院感管理制度(完整资料).doc

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一、医院感染管理制度

（一）医院感染管理制度

1．建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2．根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3．制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4．加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、ICU、口腔科、手术室、新生儿病房、内镜室、血透室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5．医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6．应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7．医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

（二）医院感染管理委员会成员及职责

1.医院感染管理委员会成员

主任委员*** 副主任：***

委员*** *** ***等

秘书***

2.医院感染管理委员会职责

2.1.依据医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，负责督促、协助医院相关职能部门做好院内感染控制管理规划、方案制订、制度建设和工作计划，并负责审核和监督实施。

2.2.逐步组织构建和制定我院院内感染控制评价体系，负责制定、修改和完善我院院内感染控制评价标准和方法。

2.3.加强院内感染预防和控制教育培训，负责全院性院内感染预防和控制教育培训的规划，并督促感染管理科组织实施。

2.4.负责审核我院院内感染性疾病预防和控制相关流程和规章制度,并监督实施；研究并制订医院感染暴发、不明原因传染性疾病和特殊病原体感染等事件的防控预案。

2.5.根据预防医院感染和卫生学要求，负责对医院整体布局、科室建设基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

2.6.研究并确定本医院的感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取

的干预措施，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

2.7.协助药事管理组和药剂科做好安全和合理用药管理工作，根据我院病原体特点和耐药现状，提出合理使用抗菌药物的指导意见。

2.8.协助做好医院和临床医技科室清洗剂消毒剂、消毒灭菌器械、器具、一次性耗材产品的资质审核工作。

2.9.负责院内感染事件的调查、取证意见，并形成处理意见。2.10.协助做好医院综合目标管理工作，负责院内感染控制考核标准和办法的实施与完善。

3.会议制度

3.1.每年至少召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开（参加会议人员根据需解决问题来确定）。两次会议一般安排在1月和7月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

3.2.全体会议至少4/5的委员应参会，扩大会议邀请相关人员参

加。

3.3.医院感染管理科负责人与组长商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。

3.4.重要议题或决议需将会议纪要和/或决议提交院办公会审定，一般和/或议题或决议根据内容，传达到医院相关科室、部门、领导和相关人员。

（三）消毒隔离制度

1.医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂等非工作场所。

2. 严格执行洗手或者手消毒指征，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。

3.无菌容器、器械、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒或专人专用，耳套一次性使用。

4.病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。

5. 换下的污衣服应放于指定处,不随处乱丢,不在病房清理，便器每日用后消毒。

6.病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7.灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁使用过期物品。

8. 进入治疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作规则。

9.一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

10.传染病人应进行预检分诊。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。

11.传染病人要按病种分区隔离，严格探视制度，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。

12. 凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，敷料用双层黄色塑料袋放置，防止渗漏。

（四）医务人员职业安全防护制度

1.标准预防

认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，其基本特点为：

1.1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

1.2.强调双向防护，即防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病由医务人员传至患者。

1.3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

2.标准预防的措施

2.1.洗手：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论是否戴手套。都必须洗手；遇有下列情况必须立即洗手：摘除手套后；接触患者前后；可能污染环境或传播其他人时。

2.2.戴手套：接触患者的上述物质及其污染物品时，接触患者粘膜和非完整性皮肤前均应戴手套；对同一患者及接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。

2.3.上述物质有可能发生喷溅时，应戴护目镜、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服的废染。

2.4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗用品设备用于下一患者前应按规定进行清洁和消毒。

2.5.污染的床单及时处理，防止接触患者的皮肤与粘膜，以防污染衣物及微生物传播。

2.6.锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

2.7.医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。

2.8.污染环境或不能保持环境卫生的患者应隔离。

3.医护人员的防护要求

3.1.基本防护

防护对象：在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。凡接触传染病人时要加穿隔离衣。

3.2.加强防护：

防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医务人员；传染病流行期的发热门诊，隔离病区等区域的工作人员；转运确诊或疑似为传染病患者的医务人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品：隔离衣、外科口罩/N95口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。

3.3.严密防护：

防护对象：进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员。

防护要求：在加强防护的基础上全方位防护，应使用面罩、呼吸防护器。

4.防护措施

4.1.医务人员定期进行健康体检，必要时进行免疫注射。

4.2.为各科医务人员提供必要的防护用品。

4.3.各类人员均应严格执行医院感染管理制度和医务人员职业安全防护有关规定，掌握自我防护技术，严格遵守操作规程，严格遵守消毒隔离制度，严防违规操作。

4.4. 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

4.5.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、

防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

4.6.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗的护理操作时必须戴双层手套。

4.7.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

4.8.使用后的锐器应当直接放入专用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头，刀片等锐器。

4.9.疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。

4.10.检验科、实验室工作人员要严格执行《检验科、实验室医院感染管理》及国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》有关规定，规范操作，预防和避免发生实验室医院感染。

4.11.处置医疗废物的相关工作人员要掌握医疗废物分类、收集、运送、暂存、转送等相关工作流程和要求，在分类收集医疗废物过程中严格安全防护，衣帽整洁，接触血液、体液和被污染的医疗废物前戴手套；处置医疗废物后应认真洗手，必要时手消毒。

4.12.医疗废物暂贮地工作人员必须按规定穿着工作衣、工作裤、胶鞋（靴），戴口罩、手套，必要时戴防护眼镜等，不得无防护上岗。

4.13.工作人员因不慎发生锐器伤等职业暴露时应立即按规定进行紧急处理，并及时汇报院感科并填写职业暴露登记表在院感科存档，必要时由医务科组织专家进行评估，酌情进行预防和治疗。预防和治疗由院感科负责落实。

（五）职业暴露防护应急处理程序和报告制度

1.职业暴露的概念：职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工

作过程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒等病毒感染者或病人的血液、体液（羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等）污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。

2.发生职业暴露的处理措施

2.1.局部紧急处理

2.1.1.医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：

2.1.2.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2.1.

3.如有伤口，应当在伤口旁端（从近心端向远心端）轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（冲洗时间大概为5分钟），禁止进行伤口的局部挤压。

2.1.4.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净；眼睛受到血液或其它体液喷溅时，用生理盐水冲洗，严禁揉搓眼睛和应用眼药水滴眼（以上操作会扩张血管，增加进入血液的病毒量）。

3.报告

3.1.发生职业暴露后，当事人立即向所在科室负责人报告并填写职业暴露人员个案登记表。

3.2.科室负责人及时报告院感科，并将职业暴露人员个案登记表院感科备案，院感科对受伤的工作人员视情况进行预防性用药，根据暴露情况进行在暴露后进行跟踪（利器源为乙、丙肝病人，伤后及时查、3个月查、6个月共应查肝功及抗-HCV 3次，HIV 病人1个月、2个月、3个月、6个月进行艾滋病病毒抗体检测）

3.3.院感科视情况向分管院长报告。

4.评估与预防

4.1.院感科接到报告后应尽快（4小时内）评估职业暴露情况，并尽可能在24小时内采取预防措施。艾滋病病毒职业暴露级别分为三级：一级暴露为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露

量小且暴露时间较短。二级暴露为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。三级暴露为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。

4.2.立即给发生职业暴露的医务人员开具HbsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检验单进行免费检查。

4.3.若患者HbsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果未知，主管医生应立即给患者开具检验单。

4.4.根据患者检测结果进行相应处置，具体内容参照《医务人员职业暴露防护处置标准操作规程》。

5.随访和咨询：

5.1.医院感染科负责督促职业暴露当事人按时进行化验和预防用药，并负责追踪确认化验结果，定期监测随访。

5.2.在处理过程中，医院感染科应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐惧心理，稳定情绪。

5.3.医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人情况。

（六）医院感染监测信息上报制度

1.医院感染病例监测

1.1.各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

1.2.医院感染病例由病区临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，做到有样必采。

1.3.明确诊断后，由主管医生于24小时内填报医院感染病例登记表报告医院感染管理科。

1.4.监控医生发现有3例及以上相同症状（如发热）或同种疾病（如肺炎）或同种病原体（如MRSA）应高度重视，并立即向科

主任及院感科汇报。由院感科组织相关专家进行流行病学调查并予以确认。

1.5.医护人员在发现病区感染迹象（如发热等）病人增多时，应24小时内电话通知院感科。

1.6.确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

1.7.对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，该科医院感染管理小组组员和院感科专职人员一同讨论，并作进一步的分析及检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

1.8. 院感科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。

1.9. 院感科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。

（七）医院感染暴发报告和处置预案

1.医院感染暴发的定义

1.1.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。

1.2.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

2.报告制度

2.1.临床医生发现医院感染病例应及时填写医院感染报告卡。2.2.当发生下列情况时，应24小时内报告科室主任、护士长、院感科。

2.2.1医生或护士发现有3例及以上医院感染聚集性病例。

2.2.2微生物室发现某种细菌的检出率增高，或在某个病区短期内集中检出某种细菌。

2.2.3 院感科监测发现有医院感染暴发苗头。

2.2.4任何科室发现原因不明感染病人。

2.3.当发生下列情况时，科室应尽快报告院感科，院感科应尽快报告分管院长和医院感染管理委员会，医院感染管理委员会组织讨论确认后，于发现后12小时内报告市卫生局、市疾控中心。

2.3.1.5例以上疑似医院感染暴发；

2.3.2.3例以上医院感染暴发；

2.3.3.由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

2.3.4.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2.4.当发生下列情况时，科室应立即报告院感科，院感科应立即报告分管院长和医院感染管理委员会，医院感染管理委员会马上组织讨论确认后，于2小时内报告市卫生局、市疾控中心。2.4.1.10例以上的医院感染暴发；

2.4.2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

2.4.

3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

2.5.医院发生的医院感染属于法定传染病的，应按照《中华人民共和国传染病防治法》报告和处理。

3.处置预案

3.l. 院感科接到科室疑似医院感染暴发或医院感染暴发报告后，立即进行调查核实，如确认医院感染暴发，则立即报告分管院长及医院感染管理委员会。

3.2.医院感染管理委员会在接到报告后立即组织相关人员讨论，从控制感染传播范围，降低感染造成危害出发，制定全面调查、隔离、控制及治疗措施，分别由院感科、医务科及护理部分头协调行动，落实到位。

3.3.积极查找感染源及引起感染的可能因素，对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查，同时配合卫生局及疾控中心对感染病人周围环境等进行必要的流行病学调查。

3.4.及时隔离病人，必要时隔离密切接触者及高危人员，按照消毒隔离规范进行消毒处理，积极治疗感染病人，认真做好医护人员自身防护，避免感染的继续蔓延。

3.5.医院感染暴发处置期间，医院感染暴发处置小组每天汇总处置结果及进展情况并报医院感染管理委员会，随时对控制效果进行评价，并确保各项控制措施的有效落实；遇有本院力量或设备不能解决的问题可以请院外有关专家或部门指导以协助控制疫情。

3.6.在医院感染暴发处置期间遇到的其他问题如设备、药剂、消毒药械等问题相关科室要认真配合，协助解决。

3.7.暴发流行控制后必须全面回顾总结整个医院感染暴发经过，总结经验教训，制定防范措施并进行整改。

3.8.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

（八）手卫生制度

1.定期开展手卫生工作的全员性培训。增强医护人员无菌观念和自我防护意识，掌握必要的手卫生知识，正确的手卫生方法，保证手卫生与手消毒达到规定要求。

2.医院配备有效便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生提供必要的条件。包括提供流动水、干手设施、配备数量和放置位置合适的洗手池及符合国家要求的水龙头、合格的手清洁剂与手消毒剂等，医院重点部门应采用非手触式水龙头。

3.全体医务员工严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法,认真洗手或手消毒。洗手或手消毒后防止手部的再污染。

4.医务人员进行各种操作前后，均应用皂液和流动水冲洗双手。

5.医务人员接触可能被污染的物品，接触病人粘膜、血液、体液时，应戴手套，进行侵入性等无菌操作时必须戴无菌手套，戴手套前、脱手套后必须洗手。一次性手套不得重复使用。

6.若双手直接接触污染物者，操作后应将污染的双手使用消毒液搓擦消毒后，再用皂液和流动水洗手。

7.连续进行检查、治疗和护理病人时，每接触一个病人后，都应用皂液和流动水洗手，或用速干手消毒液搓擦。

8.定期进行手卫生效果监测。采用临床自测与感染管理科抽测相

结合的方法,每月对重点部门(手术室、ICU、供应室无菌区、DSA 等)按正确的监测方法对手消毒效果进行监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测。

9.院感科定期对全院临床、医技科室及有关部门人员执行手卫生规范情况进行督查与考核，不断提高全员手卫生依从性。（九）医院污水处理感染管理制度

1.严格执行消毒隔离管理的有关规定。

2.保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3.工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

4.每日监测污水总余氯2次，并做好登记。

5.每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。

6.每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。

7.在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.

8.保持室内空气流量，环境清洁。

9.污水处理原料妥善保管，合理配比。

（十）医疗废物医院感染管理制度

1.依据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境的防治法》及《医疗废物管理条例》的要求，各科室加强对医疗废物规范管理，并制定相关制度及措施。

2.医院感染管理科为全院医疗废物的监督部门，护理部、各临床医技科室、总务部管理科为具体执行部门，负责全院医疗废物的分类收集、存放、运输和对外相关部门联络等工作。

3.各科室严格按照《医疗废物分类目录》的要求分类处置产生的医疗废物。根据《医疗废物分类目录》对医疗废物实施分类后分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

4.盛装医疗废物容器、包装袋不能超过3/4. 放入包装物或者容器内的各类废物不得取出。包装物或者容器外表面被污染，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

5.医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输。

6.产生医疗废物的科室必须建立医疗废物登记制度，专人负责。医疗废物清运员清运时实行交接制度，双方签字。签字记录保存至少3年。

7.传染病人产生的生活垃圾属于医疗废物。传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排放。医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当先在实验室内压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处置。

8.医院配备专职人员负责医疗废物的收集、转运工作，每天按照指定的时间、路线使用密闭的专用工具将医疗废物进行转运，以防止医疗废物的污染、渗漏、遗撒等。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

9.应建立医疗废物暂存设施、设备，医疗废物暂存处应防潮、防湿、防四害、防渗漏。不得露天存放医疗废物；暂存时间不得超过2天。

10.从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。

11.禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂存点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

12.发生医疗废物泄漏、扩散时，应当立即报告卫生、环保部门，并采取科学的应急处理措施。

（十一）生物安全管理制度

1.微生物实验室建筑符合国家生物安全实验室建筑技术规范。

2.生物安全防护级别与其拟从事的实验活动相适应。

3.实验室负责人为实验室生物安全第一责任人。科室有相关的管理规定，有执行情况的自查记录。

4.微生物实验室的实验活动必须严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室主任须指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。

5.从事微生物检测的工作人员经考核合格的，方可上岗。每年定期接受相关培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能。

6. 采集及运输病原微生物时必须符合卫生部《病原微生物安全管理条例》之规定。

7.实验室工作人员操作时必须要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防护用品，作好安全防护工作。

8.废弃的微生物标本等各种实验室废弃物应及时在实验室内行高压灭菌后再做处理。

9.如发生病原微生物扩散或实验室感染时，应当立即采取控制措施，立即报告实验室主任，并同时向医院感染管理科报告。医院感染管理科及时协调采取有效措施加以控制，并上报院领导。10.医院感染管理科定期检查微生物实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况。

（十二）消毒药械医院感染管理制度

1. 医院感染管理科负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

5.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

6.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消

毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

7.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

8.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。（十三）一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2.医院采购一次性使用无菌医疗用品，应从具有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进无菌器械。

3.每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

4.设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5.物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7.使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告院感科、设备科。

8.医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9.一次性无菌医疗用品使用后须进行消毒无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10. 院感科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。

（十四）病区医院感染管理制度

1.遵守医院感染管理的各项规章制度。

2.在医院感染管理科的指导下科内感染管理小组主持开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3.科内感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每季度至少一次，有记录。

4.科内感染管理小组针对本科室存在的感染管理相关问题，每季度至少召开一会议，提出改进措施并有记录。

5.病区保持环境整洁，无肉眼可见灰尘，走廊每日湿式清扫两次，遇污染立即消毒。

6.病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；病房整洁，无污渍、灰尘；地面应湿式清扫，每日两次，遇污染时即刻消毒。

7.病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后消毒。病人调床、出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

8.间接接触患者的枕芯、棉褥、床垫定期进行清洗、消毒。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1－2次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

9.患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并采取相应的隔离和控制措施。

10.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11.各类仪器设备使用后及时消毒；弯盘、治疗碗、药杯、体温计、雾化吸入器等用后应立即消毒处理。便器一人一用一消毒，如固定使用，应保持清洁，定期消毒和终末消毒。

12.严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与患者皮肤黏膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。听诊器、血压计袖带保持清洁，定期消毒，遇污染随时消毒。

13.治疗室、病室及走廊、办公室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用。

14.配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个患者、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。

15.严格执行《医疗废物管理条例》，医疗废物与生活垃圾分开收集，做好医疗废物的分类收集，密闭转运和交接记录。生活垃圾置垃圾袋封闭运送。

（十五）消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度

1.医院消毒灭菌及管理部门必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。

2.对使用中的消毒剂应进行化学监测。根据消毒性能定期进行有效浓度监测，如戊二醛的监测，每周不少于一次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。

3.对消毒、灭菌物品进行效果监测。

消毒后直接使用的物品（包括各种消毒后的内镜及其他物品）应每季度进行监测，细菌总数符合标准,不得检出致病性微生物。

4.压力蒸汽灭菌的监测。

必须对压力蒸汽灭菌器进行物理、化学、生物监测（遵循《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标准》）。

3.1.物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围+3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

3.2.化学监测：应进行包内、包外化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内

化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判断是否达到灭菌合格要求。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

3.3.生物监测：应每周监测一次，植入型器械应每批次进行。3.

4.B-D试验：预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌前进行，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。

3.5.灭菌器新安装、移位或大修后均应进行物理、化学、生物监测。生物监测、B-D试验应连续进行三次，三次均监测合格后方可使用。

4.过氧化氢低温等离子灭菌的监测

4.1.物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等。灭菌参数要符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

4.2.化学监测：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判断其是否达到灭菌合格要求。

4.3.生物监测：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

5.环氧乙烷气体灭菌程序监测

5.1.经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。

5.2.每批次进行生物监测。

6.紫外线消毒：应进行日常监测、照射强度。日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测，新灯管的照射强度不低于90uW/cm2,使用中灯管的强度不低于70uW/cm2。照射强度监测应每年1-2次。

7.环境卫生学监测：根据医院的实际情况定期开展重点部门环境卫生学监测；当医院感染暴发怀疑与环境有关时，应进行环境卫生学监测，并加强洁净设施的使用维护与监测。

八、污水监测：总余氯每日至少检测2次，粪大肠菌群每月检测不得少于1次，致病菌每年检测不得少于2次，监测结果符合标准要求。

（十六）安全注射制度：

1、每次开始注射前要做好注射门诊室内清洁，注射前后应用消

毒液或紫外线消毒。

2、注射人员要穿戴工作衣帽、口罩，洗净双手。患有感冒、手

部有皮肤病或其他传染病者不参加注射工作。

3、注射前要严格掌握检查各类药物的剂量、途径、禁忌症及注意事项。特别注意被注射对象的健康状况，了解有无禁忌症或过

敏史。核对注射者姓名等。

4、注射时严格执行无菌操作，注射部位皮肤要按规定严格消毒。

5、必须强调安全注射，严格执行“一人、一针、一管、一用一消毒”的要求，应使用一次性注射器或一次性自毁注射器。

6、使用后的注射器等一次性医疗用品应严格按照《医疗废物管

理条例》要求分类处置。

（十七）无菌技术操作规程

一、无菌技术操作原则

1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。

4、工作人员面向无菌区域，用无菌取无菌物品，手臂须保

持在腰部水平以上，不可触及无菌物或跨越无菌区，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

6、进行无菌操作时不可面对无菌区讲话、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染，不可使用。

7、一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。

（二）准备质量标准

1、工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2、备齐用物。

3、治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。

4、查对无菌物品、灭菌日期及手套号。

5、用物排放有序，符合无菌操作要求。

（三）操作流程质量标准

1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。

2、无菌持物钳使用法：

无菌持物钳须置于无菌容器内，有效期限4小时；取、放无菌持物钳时，应将盖打开，钳端闭合，不可在盖孔中取、放；如需取远处物品，应连同容器一起搬移，就地取出无菌物品。

3、无菌包使用法：

①查看无菌包的名称、灭菌日期，查看化学指示胶带粘贴

②将无菌包放在清洁、干燥处，撕开粘贴

③用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。

④用无菌钳（镊）取出（首先查看化学指示卡是否合格）所需物品，放在事先备好的无菌区域内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间，24小时可再使用。如包内物品污染或包布受潮，须重新灭菌。

⑤开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角