甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。依据病因可分为原发性甲减、继发性甲减、甲状腺炎致甲减、甲状腺激素抵抗性甲减。甲减患者的新陈代谢低，表现为怕冷、乏力、皮肤干燥、面部及眼睑浮肿、嗜睡、记忆力减退、心动过缓、食欲下降、便秘、腹痛和腹胀，头发枯萎和脱发等。由于甲状腺激素对胎儿神经系统等发育至关重要，因此，妊娠期应重视甲状腺功能减退。

甲减对妊娠的影响

孕妇甲减对胎儿危害大妊娠期间母体充足的甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康是非常必要的。母亲甲减会影响胎儿的神经系统分化和发育，对孩子的智商有显著影响。孕妇甲减合并碘缺乏会造成胎儿发育期大脑皮质主管语言、听觉、运动和智力的部分不能得到完全分化和发育，婴儿出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨，有的甚至聋哑或精神失常，称呆小症。妊娠期甲减会造成胎儿流产、死胎、甲减、生长受损、甲状腺肿、智商和神经系统不可逆的损伤。甲减患者生育能力减低，不容易怀孕，一旦怀孕也容易流产。妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。见表1。

亚临床甲状腺功能减退（亚甲减）同样需要重视亚甲减是介于甲状腺功能正常和临床甲减之间的一种亚临床状态，其定义为外周血甲状腺激素水平在正常范围但促甲状腺激素（TSH）水平轻度升高。妊娠合并甲减发生率为1%~2%，合并亚临床甲减为2.5%，孕妇亚临床甲减伴随一些产科并发症，如自发流产、先兆子痫、流产、胎盘停育、早产和产后出血。研究显示，孕期患亚临床甲减母亲的子女智商较低，而且妊娠并发症增多，因此应对妊娠期及育龄期妇女患亚临床甲减者进行甲状腺素替代治疗。

妊娠期甲减的治疗和监控

妊娠期间的TSH正常值应该比非妊娠要低，美国甲状腺协会建议：妊娠早期TSH正常值在0.1~2.5 mU/L，妊娠中期和晚期应该在0.2~3.0 mU/L。超过2.5~3.0 mU/L可以诊断妊娠亚临床甲减。国内目前报告的妊娠期TSH正常值高于美国甲状腺协会提出的正常值，妊娠早期TSH正常值在0.1~4.0 mU/L左右，是我国推荐本医院或者地区建立的妊娠期正常值。

胎儿发育依赖母亲充足的T4水平，而不是T3水平，因此，左甲状腺素钠（L-T4）是妊娠妇女或准备妊娠的甲减或亚临床甲减女性替代治疗首选的制剂。对准备妊娠的甲减或亚临床甲减的育龄妇女，应行甲状腺素替代治疗使TSH＜2.5 mU/L后再准备妊娠。妊娠妇女一旦确诊甲减或亚临床甲减，应及时足量补充外源性L-T4，纠正母体的甲状腺激素水平，保证母体对胎儿甲状腺激素的供给。L-T4应当避免与铁剂、钙剂、豆类食品同时服用，与上述药物和食品的服用间隔应>4小时。

妊娠期间，L-T4剂量通常较非妊娠状态时增加30%~50%。调整L-T4剂量时建议每4~6周测定1次TSH和FT4。如果TSH和FT4在妊娠的正常值之内，可以延长到每6~8周复查1次。甲功正常，甲状腺过氧化物酶抗体阳性的女性是甲减的危险人群，需要定期检测TSH。

产后的管理及监测

甲减及亚临床甲减孕妇分娩后，生理逐渐恢复到妊娠前水平，此时可以将甲状腺激素剂量减少到妊娠前服用的剂量，减量4~6周后复查甲状腺功能。产妇在产后，被抑制的免疫功能逐渐恢复正常，在恢复过程中很容易发生免疫功能紊乱，即使孕前和孕中甲状腺功能正常，产后也容易发生产后甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎。可以说产后3~6个月是免疫功能紊乱的高发期。此时应该检查甲状腺功能，如果甲状腺功能异常，需要调整治疗；如果甲状腺功能正常，产后1年再次复查甲状腺功能。

甲减产妇母乳喂养是十分安全的，是完全可以母乳喂养的。需要注意的是，甲状腺激素的补充剂量不能过多或过少，应该模仿生理剂量，使TSH维持在正常值范围。新生儿和婴儿主要依靠母乳中的碘自己合成甲状腺激素，因此，有专家推荐哺乳母亲的摄碘量比非哺乳妇女每天增加50μg。

妊娠期亚临床甲减的诊断标准

——单忠艳教授（中国医科大学附属第一医院内分泌科）

妊娠期亚临床甲减的诊断和普通人群一样，血清TSH 升高但是T4 水平正常。在评估亚临床甲减的的各项指标中，如何确定血清TSH 正常参考值最为重要。首先，血清TSH 是诊断甲亢和甲减的第一线指标；其次，妊娠早期（T1 期，妊娠13 周内）甲状腺疾病的诊断与妊娠并发症、胎儿发育以及是否采取治疗措施密切相关；第三，妊娠早期血清TSH 变化最明显。妊娠早期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，而hCG 具有刺激甲状腺作用，血清游离T4（FT4）水平升高10%~15%，增多的甲状腺激素反馈抑制TSH 分泌，使血清TSH 水平降低20%~30%，血清TSH 水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4 mU/L，20% 妊娠妇女可以降至0.1 mU/L 以下。妊娠10~12 周是TSH 下降的最低点。所以，应该尽

可能采用妊娠期特异性血清TSH 参考范围诊断妊娠期甲状腺功能异常。如果不能得到妊娠期特异TSH 参考范围，也可以参考美国甲状腺学会和内分泌学会推荐的TSH 参考范围，即妊娠早期（T1 期，妊娠12 周）0.1 ～2.5 mU/L；妊娠中期（T2 期，妊娠13 ～27 周）0.2 ～3.0 mU/L；妊娠晚期（T3 期，妊娠28 周以上）0.3 ～3.0 或3.5 mU/L。

目前妊娠期评估甲状腺功能最具争议的是FT4。由于妊娠期在增加的雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少，使得血清总T4（TT4）浓度增加，约为非妊娠状态时的1.5 倍。最近一项研究发现，在碘充足地区，妊娠妇女血清TSH 水平和TT4 没有明显的负相关关系，所以TT4 在妊娠期不能确切反映循环甲状腺激素的水平。正因如此，不能采用普通人群的正常参考范围评估妊娠期甲状腺功能。目前，大多数实验室检测FT4，事实上，临床所测得的FT4 并非真正的FT4，因为在测定之前并没有通过液相色谱/ 质谱仪或者平衡透析或超滤的方法对血清进行处理，然后再行FT4 的测定。但是这些血清处理技术在临床实验室不能广泛开展，因此，就现有的条件，推荐采用妊娠期特异的FT4 正常参考范围诊断妊娠期甲状腺疾病。不同的诊断标准得到的妊娠期亚临床甲减的患病率不同，TSH 参考范围上限值对甲减的诊断影响很大。例如，美国一项117,892 例妊娠妇女的调查，应用妊娠特异的TSH 参考范围上限（T1 期2.50 mU/L，T2 期2.75 mU/L，T3 期2.91 mU/L），15.5% 的妇女被诊断为甲减，其中2.4% 为临床甲减，97.6% 为亚临床甲减。但是，在另一项24,883 例妊娠妇女的研究中，妊娠特异的TSH 上限值界定为4.13 mU/L，妊娠前半期亚临床甲减的患病率只有2.0%。在我们的调查中发现采用妊娠月特异的TSH 参考范围，妊娠4, 8, 12,16 和20 周亚临床甲减的患病率分别为4.6%, 6.2%, 4.7%, 4.5% 和6.0%。

妊娠期甲减的治疗

——连小兰教授（中国医学科学院北京协和医院内分泌科）

甲状腺激素对胚胎和胎儿的形式、生长发育十分重要。妊娠期甲状腺功能减退可导致胚胎停育、畸形和各种生长发育异常，也到导致妊娠期母体并发症发生危险性增加。因此，应积极的防治妊娠期甲状腺功能减退症。妊娠期甲状腺功能减退症的防治包括防和治两个方面。

防：（1）原有各种甲状腺疾病患者，在打算受孕前均应进行甲状腺功能检测，而不是在受孕后才进行甲状腺功能检测，明确其甲状腺功能状态。如有甲减，应暂时避孕，待甲减纠正后，再受孕。（2）甲状腺功能减退症妇女在打算受孕前，使用左甲状腺素钠治疗或调整左甲状腺素钠剂量，使其血清TSH 水平达到< 2.5mIU/L，再受孕。

治：（1）妊娠期甲减的治疗目标是妊娠早期血清TSH 水平< 2.5mIU/L，妊娠中期和晚期< 3.0mIU/L。（2）妊娠期甲减治疗药物的选择：首选左甲状腺素钠。（3）妊娠期左甲状腺素钠的需要量与血清TSH 的水平相关，TSH 水平越高需要量越大。（4）妊娠期左甲状腺素钠剂量的调整方式，只要患者自身状态允许，就应采用一步到位法，使患者血清TSH 水平尽快达标。（5）妊娠期甲减的监测，早期频，4 周，中晚期不止。（6）产后调整左甲状腺素钠剂量。总之，保证妊娠全程期间甲状腺功能正常是妊娠期甲状腺功能减退症防治的核心。只有这样，才能将甲减对妊娠的危害降至最低。

妊娠期甲亢的治疗

——汤旭磊教授（兰州大学第一医院内分泌科）

妊娠期甲亢主要有妊娠合并甲亢和HCG 相关性甲亢2 种情况。前者包括甲亢患者在药物治疗期间受孕，和孕妇在妊娠期间发现的甲亢。Graves 病是其最常见的病因，约占妊娠期甲亢的85%。一般在妊娠早期，由于HCG 水平的升高，甲亢易于恶化。在妊娠中晚期，由于机体生理性的免疫抑制状态，TSH 受体刺激性抗体滴度下降，甲亢症状易得到缓解。妊娠结束之后，免疫抑制解除，大多数患者会出现病情反跳现象。

妊娠合并甲亢可对母婴产生多种不良影响，甲亢的控制程度直接影响母婴的预后。甲亢控制不佳，孕妇子痫前期，流产和心衰等高发，并增加胎儿早产，低体重和先天性畸等，严重危害孕妇，胎儿及新生儿的健康。

妊娠期甲亢治疗的特殊性在于，控制过高的甲状腺素的同时要考虑药物对胎儿的影响，尽可能使孕妇的甲状腺功能接近或达到正常妇女妊娠期的生理水平，并避免甲减发生。主要治疗方法是抗甲状腺药物(ATD) 治疗，原则是最低剂量的抗甲状腺药把FT4 的水平控制在正常范围的上限或稍高于正常上限，血清TSH 正常下限或稍低于正常下限。妊娠期间禁用放射性I131治疗，手术治疗的主要风险是早产和流产。如果在妊娠期间需要持续使用最高剂量的药物或出现严重不良反应，或患者依从性差，或甲状腺肿已经影响到呼吸功能，应手术治疗。

关于妊娠期ATD 的使用，2012年美国内分泌协会临床实践指南提出，在妊娠早期甲巯咪唑（MMI）可能会增加新生儿先天性畸形的发生，推荐使用丙基硫氧嘧啶(PTU)治疗甲亢。如患者出现严重不良反应，或不耐受，就应该使用MMI。在妊娠中后期由于PTU 致肝损害的副作用，主张使用MMI，2周后监测一次甲功，然后每2-4周监测一次,并及时调整用量。ATD起始剂量取决于患者的症状严重程度及甲状腺激素水平。甲亢病情控制后应下调ATD剂量，维持治疗到妊娠末期或至分娩，避免甲亢复发。

对于妊娠性甲亢（妊娠一过性甲状腺毒症)，病情与机体血清HCG水平升高有关，甲状腺自身抗体阴性。通常表现为亚临床甲亢，可自限，仅需对症治疗。