类大型医用设备信息登记表
填表人：填表日期： 盖章： 填表说明： 1. 序号：请以全省（自治区、直辖市）为单位，依次编号，不要以地/市/州为单位。 2. 医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。 3. 卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。 4. 床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。 5. 年门急诊量：以上年度年底门急诊人次数为准。 6. 所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。 7. 医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。 8. 医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。 1word版本可编辑.欢迎下载支持.
9. 设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。 10. 购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。 11. 资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款；（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等九 种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。 12. 批复时间：指卫生厅准予新配置或更新乙类大型医用设备批复文件的时间，到月即可。 13. 出厂时间：指具体生产时间，到年即可。 14. 配置时间：请按到货时间填写，到年即可。 15. 设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。 2word版本可编辑.欢迎下载支持.
乙类大型医用设备配置信息登记表
乙类大型医用设备配置信息登记表 设备名称_____________________________________ 申请单位________________________（盖章）____ 所在省（区、市）_____________________________________ 填表人_____________________________________ 联系方式_____________________________________ 填报日期年月日 辽宁省卫生健康委员会制
填表说明 1.使用单位应当如实填报本表。 2．“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“所有制性质”、“组织机构代码（或统一社会信用代码）”、“许可设备名称”、“设备配置地址”、“阶梯配置机型”、“获得配置许可日期”、“许可证编号"按照《乙类大型医用设备配置许可证》填写。 3．“具体型号”填写设备的详细型号。 4．“产地”分为“本国企业境内生产”（指由中方独资或中方控股企业在境内生产）、“外资企业境内生产”（指外资企业在境内设厂生产）、“国外进口”（指在境外生产并通过海关报关进入我国）。5．“生产企业”填写设备生产企业名称。 6．“产品序列号”是指由生产企业编制的设备唯一编码。在设备标签中，名称为产品序列号或SN码。 7．“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。 8.“出厂时间”为设备出厂时间，填报至年。 9．“合同签订日期"指医疗器械使用单位与设备供应方签订具备法律效力合同的具体日期。 10，“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。
特种设备使用登记表 及 填写说明
特种设备（压力容器）使用登记表 共2页第1页
共2页第2页
填写说明 1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装等。 2 设备基本情况 设备种类 按照《特种设备目录》，直接印制为“压力容器”。 设备类别 按照《特种设备目录》，填写“固定式压力容器”或者“氧舱”。 设备品种 按照《特种设备目录》，填写相应的品种。固定式压力容器填超高压容器、高压容器、第Ⅲ类中压容器、第Ⅲ类低压容器、第Ⅱ类中压容器、第Ⅱ类低压容器、第Ⅰ类压力容器；氧舱填医用氧舱、高气压舱、再压舱、高海拨试验舱、潜水钟。 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格，由登记机关按照设备代码的编制要求填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划编码（会比制造单位代号多出一位）。 设备型号 也称产品型号，按照产品数据表或者相应的设计文件填写，对一般固定式压力容器没有型号表示的可以不填写，划“—”。 压力容器品种 由于压力容器的特殊情况，保留压力容器品种概念（不同于《特种设备目录》所定义的设备品种），为储存容器、分离容器、反应容器、换热容器，根据产品数据表或者竣工图提供的填写。 主体结构型式 按照产品数据表填写。 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 固定资产值 填写该设备购置时的固定资产值（万元）。 3 设备使用情况 使用单位名称 填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。 使用单位地址 填写使用单位的详细地址，包括所在省（自治区）、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区（村）号等。 组织机构代码 填写使用单位的组织机构代码。如果属于公民个人，则填写身份证编号。 邮政编码
大型医用设备配置申请表(新版)1
附件1： 医疗机构配置乙类大型医用设备 申请表 设备名称： 医疗机构名称： 填报日期： 四川省卫生厅制 填表说明 —1 —
1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3.“相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况作为参考。 4.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 5.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。 6.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。 7.本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。 大型医用设备配置申请表 —2 —
一、基本情况 医疗机构全称： 法人代表姓名： 联系人： 联系电话： 详细地址： 医疗机构等级： 业务用房面积（平方米）： 服务人口（万人）： 服务面积（平方公里）： 辖区居民人均年收入（元）： 交通条件（填平原、丘陵、山区）： 卫生技术人员数： 影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）： 二、医疗服务利用情况 年门急诊人次： 年住院病人手术人次： 年出院病人数： 床位使用率： 住院病人疾病前5顺位： 编制床位数： 开放床位数： 三、所申请设备情况 —3 —
【最新】特种设备使用登记表(起重机械)
特种设备使用登记表 登记类别:
注：（1）本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份； （2）本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。共2页第2页
起重机械使用登记表填写说明 al登记类别 本表只是在办理使用登记证时使用，填写本次办理使用登记①事由，如新 设备首次、停用后启用、改造变更、过户（移装）等。 a2设备基本情况 a2.1 设备种类 按照《特种设备目录》，填写起重机械。 a2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》，填写相应①类别、品种（产品质量书中应当有）。 【】前面已经讲过，起重机械①类别有十二种，品种有83个a2.3 设备名称 按照产品①实际名称填写，如果具体术语同品种一致，可以不填写，划 a ? 。 【】比如：产品型号为QZ20-20.5A7①通用桥式起重机，其产品 名称为抓斗桥式起重机，产品品种和产品名称可能不一致。 a2.4 设备代码 设备制造单位按照安全技术规范要求编制①产品设备代码，该代码具有唯 一性，并且不随该设备①变化而改变。如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格，由登记机关按照设备代码①编制要求填写，其中制造单位代号改为登记机关①行政区划编码（会比制造单位代号多出一位）。 【】可以参照《起重机械制造监督检验规则》①要求填写： 人二x具△严\\ x x严x 弹头￥ x 制适曠序号 制年份 制進单位代号 股备基本代码
设备基本代码按照《特种设备目录》中品种设备代码（4位阿拉伯数字）编写；制造单位代码由制造许可审批机关所在地①行政区域代码（2位阿拉伯数字）和制造单位制造许可证编号中①单位顺序号（3位阿拉伯数字）组成。例如某单位①制造许可证编号为： TS2410223-2013, TS24后面①10表示审批机关为国建质检总局所在 ①行政区域代码，223位顺序号。 a2.5 设备型号 按照有关安全技术规范及其相应标准①编制规定填写。 【】产品质量合格证明上均有型号 a2.6 设备级别 按照设备行政许可有关规定划分①级别，如A、B、C等。 【】按照174号文件①级别划分进行填写。 a2.7 固定资产值 填写该登记单位①固定资产总值（万元）。 a3设备型式 包括主体结构型式、防爆型式、吊具型式、操纵方式等。 a3.1 主体结构型式 按照起重机械具有代表性①主体结构填写。如桥式起重机为单梁、双梁等；门式起重机为双 主梁、单主梁等；塔式起重机为水平变幅、动臂变幅等。可以按照起重机械型式试验报告书中① 表述填写。 a3.2 防爆型式 填写防爆起重机，从结构上采取①防爆型式。如隔爆型、增安型等。 【】防爆起重机中电气设备①防爆类型主要有隔爆型（标志 d）、增安型（标志e）、本安型（标志b）、正压型（标志p）、充油型（标志o）、充砂型（标志q）、浇封型（标志m 、气密型（标志s）; a3.3 吊具型式 填写实际设置①吊具型式。如吊钩、抓斗、电磁等。
特种设备使用登记表及填写说明doc-特种设备使用登记表.doc
特种设备使用登记表 共2页第1页
注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份； (2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。 共2页第2页
起重机械使用登记表填写说明 a1 登记类别 本表只是在办理使用登记证时使用，填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次、停用后启用、改造变更、过户（移装）等。 a2 设备基本情况 a2.1 设备种类 按照《特种设备目录》，填写起重机械。 a2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》，填写相应的类别、品种（产品质量书中应当有）。 a2.3 设备名称 按照产品的实际名称填写，如果具体术语同品种一致，可以不填写，划“—”。 a2.4 设备代码 设备制造单位按照安全技术规范要求编制的产品设备代码，该代码具有唯一性，并且不随该设备的变化而改变。如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格。 a2.5 设备型号 按照有关安全技术规范及其相应标准的编制规定填写。 【】产品质量合格证明上均有型号 a2.6 设备级别 按照设备行政许可有关规定划分的级别，如A、B、C等。 a2.7 固定资产值 填写该登记单位的固定资产总值（万元）。 a3 设备型式 包括主体结构型式、防爆型式、吊具型式、操纵方式等。 a3.1主体结构型式 按照起重机械具有代表性的主体结构填写。如桥式起重机为单梁、双梁等；门式起重机为双主梁、单主梁等；塔式起重机为水平变幅、动臂变幅等。
可以按照起重机械型式试验报告书中的表述填写。 a3.2防爆型式 填写防爆起重机，从结构上采取的防爆型式。如隔爆型、增安型等。 【】防爆起重机中电气设备的防爆类型主要有隔爆型（标志d）、增安型（标志e）、本安型（标志b）、正压型（标志p）、充油型（标志o）、充砂型（标志q）、浇封型（标志m）、气密型（标志s）； a3.3吊具型式 填写实际设置的吊具型式。如吊钩、抓斗、电磁等。 【】对于两用的，都要填写 a3.4操纵方式 填写人员的操纵方式。如司机室操纵、地面操纵（悬挂按钮）、遥控等。 【】对于多种操纵方式的均要填写。 a4 设备主要参数 包括额定起重量（起重力矩）、跨度、起升高度、起升速度、工作级别、整机总功率等。如设备经过改造或者其他原因更改，按照更改后的数据填写。 a4.1额定起重量（起重力矩） 填写设备的额定起重量（t）或者额定起重力矩（适用于臂架式，kN·m）。 a4.2跨度、起升高度、起升速度 填写起重机械实际或者允许的跨度（m）、起升高度（m）、起升速度（m/s）。 a4.3 工作级别 填写起重机械按照工作繁重程度所确定的工作级别，如A3、A7等。 a4.4整机总功率 填写起重机械设计运行所需要的总功率（kW）。 a5 设备使用情况 a5.1 使用单位名称 填写使用单位名称，如果属于公民个人，则填写姓名。 对于专门用于出租的起重机械，填写产权所有者（包括单位地址、组织机构