事故致因理论_缺陷塔模型
第22卷第2期2012年2月
中国安全科学学报
China Safety Science Journal
Vol．22No．2
Feb．2012事故致因理论：缺陷塔模型*
范秀山副教授
（郑州大学化工与能源学院，河南郑州450000）
学科分类与代码：6202110（安全社会学）中图分类号：X915．2文献标志码：A
【摘要】为建立新的事故模型，首先以马克思主义的唯物辩证法为指导，针对事故内因、外因确定5对连锁因果关系，引入生产、事故、物质、能量、作业场所、安全管理、企业、政府和社会等安全要素，与故障树分析方法密切结合，建立缺陷塔模型（FTM）。然后，借鉴计算机科学面向对象编程的理念，定义塔体、塔段、塔壁、缺陷缝、管道、阀门共6种对象，规定了对象的主要属性，实现模型的三维可视化。
【关键词】事故致因理论；缺陷塔模型（FTM）；唯物辩证法；因果关系；内外因
Fault Tower Model as an Accident Causation Theory
FAN Xiu-shan
（School of Chemical Engineering＆Energy，Zhengzhou University，Zhenzhou Henan450000，China）
Abstract：For the sake of building a new accident model，5pairs of chained causal relationships were identified against internal and external factors under the guidance of Marxist materialist dialectics，bringing in some important safety concepts such as production，accident，material，energy，workshop，safety man-agement，enterprise，government and society，thus a FTM was built，with fault tree analysis is embedded in；then taking the advantage of Object-Oriented Programming in computer science，6objects were defined as tower，ring，wall，seam，pipe and valve．Their main attributes were defined and3D visualization of the theory was achieved．
Key words：accident causation theory；fault tower model（FTM）；materialist dialectics；
causal relationship；internal-external factors
0引言
自从事故机理研究开始以来，先后出现的模型有几十种，其中影响较大的是海因里希、博德、北田彻三等各具特色的事故因果连锁论，及能量转移论、轨迹交叉论、管理失误论、综合原因论等。这些安全科学的主流理论，在安全生产和事故预防方面发挥着重要作用［1－4］。
然而，仍有部分学者对这些理论持有不同看法。吴超等人［5］认为许多学说尚不完善；罗春红等人［1］分析各家学说的特色，指出各自的优缺点，提出有力的质疑。可见，尽管数量众多，各有所长，而且新的学说还在不断涌现，但至今尚未出现一个权威的、具有明显优势的学说。因此，事故致因理论的研究仍然具有重要的理论意义和现实意义。
笔者依据唯物辩证法的对立统一规律，将事故看作客观事物的矛盾运动，分析其内因和外因，推导出5对连锁因果关系，建立缺陷塔模型（FTM，Fault Tower Model），并借鉴计算机科学中面向对象的科学理念，定义6种对象，以实现模型的三维可视化。
*文章编号：1003－3033（2011）02－0003－07；收稿日期：2011－09－18；修稿日期：2011－12－25
1带内因、外因的事故因果链
从本质上讲，之所以造成危险后果，都可归结为存在着危险物质、能量及危险物质、能量失去控制2方面因素的综合作用，并导致危险物质的泄漏、散发和能量的意外释放［6］。
上面这段经典论述给出了事故的原因，部分学者以此为出发点，进行了可贵的探索。陈宝智［7］提出2类危险源理论，将事故的原因归结于2类危险源。国汉君［8］提出内－外因事故致因理论，认为危险源是导致事故的内因，不安全因素是导致事故的条件，是外因。
尽管多位学者已经认识到导致事故的原因可以分为2个大的方面（2类危险源或内因、外因），但未能继续深入，得出带有内因、外因的连锁因果链。
笔者通过分析，得到表1所示的带有内因、外因的5对连锁因果链（箭头符号表示因果关系，其起始端为内因或外因，末端指向果）。
表1带有内因、外因的5对连锁因果链
Table1Causal relationship＆internal-external factors
因果关系名称外因/结果内因
社会缺陷
第5对↓
政府缺陷←体制缺陷第4对↓
企业缺陷←建设缺陷第3对↓
管理缺陷←职业缺陷第2对↓
现场缺陷←人机系统缺陷第1对↓
事故←系统破坏力
表1中第1列为因果关系的名称，中间列为5对连锁因果关系。除第一项“社会缺陷”外，其余5个因素都是“果”。例如：事故的内因为系统破坏力，外因为现场缺陷。表1中所用概念的定义如下：社会缺陷：各种社会弊端，如自私自利、诚信缺失、法制不健全、公民文化程度不高等。
政府缺陷：政府有关部门在安全生产事务行政过程中的缺陷，特指《安全生产法》第77，78条所列之缺陷，如“不符合法定安全生产条件的涉及安全生产的事项予以批准或者验收通过”等。
体制缺陷：某种政府体制所特有的弊病，如机构重叠、职责不清、官僚作风等。不同国家具有不同的政府体制，体制缺陷的严重程度有所不同。
企业缺陷：已建成企业在硬件和软件方面存在的安全隐患。
建设缺陷：企业基本建设过程中在工艺、设备、测控、建筑、配电等方面遗留的安全隐患，及机构不合理、功能不健全，人力、物力资源不协调，制度和规程不完善等内在缺陷。
管理缺陷：企业管理人员在履行岗位职责过程中可能产生的过错、过失，共分6类［6］，如对物（含作业环境）性能控制的缺陷等。
职业缺陷：管理人员在工作岗位上由于职业素质不高可能产生的过错、过失。
现场缺陷：作业场所可能出现的人的不安全行为、物的不安全状态、不良作业环境的总和。
人机系统缺陷：从业人员的职业素质缺陷、机器本身的缺陷。
事故：生产过程中发生的较严重的人身伤害及财产损失。
系统破坏力：生产系统本身所具有的各种物质、能量的总和。
上述各类缺陷，分别是由若干危险有害因素组成的“集合”。
从表1中可以看出，从事故的外因起源到事故发生，其传播、演变过程是由外因缺陷组成的5对因果关系，即
社会缺陷→政府缺陷→企业缺陷→管理缺陷→
现场缺陷→事故（1）不难发现，对式（1）各项取反，即将各项缺陷改为完善，同时将事故改为安全，仍然存在明确的因果关系，即
社会完善→政府完善→企业完善→管理完善→
现场完善→安全（2）与外因不同的是，表1中各内因之间不存在因果关系。
从式（1）和式（2）可以看出，社会、政府、企业、管理、作业场所及系统与上面2式有特殊关系，分别称为主体。如社会缺陷与社会完善的主体就是社会。一个主体有2个相反的取值，相当于矛盾的主要方面和次要方面，二者互补。
2事故因果链的扩充
进一步处理这5对连锁因果关系，需要借鉴布尔代数中的互补律。
·4·中国安全科学学报
China Safety Science Journal
第22卷
2012年
A+珔A=Ω（3）式中：Ω为主体或全集，A和珔A为集合中的2个元素，二者是互补的关系。
式（1）和式（2）相加，并分别用各个主体代替各元素的位置。可以看出，相邻的各主体之间不再具有因果关系，而是变成了5对矛盾体系，即
物质流、能量流—作业场所—安全管理—
企业—政府—社会（4）式（1）、式（2）、式（4）为模型的可视化创造了有利条件。如果用完整的多圈同心圆环分别表示作业场所、安全管理、企业、政府和社会这5个主体，用圆环的中心部位表示被约束的物质流、能量流（1个主体），用各层圆环的较小缺口分别表示现场缺陷、管理缺陷、企业缺陷、政府缺陷和社会缺陷共5个缺陷，用各层圆环的其余部分表示现场完善、管理完善、企业完善、政府完善和社会完善共5个完善，则以上关系可以表示为5个二维同心圆环（图1a），也可用三维图来表示（图1b）
。
图1主体与缺陷
Fig．1Objects and faults
在图1a中，各层有缺陷的部分集体形成一个扇形区域，称为缺陷缝（图1b中的S标记部分），构成物质、能量的泄漏通道。各层中完整的圆环表示各个主体。
各缺陷层之间体现了连锁因果关系，是式（1）的具体体现，是事故的一连串外因。各闭合圆环之间是式（4）的具体体现，是矛盾关系。
3缺陷塔模型（FTM）
借鉴计算机科学中面向对象编程的科学理念，可以通过构造对象的办法来描述FTM。该模型以式（1）所示的5对因果关系为中心，以缺陷为重点，配合式（2）和式（4），具有塔式结构和外形，故称缺陷塔模型。
模型主体结构如图2所示，其主要部件为塔体、塔段、塔壁及缺陷缝。其中缺陷缝又由多个管道组成，每个管道内又含有若干阀门。因此，构成事故模型的对象共有6种：塔体（T）、塔段（R）、塔壁（W）、缺陷缝（S）、管道（P）、阀门（X），下面分别叙述
。
图2缺陷塔模型
Fig．2Fault tower model
3．1塔体（T）
图2为缺陷塔的总体结构。将整个塔看成一个对象，称为塔体（tower）。塔体中间为空，原料和能量从上方进入，产品从底部输出。
塔体对象不涉及详细结构，它是一个空筒，可做物料衡算和能量衡算。图2中各符号的含义为：M：原料，指与生产有关的各种物质。
E：能量，指能够对外做功的能力。工业企业常用的能量有机械能、电能、热能、化学能、核能等。
Y：产品。指最终产品或半成品，可以是物质、能量或服务。
在模型中，生产就是利用能量将原料加工为成品的过程。正常情况下，原料（M）与能量（E）从塔上方进入，产品（Y）从塔下方流出。
当部分能量（E'）或部分物质（M'）从塔的侧面
·
5
·
第2期范秀山：事故致因理论：缺陷塔模型
逸出时，表示发生事故。
塔体的状态（用T.State表示）属性有2个取值：T.State=0表示塔体处于安全状态，T.State=1表示塔体处于事故状态。.State为对象的默认属性，可以省略不写（所有对象的.State属性皆为默认属性，可省略），如T.State=0与T=0的意义完全相同。
3．2塔段（R）
塔体在垂直方向上由若干不同的塔段（ring）组成，每个塔段代表特定的事故类型，塔段的数量表示可能发生的事故种类。
《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986）将可能发生的事故类型分为20类。在模型中，这些伤害可用垂直方向上的多个塔段来表示。
交通运输行业及农机、渔业事故类型目前尚无统一分类，但管理模式、事故机理与一般工业企业完全相同，因此其事故类型仍然可用垂直方向上的塔段来表示。
某一塔段的高度可表示该段的风险率，即事故发生的概率和事故损失严重度的乘积［6］。塔段越高，表明该类型事故的风险越大。
塔段的命名规则为字母R后加数字，多个塔段自下而上的名称依次为R1，R2，R3等。例如：T.R3表示自底层算起的第3个塔段。
塔段的属性有2个：状态（.State）和高度（.Ysize）。
塔段的状态属性（.State）有2个取值：0，1。分别代表安全状态和事故状态。R3.State=0表示R3塔段处于安全状态，R3.State=1表示R3塔段处于事故状态。
显然，塔体与塔段的逻辑关系是
T=R1+R2+R3+ (5)
任何一个塔段发生事故（状态值为1），塔体就发生事故（T=1）。
在多数情况下，相对风险比绝对风险更有实际意义。因此，用塔段的高度属性（.Ysize）表示相对风险率更合适。风险率最高的塔段，其高度属性值为100。以此为基准，其他各段取不大于100的值。例如：当R1.Ysize=100，R2.Ysize=75时，表示第2个塔段的风险率为第1个塔段风险率的75%。
3．3塔壁（W）
塔壁（wall）是物质与能量的全封闭的环形约束层，用字母W表示。其命名规则为字母W后加一位数字，自内向外分别为W1，W2，W3，W4，W5。
T.W2表示全塔所有第2层塔壁；T.R3.W2或R3.W2表示第3塔段的第2层塔壁。
字母W后面加2位数字表示多层塔壁。如W12表示第1，2层塔壁的总和，W14表示第1层—第4层塔壁的总和。
如图1所示，塔壁由内向外共5个单层，分别表示作业场所（W1）、安全管理（W2）、企业（W3）、政府（W4）和社会（W5）。
作业场所（W1）负责约束塔中的能量流和物质流，使其按照工艺要求加工成产品；安全管理（W2）负责约束作业场所使之处于正常状态；企业（W3）的职责是保证安全管理制度的完善与落实；政府（W4）的职责是实施国家监察，督促企业保障安全生产条件；社会（W5）的职责是监督政府部门的工作，促使其尽职尽责。
5个约束与被约束的矛盾系统形成一个有序的连锁机制：对内层负责，受外层监督。虽然总的目标都是防止事故发生，但每一层都有各自的阶段性目标，即保证相邻内层的正常工作状态。既不能失职，也不必越级。而且外层的防护越是完善，内层就越安全。
塔壁各层的厚度表示该层安全措施的相对完善程度。每一层内包含着许多缺陷点（相当于危险有害因素或故障树分析中的事件），既包括本层缺陷的集合，也包括产生这些缺陷的内因。层内未采取安全措施的缺陷点越多，该层越不完善，其厚度越薄。所有缺陷点都已采取有效防护措施的单层，其厚度属性值为100。
每层塔壁的厚度属性（.Xsize）取值为不超过100的数。例如：W1.Xsize=75表示现场缺陷层的完善程度为75%。
在所有5层中，比较重要的是现场缺陷层和管理缺陷层，大体上反映了针对某一事故类型进行防范的硬件和软件水平。
3．4缺陷缝（S）、管道（P）与阀门（X）
机械加工时，塔筒一般是由一块钢板卷成筒状，然后将接缝进行焊接而成的。卷成的塔筒是否发生侧漏，取决于焊缝的质量。在FTM中，缺陷缝（seam）可理解为塔壁的焊缝。从微观上看，焊缝内部总是存在着诸多互不连接的、大小不同的空穴，成为是否发生物质或能量泄漏的关键因素。
这些空穴在缺陷缝中的分布是随机的，它们代
·6·中国安全科学学报
China Safety Science Journal
第22卷
2012年
表着每一层中可能的缺陷（这层缺陷的集合及产生这些缺陷的内因）。空穴之间有隔离，互不连通，一旦隔离失效，2个或更多空穴连在一起，形成贯穿性管道，就会导致物质、能量的泄漏，相当于发生事故。为方便处理，这些含有多个空穴的缺陷缝可简化为图3所示的由多个管道和多个阀门组成的当量模型
。
图3缺陷缝（S）垂直剖面示意图
Fig．3Vertical section of a fault seam
缺陷缝的命名规则与塔壁相似。字母S加1位数字代表单层缺陷缝，加2位数字代表多层缺陷缝，2个数字分别代表内层和外层的编号。例如：T.S1表示全塔所有的第1层缺陷缝，R4.S1表示第4塔段的第1个缺陷缝，R2.S13代表第2塔段上第1层—第3层缺陷缝的组合。
塔壁由内向外共5层（W1—W5），每一层都有不同的缺陷缝（S1—S5），相邻的2层缺陷缝都存在着因果关系。为便于讨论，这里以某一塔段的现场缺陷层（S1层）为例进行说明。
如图3所示，最内层缺陷缝S1内部包含一组平行的水平管道（pipe）。管道对象用P表示。在一个缺陷缝中可能有多个管道对象，其命名规则是字母P加数字，如P1，P2，P3等。R4.S1.P3表示第4塔段第1层缺陷缝内第3根管道。
管道对象的状态属性（.State）取值分别为0和1。P3=0表示管道不通，P3=1表示管道通。
某一塔段对象R2与所含管道对象有类似如下的逻辑关系
R2=P1+P2+P3+ (6)
任何一个管道状态值为1时，均可使塔段的值为1（发生事故）。
每一个管道对象内部有至少1个阀门对象（valve）。为形象、生动并与传统的故障树分析兼容［9］，阀门对象不用字母V而是用字母X来表示。其命名规则为字母X加上数字，如X1，X2等。T.R4.S1.P3.X2表示第4塔段第1层缺陷缝第3根管道内的第2个阀门。
阀门对象的状态属性（.State）取值分别为0和1。X2.State=0（或X2=0）表示阀门关闭，X2.State=1表示阀门打开。
显然，某一管道对象P2与其所含阀门对象有类似如下的逻辑关系（·表示逻辑与）
P2=X1.X2.X3 (7)
即只有当所有阀门状态全为1时，管道P2的状态才为1（事故状态）。
正常情况下，缺陷缝S1是非贯通性的，其中的任何一个管道都不通，能量或物质不会穿过缺陷缝从内壁逸出，该塔段安全（R=0）。当缺陷缝S1出现贯通性管道时，能量或物质沿着该管道向外逸出，导致该塔段发生事故（R=1）。
笔者仅给出各个对象的最常见属性，在实际应用中，还可以根据需要，自定义新的属性。
4FTM与FTA的有机结合
在描述逻辑关系的诸多模型中，故障树分析（FTA，Fault Tree Analysis）以严谨性和实用性在安全生产领域得到广泛应用。FTA中有2种逻辑关系：并列关系与因果关系，恰好适合表达带有内因、外因的事故因果链。将FTA应用到FTM中，二者的基本概念存在着一一对应关系，见表2。
在垂直方向上，模型的每一个塔段均对应着一个FTA的顶上事件；当有多个串联的塔段时，需要多次使用FTA，以表示不同的顶上事件。
在水平方向上，不同深度的缺陷缝（单层、双层、3层、多层）对应着不同层次的FTA。层数越多，故障树越复杂。下面以某缺陷塔第3塔段（R3，事故类型=火灾）为例，分别讨论。
表2FTM对象与FTA概念的对应关系
Table2Correspondence between FTM＆FTA
FTM对象FTA概念
塔体，T多个顶上事件，T
塔段，R某一顶上事件，R
缺陷缝，S全部最小割集，S
管道，P某一最小割集，P
阀门，X基本事件，X
1）将FTA应用于第1层缺陷缝S1。只要第1层缺陷缝中任何一根管道发生贯通，即认为发
·
7
·
第2期范秀山：事故致因理论：缺陷塔模型
生了事故。
在S 1层中，基本事件限于现场缺陷本身以及引起现场缺陷的内因。应用FTA 的步骤是：①画出某塔段顶上事件的故障树逻辑结构图；②化简故障树，
得到多个最小割集；③每个最小割集对应着该塔段缺陷缝中的一个管道对象；最小割集中的基本事件对应着管道对象中的阀门对象；④如果基本事件的发生概率为已知，可进一步求出各基本事件的结构重要度、概率重要度和临界重要度。
应用FTA 所得的最小割集，在事故预防方面具有重要意义。由于每一个最小割集（管道对象）代表一种可能的事故方式，因此，在生产中必须严格避免。工程技术人员和安全管理人员应逐个审查每一个最小割集，修订安全管理制度和操作规程，避免其中的多个基本事件（阀门对象）同时发生或在短时间内相继发生。
FTA 仅应用于第1层缺陷缝的优点：基本事件少，阀门对象少，模型高度简化，重点突出，实用性强，可用于检查现场作业制度和操作规程的合理性。缺点是未考虑管理因素以及其他因素，不能反映事故的深层作用机理。
2）将FTA 应用于第1，2层缺陷缝S 12。相应地，缺陷缝S 12中所有管道对象有所延长，贯穿现场缺陷层和管理缺陷层，其数量、内容与故障树的最小割集相对应。只要这2层缺陷缝中任何一根管道发生贯通，
即认为发生事故。应用FTA 的步骤与前面的基本相同，但在构建故障树结构函数时，基本事件的范围有所扩充，包括
现场缺陷的集合及其内因、
管理缺陷的集合及其内因。
FTA 应用于第1，2层缺陷缝的优点是：基本事件增多，管道对象、阀门对象数量适宜，事故机理清
晰，
计算量适中，是故障树分析中最常用的范围。3）将FTA 应用于第1层—第3层缺陷缝S 13。相应地，缺陷缝S 13中所有管道对象将进一步延长，贯穿现场缺陷层、管理缺陷层和企业缺陷层共3层，其数量、内容与故障树的最小割集相对应。在S 13层中，构建故障树的基本事件不仅包括现场缺陷及其内因、管理缺陷及其内因，还包括企业缺陷及其内因。
同理，将FTA 应用于S 14层时，应加上政府缺陷集合及其内因所包括的基本事件；应用于S 15层（全部缺陷层）时，应加上社会缺陷集合中可能出现的基本事件。
目前，
FTA 大多仅应用到2层（S 12）。应用到更多层时，故障树的结构变得复杂，造成重点不够突出。尽管如此，
它毕竟能够正确描述事故的详细机理，
因而具有重要的理论意义。5结论
1）以唯物辩证法为指导，将事故看成客观事物的矛盾运动，分析其内因与外因，得到连锁因果链。这种建立模型的方法，是将马克思主义哲学应用于安全生产领域的一次尝试，为事故致因理论的研究开辟了新的道路。
2）FTM 批判性地继承主流模型的精华，并将大多数常用的安全生产概念纳入模型之中，拓展研究的深度与广度，与现有模型存在着本质上的区别，是新一代事故致因理论。
3）FTM 借鉴最新的计算机科学理论，实现模型的三维可视化，建立高效、简洁的符号系统，初步实现模型的代码化、数字化，便于过程描述与逻辑运算，为事故致因理论的深入研究奠定基础。
参考文献
［1］
罗春红，谢贤平．事故致因理论的比较分析［
J ］．中国安全生产科学技术，2007，3（5）：111－115．LUO Chun-hong ，XIE Xian-ping．Comparison study of accident-causing theories ［J ］．Journal of Safety Science ＆Techno-logy ，2007，3（5）：111－115．
［2］
陈宝智，吴敏．事故致因理论与安全理念［
J ］．中国安全生产科学技术，2008，4（1）：42－46．CHEN Bao-zhi ，WU Min．Etiologies of accident and safety concepts ［J ］．Journal of Safety Science ＆Technology ，2008，4（1）：42－46．
［3］
钟茂华，魏玉东，范维澄，等．事故致因理论综述［
J ］．火灾科学，1999，8（3）：36－42．·
8·中国安全科学学报
China Safety Science Journal 第22卷2012年
ZHONG Mao-hua ，WEI Yu-dong ，FAN Wei-cheng ，et al．Overview on accident-causing theories ［J ］．Fire Science ，1999，8（3）：36－42．
［4］
覃容，彭东芝．事故致因理论探讨［
J ］．华北科技学院学报，2005，2（3）：1－10．QIN Rong ，PENG Dong-zhi．Discuss of the accident-causing theoris ［J ］．Jounal of North China Institute of Science ＆Technology ，
2005，2（3）：1－10．［5］
吴超，杨冕．安全混沌学的创建及其研究［
J ］．中国安全科学学报，2010，20（8）：3－16．WU Chao ，YANG Mian．Establishment and study of safety chaos science ［J ］．China Safety Science Journal ，2010，20（8）：3－16．
［6］
国家安全生产监督管理总局．安全评价［上］（第3版）［M ］．北京：煤炭工业出版社，2005：40，43，31，38－39，7．The State Administration of Production Safety Supervision ＆Management．Safety Evaluation ：Part A （3rd Edition ）［M ］．Beijing ：China Coal Industry Press ，2005：40，43，31，38－39，7．
［7］陈宝智．安全原理［
M ］．北京：冶金工业出版社，2008：34，16．CHEN Bao-zhi．Safety Principle ［
M ］．Beijing ：Metallurgical Industry Press ，2008：34，16．［8］
国汉君．内－外因事故致因理论与实现安全生产的途径［
J ］．中国安全科学学报，2007，17（7）：46－53．GUO Han-jun．Theory of accident causation based on internal-external factors and approaches for work safety ［J ］．China Safety Science Journal ，2007，17（7）：46－53．
［9］
张景林，崔国璋．安全系统工程［
M ］．北京：煤炭工业出版社，2002：42－76．ZHANG Jing-lin ，CUI Guo-zhang．Safety System Engineering ［M ］．Beijing ：China Coal Industry Press ，2002：42－
76．
作者简介：范秀山（1965－），男，河北廊坊人，副教授，博士，硕士生导师，主要从事化工
系统安全方面的研究。E-
mail ：fanxshan@163．com．《中国安全科学学报》
CHINA SAFETY SCIENCE JOURNAL （CSSJ ）
全国中文核心期刊中国科技核心期刊中国科学引文数据库（CSCD ）核心期刊
欢迎来稿敬请订阅国内外公开发行
常年办理订阅
·
9·第2期范秀山：事故致因理论：缺陷塔模型
海因里希事故因果连锁理论
海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论 海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果； ②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。 于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素： 第一，遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。 第二，人的缺点。即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、
神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。 第三，人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。 第四，事故。事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。 第五，损害或伤害。即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。上述事故因果连锁关系，可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。最后一块骨牌即为伤害。 因此，海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌理论。该理论从物理学的作用与反作用角度阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与伤害之间的关系，最先提出了人的不安全行为和物的不安全状态的概念，指出企业安全工作的中心是防止人的不安全行为或消除物的不安全状态。 即移去因果连锁中的任一骨牌，将连锁破坏，中断事故连锁进程，从而达到预防伤害事故的目的。同时建立了事故致因的“事件链”这一重要概念，清楚地验证了在事故过程中
论述事故致因理论的基本内容
论述事故致因理论的基本内容 一、事故频发倾向论 1、事故频发倾向 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 2、事故遭遇倾向 事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的 倾向。 理解：事故频发倾向侧重于容易发生事故的个人；事故遭遇倾向在关注到个人在事故中的定位的同时，也认为事故与生产作业条件有关。事故频发倾向的优点是在事故的预防中能从人出发，但同时这也是它的局限性，它忽略了人与生产环境的统一；事故遭遇倾向就注意到了这点，但是，许多研究结果表明，事故频发倾向者并不存在，因此，事故频发倾向论事实上已被排除在事故致因理论当代论坛之外。但是在生活中，有的人的性格品行还是在一定程度上决定了他工作的责任心和细心程度，个别粗心乃至工作态度随便的人，还是容易在工作时发生事故。所以，我觉得这一理论有一定的科学性。 二、事故因果论 1、因果继承原则 事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。“因”与“果”有继承性，因果是多层次相继发生。事故原因有直接原因和间接原因。直接原因有物与人的原因。间接原因有技术、教育、精神、管理、社会及历史原因。 2、事故因果类型 （1）集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果
（2）连锁型：某一原因要素促成下一个要素发生，下一要素再形成更下一要素发生，因果相继发生的事故 （3）复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡后果 3、起因物和施害物 起因物：造成事故现象起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等 施害物：直接造成事故而加害于人的物质 4、事故因果连锁论 伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生的某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的结果是伤害，事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。 海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即： ①人员伤亡的发生是事故的结果； ②事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态； ③人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的； ④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。 5、关于多米诺骨牌事故新模型 可用多米诺骨牌原理来阐述一种可防止的伤亡事故的发生，是一连串事故在一定顺序下发生的结果。按因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺促成人为的过失，人为的过失又造成了不安全动作或机械、
事故致因理论文献综述
事故调查与分析技术作业 矿井事故致因理论 文献综述
矿井事故致因理论文献综述 摘要： 关键字：矿井事故致因理论综述 阐述事故发生机理的理论被称为事故致因理论。事故致因理论是从大量典型事故本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型，能够为事故的定性、定量分析，为事故的预测、预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。然而早期的事故致因理论大都不是针对于煤炭生产领域，难以将其直接运用于煤矿事故的致因分析。本文对目前国内主要的矿井事故致因理论进行了总结，同时对事故致因理论的未来发展进行展望。 研究煤矿事故致因机理是当前我国煤矿生产安全管理工作的重要任务之一。目前，国内外的专家学者从不同的角度对煤矿瓦斯爆炸事故的致因展开了研究和探讨，如从安全管理、瓦斯抽采、瓦斯监测监控、人的行为失误等角度，提出一些具体的对策和措施，用以控制和防范煤矿瓦斯爆炸事故的反复发生。这些有益的研究和探讨为本文分析和构建煤矿瓦斯爆炸事故致因IS M模型提供了理论借鉴和指导。基于此，本文尝试对煤矿瓦斯爆炸事故致因理论进行深入的研究，构建符合我国实际的煤矿瓦斯爆炸事故致因I SM 模型，并把该模型运用于典型的煤矿瓦斯爆炸事故分析和瓦斯事故风险模糊综合评判中，进而总结出预防和控制煤矿瓦斯爆炸事故发生的对策和措施。 1.2国内外研究现状及趋势 1.2.1国外事故致因理论研究 事故致因理论包括以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论、以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论和现代的系统安全理论3个阶段。 （1）事故频发倾向论 ①事故频发倾向 英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故发生次数等资料按泊松分布、偏倚分和非均等分布3种统计分布进行了统计检验，结果显示工厂中存在着事故频发倾向者。法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因[5]。 ②事故遭遇倾向 明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念[6]。该理论没有对事故的成因、发生和发展进行明确的逻辑分析，因此不能在理论上对煤矿瓦斯爆炸事故的分析和预防进行有效指导。然而该理论提出的“应该根据职业的性质对从业者进行筛选，从中寻找最适合该职业的人员[6]”的观点在煤矿生产安全管理工作中是值得借鉴的[7]。 （2）事故因果连锁理论 ①海因里希事故因果连锁理论 海因里希首先提出了事故因果连锁论[8]，用以阐明导致事故的各种原因之间及与事故之间的关系。该理论认为人的不安全行为导致事故发生这一结论与煤矿事故的研究结果比较吻合。国家安全生产监督管理总局统计数据显示，我国煤矿事故中的70 -8 0%也是由于人的不安全行为造成的。可以认为该理论关于事故发生的直接原因、间接原因、基本原因的分析是符合煤矿事故发生规律的。然而，对于如何消除导致事故的人的不安全行为或物的不安全状态，该理论没有给出具
事故致因理论和研究方法分析研究
事故致因理论和研究方法分析研究 从安全生产事故致因理论的发展轨迹入手，运用安全学理论和知识，论证了在“人-机-环”安全系统中，“人”是遏制事故的关键，“环”是分析事故的切入点，安全文化是遏制事故的根本。同时对在安全学领域尝试性引进多智能体建模的计算实验方法进行了论证。 标签：事故致因理论；多智能体建模；人-机-环境；安全系统 0引言 安全学是从研究安全生产事故层面发展起来的，安全工作者围绕事故致因开展了一系列研究，发现所有的安全生产事故都是可以防止的，所有安全操作隐患是可以控制的，安全研究的根本目的是降低安全生产事故。 当前，随着实际安全生产管理问题的复杂性不断提高和企业所处的社会经济大环境复杂性不断被人们所认识，关于科学的研究方法论体系也在不断拓展。在不同学科交叉和融合的推动下，基于计算实验方法应运而生，它不仅与传统研究方法耦合，同时针对复杂系统动态演化、自组织、宏观层面与微观层面间的相互影响和作用等问题的提供了研究新手段。计算实验是基于综合集成方法论，融合复杂系统理论、演化理论和计算技术，通过数值模拟，对管理活动的基本情景、微观主体之行为特征及相互关联进行仿真研究管理复杂性与演化规律。安全系统中的问题，不能仅仅依靠定性或定量方法来解决，有效的方法是定性与定量相结合，采用人机结合以人为主的技术路线，实现对系统从定性到精确定量的分析和认识。从20世纪开始，人们对事物的认识开始从简单性、简单系统向复杂性、复杂系统转变，单就还原论方法或整体论方法都无法满足要求，因而更需要方法论的突破和超越。 1安全生产事故致因理论发展轨迹 一直以来，安全工作者围绕事故致因开展了一系列研究，该项研究伴随着工业发展从研究设备到操作人员再发展到用系统观点研究人-机-环境，其中对操作者的研究趋势已经从个体人的外部安全技术包装深入到了个体人的内部安全自觉性的调动上来。二次世界大战推动了工业化大生产飞速发展，以大规模生产流水线方式得到了广泛应用。这种生产方式一切以机器为中心，机械的高自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，人成为机器的附属和奴隶。生产事故居高不下，1919年格林伍德和伍兹提出了“事故倾向性格”论，该理论认为人的天性是事故致因。1936年海因里希提出了事故因果连锁理论，通过对75000件工伤事故的调查得出98%的事故是可以预防的。在这些可预防的事故中，89.8%的因为人的不安全行为为，而设备的、设施及物质的不安全状态只占10.2%。通过对物的不安全状态引起的事故的分析发现，物的不安全状态的产生有些源于工人的错误所致。因此事故链中的原因更多归功于操作者的错误。
事故致因理论
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的世故机理和事故模型，利用它可以找出事故发生的原因，以及分析出事故可能造成的后果，为我们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。 现如今，最先进的事故致因理论是二十世纪五十年代出现的系统安全理论。按照系统安全的观点，世界上不存在绝对安全的事物，任何人类活动中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源，他们是一些物的故障、人失误、不良的环境因素等。某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性，它可以用危险度来度量。 在事故致因理论方面，系统安全强调通过改善物的系统的可靠性来提高系统的安全性，从而改变了以按人们只重视操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误，人失误不仅包括了工人的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误，因而对人的因素的研究也较之前更深入了。 按照事故致因理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害。从事物发展运动的角度，这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。 如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑，则人的因素的运动轨迹是：1）遗传、社会环境或管理缺陷。 2）由于1）造成的心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等特点。 3）人的不安全行为。 而物的因素的运动轨迹是： 1）设计、制造缺陷。 2）使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。 3）物的不安全状态。 人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，即人的不安全行为与物的不安全状态，同时、同地出现，则将发生事故。 值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如：有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或者导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论作为一种事故致因理论，强调人的因素、物的因素在在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全
海因里希事故致因理论
海因里希法则 海因里希事故法则和事故致因理论 海因里希法则 海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是着名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失 提出 这个法则是1941年的海因里西从统计许多灾害开始得出的。当时，统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。 对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。 海因里西法则的另一个名字是“1：29：300法则”；也可以是“300：29：1法则”。 连锁过程 海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。 海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即： (1)人员伤亡的发生是事故的结果。 (2)事故的发生是由于：①人的不安全行为；②物的不安全状态。 (3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。 (4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
(推荐)用事故致因理论和预防原理分析一典型的事故
用事故致因理论和预防原理分析一典型的事故我公司发生的一起物体打击致使1人受伤的人身事故，这是典型事故的案例。 一、事故简要经过：2002年7月16日，公司一台机组调停，各部门都抓紧机会对设备进行消缺和维护工作。某部门仪表班班长带领两人在办理工作票手续后进入现场开始作业。（系统和设备上的安全措施均按工作票内容均已完成）作业的主要内容是消除因＃12炉甲送风机风量测量系统堵塞，而引起风量自动控制系统工况不稳定的缺陷。这是一个频繁发生的缺陷，他们已经有了几年处理此缺陷的经验。处理的方法很简单，用装有165公斤/厘米平方压力的二氧化碳气瓶的气体，对堵塞的管路系统进行吹扫。在吹扫过程中，管路系统中有一风量平衡桶突然爆裂，（桶的直径250毫米，桶体是用壁厚3毫米的铁板制作的）桶体一边的封端连同钢管（直径20毫米无缝钢管）飞出，从班长头旁边擦过后打在正准备结束作业的一青年员工腿骨上，造成严重腿骨骨折。事故虽属侥幸，但性质较严重的人身伤害事故。 二、用事故致因理论来分析事故和预防事故。 1、用海因里希理论来分析事故和预防事故 （1）事故原因分析：事故后，公司按照事故四不放过的原则，组织了事故分析。事故分析中，安监人员和技术管理人员认真地收集了相关资料，并在详细地分析中，找到事故起因。 1）人的不安全行为：事故当事人的违章行为是这起事故的主要原因。把高压气体直接对非承压部件进行吹扫，是违反了《电业安全工作规程》相关的条款，
是严重的违章行为。 2）管理失误：虽然仪表班在整体的安全管理方面还是比较规范，由于专业的限制，仪表班员工缺乏高压容器方面的安全技术知识，甚至不了解二氧化碳钢瓶内的公称压力，缺乏危险感的认识。而且以前连续几年都用本工艺方法进行作业，大家都没有异议。反映出部门管理人员的现场管理和人员培训方面存在工作失误，是事故的另一主要原因。 3）设备不安全状态：相关的管道和测量平衡桶经常发生堵塞，运行中必须要消除堵塞，但受条件限制处理困难，是事故的间接原因。 4）环境因素：因过去进行吹扫时，一是堵塞没有本次严重；二是吹扫方法的方向是从小截面处向大截面处吹。所以吹扫中未发生明显的不安全的情况，错误地确认为不存在安全问题。形成了有关管理人员和班组员工进行无意识的违章的氛围。 上述原因说明，这起典型人身伤害事故是人的不安全行为、物的不安全状态和管理失误一系列因果连锁所产生的结果。 （2）事故预防：根据海因里希因果事故连锁理论采取了几个方面的防范措施：1）加强管理（控制）。一是根据颁布了《高压气瓶管理条例》，对使用高压气体从技术上和管理上作了强制性的规定，其中包括在特殊情况下需要用高压气体进行吹扫，必须由技术人员制定安全技术措施，经职能部门审核报总工批准方可实施的内容。二是对事故致因，对所有的工艺作业书和一些习惯的工艺流程进行危险因素查找，发现有违反安全技术规章制度的，立即进行整改。
选用一个交通事故案例,结合事故致因理论 分析
交通安全过程作业 选用一个交通事故案例，结合事故致因理论，系统阐述说明事故是可以预防的或避免的。字数1000字以上。 案例： 中新社临汾3月16日电(李典平)16日凌晨5时许，山西省临汾市尧都区108国道与霍侯路交叉路口处发生特大交通事故，一辆陕西榆林籍重型半挂货车与临汾汽运公司一辆宇通牌客车惨烈相撞，导致12人死亡，16人受伤。 当日上午7时，记者在事故现场看到：宽阔的柏油路面上，散落着大面积的碎玻璃碴，背包、被褥、矿泉水瓶子、食品盒子等物品，一条轮胎、一只油箱被撞得脱离车体。在油箱附近，躺着4名车祸中被甩到路面的乘客。经急救人员确诊，4人当场死亡。 车牌号为晋L36267的宇通牌客车被撞飞到柏油路面外侧的沟里，该车前部受损严重，车内卧铺座位损毁严重，车体随处可见斑斑血迹。距离该车几十米远的地方，“陕KM662挂”重型半挂货车的车厢斜栽在边沟内，车厢右侧是与车厢完全“分家”的车头。 记者在事故现场看到，这里是一个很大的交叉路口，但没有安装红绿灯。据悉，事故发生时，陕K79136(陕KM662挂)解放牌半挂重型货车内有3名乘员(核定乘员为4名)，晋L36267宇通牌客车内有27名乘员(核定载客人数为55人)。此次事故造成9人当场死亡，另有3人经医院抢救无效死亡，还有16人受伤。 事发后，临汾市尧都区消防中队于清晨5时51分接到报警，18名消防官兵抵达事故现场，对被困客车内的十几名乘客进行施救。6时3分许，大客车的车门被成功破拆。经过消防和交警、急救人员的共同努力，被困在车内的10余名乘客首先被紧急转移到救护车上，随后，被卡在车内的3名乘客也被相继救出。7时30分，客车内的被困人员全部救出，货车内的2名被困人员也被救出。 分析： 根据美国人海因里希在《工作事故预防》一书中提出的事故因果连锁理论，认为伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果。因为两辆车子发生碰撞，因此产生了人员伤亡。车辆不相撞，便没有财产损失、人员伤亡。 交通事故中，驾驶者承担着一个重要的角色，是交通事故产生的重要因素。发生事故可能是驾驶人的疲劳驾驶、驾驶人的粗心大意等因素所致。但驾驶者不是唯一造成交通事故产生的因素。车辆的设备条件、性能等也直接影响着事故的发生，其中包括车辆刹车灵敏度、车轮摩擦系数等。要减少和避免交通事故的发生，驾驶者要避免疲劳驾驶，开车时集中注意力，将车速控制在一个安全平稳的范围，经常检查车辆情况，一旦发现有问题立即修理。 葛登提出的事故发生机理理论认为，对于事故，一要考虑人的因素，二要考虑环境的因素，三要考虑引起事故的媒介。在这次事故中，人的因素在于驾驶人的疲劳驾驶或粗心大意或急切赶路等原因。事故发生在凌晨5时许，天还没完全亮，道路可见性比较差，事故发生地在交叉路口较易造成交通事故，这是事故产生的环境因素。引起事故的媒介是两辆车同时自不同方向经过同一交叉路口，两车所行线路有冲突点。驾驶者严谨驾驶，尽量避免晚上、雨天等道路状况不好的时候开车出行，即使出行也要加倍关注路况，减速行驶。道路设计时，尽量减少交叉冲突点的产生。 瑟利提出的瑟利模型以人对信息的处理过程为基础描述事故发生的因果关系。这场交通事故有可能是驾驶人对路面信息、行车情况等信息的处理过程中发现失误，进而引发了这场严重交通事故。驾驶者在驾驶车辆时要集中注意力，即使准确得对路况和车况的变化等做出正确的处理，才能有效避免交通事故产生。
运用安全事故致因理论对事故进行分析
运用安全事故致因理论对事故进行分析 前言—— 偶然中的必然，看似天灾人祸，其中却隐藏着巨大的危机。很多时候表面现象给人的往往只是假象，我们只有深入到事故的背后，循序追踪，了解每一个细节和分析每一个可能的因素，才能发现事实的真相。 每个事故都是多种因素的集合体，但这些因素并不是一个孤立的个体，而是如多米若骨牌，环环相扣，因果循环。我们发现并分析这些因素，从中总结经验教训，形成相关的安全管理理论或者体系，为预防事故的发生提供依据和指导。事故简介—— 2001年1月6日2130，江苏省盐城市新光集团有限公司所有、射阳海运公司经营的“苏射18”轮，在江苏省射阳港搁浅沉没，船上12名船员，1人获救，9人死亡，2人下落不明，直接经济损失270多万元。 亚当斯事故因果连锁理论—— 五个主要论点：管理体系、管理失误、现场失误、事故、伤害或损坏 亚当斯理论的核心：在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。 操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导人决策错误或没有作出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。 结合上述理论对事故进行分析—— 管理体系 船公司安全管理体系：船公司应建立和完善船舶安全管理模式和有效机制，公司的上级部门要加强经常性的监督检查。 港口管理体系：理顺港口航道、航标管理体制，加大对射阳港港口通航环境的、治理力度，确保船舶进出港安全。 海事部门管理船员考证体系：加强对船员的培训教育，在高级船员考试中增加有关安全意识、心里素质、航海应变能力、遇险自救能力等方面内容的训练和测试。管理失误 领导者决策失误： 船长失误—— 分析：根据适航证书所描述，该船舶适航近海Ⅲ类海区（射阳港—连云港—
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析 一、“428”胶济铁路特别重大交通事故 1 事故概况 2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤。 2 事故发生经过 4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。 依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。 山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。 事故就发生在拐弯处。 4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。 3 事故原因分析 通过现场查勘及询问，总体情况如下：
事故致因理论
事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。 一、事故因果连锁理论 （一）海因里希事故因果连锁理论 事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素，如下图所示。 海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生），如下图所示。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生，如下图所示。 海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。尽管如此，海因里希的理论促进
了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。 （二）现代因果连锁理论 1．博德事故因果连锁理论 在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。 博德的事故因果连锁过程同样为5个因素，如下图所示。 （1）管理缺陷 对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的一个重要环节。 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。 （2）个人及工作条件的因素 这方面的因素主要是由于管理缺陷造成的。个人因素包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件因素包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况（如打滑的地面、障碍
交通安全工程(事故致因理论)
事故致因理论分析 运输学1304 李晨 13251010 1.案例描述 2014年12月19日上午，沪蓉高速四川成南苍山段因大雾发生多起连环追尾交通事故，导致一辆载有23吨液化石油气的槽车罐体破裂泄漏爆燃。事故中遇难者已升至6人，还有10多人不同程度受伤。 2.海因里希事故致因理论 海因里希事故致因理论认为，伤害事故的发送不是一个孤立的事件，尽管伤害可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相互发生的结果。他在分析之后，将事故因果连锁过程概括为如下五个因素 （1）遗传与社会环境 （2）人的缺点 （3）人的不安全行为或物的不安全状态 （4）事故 （5）伤害 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。在多米诺骨牌系列中一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。 3.事故原因分析 (1)直接原因 根据海因里希事故致因理论，导致事故发生的直接原因是第三块骨牌，即人的不安全行为或物的不安全状态。 ①人的不安全行为：司机在大雾、能见度极低的情况下依然按照原有速度行驶， 并且忽视了现有道路条件下可能发生的险情，未与前车保持安全距离，导致追尾事故的发生。 ②物的不安全状态：罐车尾部在被撞击之后出现一条长30公分、宽3公分的裂 缝，罐内有大量的气体泄露，罐车载有23吨的液化石油气。液化石油气比空气轻，易在空旷地带扩散，稍有火星积易造成大面积燃烧，引起火灾。 (2)基本原因 根据海因里希事故致因理论，人的缺点是使人产生不安全行为或引起机械、物质或环境的不安全状态的原因。而遗传因素及社会环境是造成人性格上缺点的原因 ①引起人不安全行为的原因：司机对于自己的驾驶水平过于自信，忽视了自然 环境所带来的不利的驾驶环境。同时，管理者对于恶劣的天气状况，没有及时了解，并提出解决措施。而人本身对于突发事情的产生，需要一定的反应时间，人们往往忽略了这一点而造成了悲剧 ②引起物的不安全状态的原因：罐车的制造材料在于防撞击功能方面不够，同 时罐车装载危险物品，但是本身没有配备防泄漏的仪器工具，没有在事故发生的第一时间进行处理。 4.事故预防对策 根据海因里希事故因果连锁论，就本案例而言，其对策措施从三个方面进行考虑。 （1）技术方面：应事先在装载危险物品的罐车上，配备监控装置、防泄漏装置及处理险情装置，便于在第一时间处理险情。 （2）管理方面：提升对于高速公路特殊路段、特殊环境的监控，及时处理，减少车
事故致因理论简述
职业事故致因理论occupational Accident Causation Model review ?从大量事故案例中寻找导致事故的贡献变量 ?早期：控制这些变量的措施控制事故发生。 ?后期：变量预测事故的发生概率和后果严重度 1.1 事故频发倾向理论accident proneness 1919年，英国的格林伍德（Greenwood）和伍兹（woods）、法默和查姆勃、纽伯尔德 1)原因： 事故频发倾向者导致事故的发生。 2)频发倾向者特征： 感情冲动；容易兴奋；喜怒无常； 脾气暴躁；没有耐心；缺乏自制力。 动作生硬，工作效率低；理解力低，判断力差。 3)应用 控制事故就是不雇佣这些工人。 4)评价： 过于简单。夸大了人的性格特质对事故的贡献。 1.2 事故遭遇理论 Mintz M.L.B 因素：工作条件（噪声）、个人特质（自觉性差、男子汉作风、老年职工）、经验技能（临时工、新职工、缺乏指导） 1.3 因果链理论：链的创建 1.3.1 Heinrich Domino Model：操作者和物的故障 1931 industry accident prevention 海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系。伤亡事故是突然发生的，但发生不是一个孤立的事件，而是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一枚骨牌倒下，引起连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。每一个原因是一枚骨牌。 人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为、物的不安全状态；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 ?人的血统因素ancestry：可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格； ?成长的社会环境social environment：可能妨碍教育，助长不良性格的发展 ?个人缺点fault of person：包括不良性格、缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。 ?不安全动作unsafe act 88%
伤亡事故致因理论
安全管理编号：LX-FS-A36492 伤亡事故致因理论 In the daily work environment, plan the important work to be done in the future, and require the personnel to jointly abide by the corresponding procedures and code of conduct, so that the overall behavior or activity reaches the specified standard 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
伤亡事故致因理论 使用说明：本安全管理资料适用于日常工作环境中对安全相关工作进行具有统筹性，导向性的规划，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 一、伤亡事故致因理论 为了有效地预防事故，必须弄清楚伤亡事故发生机理，查明事故原因，也就是事故致因因素，通过消除、控制事故致因因素，防止事故发生。 在科学技术落后的古代，人们往往把伤亡事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”，或是“命中注定”，而祈求神灵保佑。随着社会的发展，科学技术的进步，人们在长期与各种事故作斗争的过程中不断总结经验，加深对事故发生规律的认识，逐渐形成了许多事故致因理论。在科学技术发展及生产力发展的不同阶段，产生了与之相适应的事故致因理论。它是
伤亡事故致因理论参考文本
伤亡事故致因理论参考文 本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
伤亡事故致因理论参考文本 使用指引：此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、伤亡事故致因理论 为了有效地预防事故，必须弄清楚伤亡事故发生机 理，查明事故原因，也就是事故致因因素，通过消除、控 制事故致因因素，防止事故发生。 在科学技术落后的古代，人们往往把伤亡事故的发生 看作是人类无法违抗的“天意”，或是“命中注定”，而 祈求神灵保佑。随着社会的发展，科学技术的进步，人们 在长期与各种事故作斗争的过程中不断总结经验，加深对 事故发生规律的认识，逐渐形成了许多事故致因理论。在 科学技术发展及生产力发展的不同阶段，产生了与之相适 应的事故致因理论。它是指导事故预防工作的基本理论。 早在1919年，英国的格林伍德(M．Greenwood)和
伍兹(H．H．Woods)对许多工厂伤亡事故发生次数的数据按不同分布进行了统计检验。结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。之后，另外一些研究者也得到了类似的结论。从这种结果出发，他们把容易发生事故的个人的内在倾向称作事故频发倾向。根据他们的观点，少数工人具有事故频发倾向，是事故频发倾向者。频发倾向者的存在是绝大多数工业事故发生的原因，如果能减少频发倾向者，就可减少事故。当时，就业率很低，有浩大的就业预备队伍供工业企业挑选，企业安全工作的一项重要内容就是人员选择，通过严格的生理、心理检验，从众多的待业人员中选择智力、学历、性格特征及动作特征等综合素质优秀的人员就业。由优秀人啊员运转的工厂，显然比较安全。 几乎在同一时期，美国的海因里希(W．H．Heinrich)根据当时工业安全的实践，曾统计了55万件机械事故，其
8种事故致因理论的基本内容
8种事故致因理论的基本内容 概述: 随着生产力的发展，生产方式的改变，生产关系所反映的安全观念的差异，事故致因理论有各种学说，系统安全在很多方面也发展了事故致因理论，这对我们的生产、生活具有极其重要的意义，这在一定程度上为我们提供了一定的理论依据，在一定程度上，有效地减少了事故的发生。 （1）事故因果论： 事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。“因”与“果”有继承性，前端的结果往往是下一段的原因。事故的现象是“后果”，与其前因有必然的联系，因果是多层次相继发生的。事故因果类型分为：多因致果集中型、因果连锁型、集中连锁复合型。 一般而言，事故原因分为直接原因和间接原因。直接原因直接归结于物的原因和人的原因，称为一次原因。间接原因是二次、三次以至多层次继发来自事故本源的基础原因。针对这一原理，即使去掉直接原因，只要间接原因还在，也无法防止在产生新的直接原因。所以作为根本对策，应当追溯到二次原因以至基础原因，以深入研究，加以解决问题。 通过这一理论衍生出了多米诺骨牌事故新模型，更加丰富了该理论的内容，强调事故预防中心就是防止人的不安全行为，以消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。 （2）能量转移论 事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体。最基本的两种形式是：一是能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；二是有机体与周围的环境的正常能量受到干扰。因此各种形式的能量是构成伤害直接原因。能量释放论阐释了事故伤害发生的物理原因。生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐、声能、生物能等。它们的释放都可能造成伤害或损坏。 根据这种理论。人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换，一级不同形式能量的相互作用，防止能量的意外释放或逸出。从能量意外释放论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量能量或危险物质的接触 （3）扰动起源论 该理论认为：“事件”是构成事故的因素。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。实践过程是一组自觉活不自
第二节事故致因理论
第二节事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。 随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。 一、事故致因理论的发展 在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。 1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。 1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。 海因里希曾经调查了75 000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的占89．8％，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10．2％。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于操作者的错误，表现出时代的局限性。 第二次世界大战爆发后，高速飞机、雷达、自动火炮等新式军事装备的出现，带来了操作的复杂性和紧张度，使得人们难以适应，常常发生动作失误。于是，产生了专门研究人类的工作能力及其限制的学问——人机工程学，它对战