麻醉科质量控制专家共识
麻醉科质量控制专家共识（2014）
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于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光
（负责人）
麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。
一、???基本要求
（一）总体要求
1.?麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。
2.?建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。
3.?麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。
（二）?人员要求
1.?人员资质
（1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。
（2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。
2.?技术力量配备
麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治?(含主治)医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备,手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。
3.?岗位职责与人员培训
麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。
（三）设备及耗材管理要求
1.?设备管理
（1）麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。
（2）所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。
（3）按要求对设备、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。应有任何情况下设备出现故障时的应急预案和措施，确保患者安全。
2.?设备配备
（1）基本设备（必备项目）
A.?手术间及手术室外麻醉场所
每一个手术间及手术室外麻醉或疼痛治疗操作场所应配备以下设备和设施：高流量（＞10 L/Min)供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功能监护仪（至少可监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度）、气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等；全身麻醉需配备呼气末二氧化碳监测仪；儿童和婴幼儿须配备专用的气管插管装置、可用于小儿的麻醉机和监护仪。
B. PACU基本设备配备
PACU应配备如下设备：麻醉机或呼吸机（至少一台）、吸引器、急救车、气道管理工具、简易人工呼吸器，除颤仪等。每张PACU床位须配备吸氧装置和监护仪。
（2）急救设备（必备项目）
每一个麻醉治疗区域均应配备急救设备并保证功能完好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等。
（3）专用设备
根据开展临床麻醉的特色、特殊手术和病人病情的实际情况，可选择下列专用设备：有创血流动力学监测仪、心输出量监测仪、呼吸功能监测仪、体温监测及保温设备、肌松监测仪、麻醉深度监测仪、麻醉气体监测仪、血气分析仪、自体血回收机、出凝血功能监测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、渗透压检测仪、血糖监测仪、超声定位引导装置、经食道心脏超声检查设备、神经刺激器、纤维支气管镜、可视喉镜、困难气道处理装置、转运危重患者使用的转运呼吸机和监护仪、麻醉机专用消毒机等。
3.?麻醉耗材管理要求
建立麻醉耗材管理制度，并指定专人负责。
（四）麻醉药品管理
1.?制定麻醉药品管理制度，实行基数管理。对药品领用、存储、标识、发放、回收实施监管。药品管理应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。
2.?建立新药使用管理制度。
3.?抢救药品应由专人负责，所有药品要定期清查有效期，随时进行补充和更换。
4.?建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
二、麻醉科制度与规范建设
（一）麻醉科制度
1.?麻醉科应建立完善的管理制度，保证日常工作有序、高效运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行。
2.?重点制度应包括（但不限于）：麻醉科医师分级授权管理制度、三级医师负责制、主麻医师负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、麻醉不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、交接班制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、疼痛治疗管理制度等。
3.?建立科室突发事件处理流程、制度和预案，及时有效处理各种意外事件。制定相应的逐级呼叫机制，科室成员需提供应急通讯方式，确保麻醉科应急预案与其他科室及医院应急预案的无缝对接。主要内
容应包括：医疗纠纷处理、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况的处理预案。应定期对相关应急预案进行培训和演练，不断提高抵御风险的能力。
4.?应定期对制度进行增补、修订，以适应发展需要。应保证全员知晓制度并有效执行。
（二）麻醉科技术规范
1.?麻醉科应有相关操作的技术规范和管理规定。
2.?各级人员应在技术规范指导下开展相关临床工作。
3.?建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录。
4.?麻醉科应不断完善各项技术操作和临床管理规范。
（三）流程管理
1.?建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程等。
2.?不断完善和优化各项流程。
（四）重点环节控制
对于涉及麻醉安全隐患的重点环节须加强管理和控制，降低麻醉风险。重点环节主要包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉等环节。
三、麻醉前质量控制
1.?麻醉安排
麻醉科接到手术通知单后，由专门负责的麻醉科医师根据麻醉医师资质、手术种类、麻醉难易程度、患者状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，必要时向科主任报告麻醉安排情况。
2.?麻醉前评估
（1）麻醉科医师于术前对患者情况及手术风险进行评估，分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，对患者全身情况和麻醉风险进行分级。拟定麻醉方案，并填写术前访视评估记录。
（2）急诊患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间。
（3）非住院手术患者应在门诊完成术前评估，并预约手术日期。
（4）对择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。
（5）麻醉科医师应与患者或家属沟通，说明拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施和备选麻醉方案等。指导患者如何配合麻醉，并告知禁食水的时间等。麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历。
3.?上报及讨论制度
（1）术前访视患者时若发现特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。
（2）对术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备。
（3）对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科（处）报告，必要时由医务科（处）组织有关科室共同进行术前讨论。
4.?麻醉前准备
（1）麻醉方案准备
根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并考虑患者权益，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案。
（2）患者准备
A.?根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。严格执行术前禁食水规定，指导患者停用或继续服用常规用药，尽可能改善患者全身情况，控制感染等并发症。
B.?所有接受麻醉的患者麻醉前均应建立静脉通路（小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路）。
（3）麻醉药品与相关物品准备
A.?用注射器抽好的各种药品应有正确的标签标注药品名称、剂量、浓度、抽取时间、患者姓名等，并集中放好，急救药品应备好。
B.?麻醉前准备好相关耗材和用品，包括：面罩、吸引装置、气管导管或喉罩、导引钢丝、通气道、牙垫等。
（4）麻醉设备准备
A.?每一例麻醉均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器。
B.?对相应设备进行气源、电源、耗材的连接。
C.?按设备的要求开机、检测，调整相关参数。麻醉前所有仪器设备应处于完好待用状态。
（5）手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程
A.?建立并切实履行手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。
B.?实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉科医师、手术医师和手术室护士按《手术安全核查制度》有关要求进行三方核对，包括核对病人身份、手术部位等，并填写手术安全核查表。
四、麻醉过程中质量控制
1.?具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医生才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作。
2.?实施麻醉时，严格执行诊疗规范和技术操作常规。所实施的医疗技术应符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定。
3.?任何情况下均应确保患者气道通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。
4.?应按照术前拟定的计划实施麻醉。麻醉实施前变更麻醉方式、方法应有科学依据。科室应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施。
5.?对所有接受麻醉的患者全程监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压。
6.?术中应严密监测患者，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通。
7.?建立紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度和相关流程。
8.?切实执行手术中用血的相关制度与流程，严格掌握术中输血适应证，有手术用血前评估和用血后疗效评估。合理、安全输血，积极开展自体输血。
9.?建立防范患者坠床的相关制度。特别是在特殊体位下和麻醉恢复期应密切看护病人，防止发生坠床。
10.?出现并发症或意外情况，应按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保证患者安全。
11.?应按照《病历书写基本规范》、WS 329、《手术安全核查制度》要求填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和麻醉后访视记录等医疗文书。
12.?临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程。
13.?使用新开展的技术、手段和新药前，应严格执行新技术管理规定，预先做好培训，并有发生风险和并发症的处理预案。
五、麻醉后质量控制
（一）恢复场所的选择
1.?所有患者麻醉后均应在适当场所进行恢复。
2.?危重患者或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至重症监护室进行恢复。
3.?其他患者麻醉后应在PACU进行恢复。
4.?部分非全身麻醉患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察。
（二）PACU管理
1.?应按床位数配备有资质的麻醉科医师和经过专业培训的麻醉科护士。
2.?建立健全PACU各项规章制度；应有患者转入、转出标准与流程。
3.?由负责麻醉的医师向PACU人员交班，并对患者入室情况进行共同评估。交接内容涉及：生命体征（血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸、意识等）、术中情况（手术方式、术中失血及补液情况、术中特殊情况处理及术中用药等）及术后可能出现的问题与注意事项等。
4. PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测。密切观察患者，预防和处理相关并发症，如意识和精神障碍、呼吸抑制、循环波动、体温波动、疼痛、恶心呕吐、伤口出血等。如需专科医师协助，可根据情况通知术者或请专科医师会诊。
5.?患者在离开PACU前，应由麻醉科医师进行评估，符合离开PACU或离院条件的，由麻醉科相关人员负责送离手术室，或由陪护人员陪同离院。
6.?记录患者在术后恢复阶段的生命体征、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并作为病历的一部分，与病历一同保存。
（三）患者转入重症监护室注意事项
1.?手术结束前，由麻醉科医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入重症监护室。
2.?转入重症监护室的患者由麻醉科医师、外科医师、手术室护士共同转送。转送途中应连续监测生命体征，一旦出现意外情况由麻醉科医师和外科医师共同负责处理。
3.?患者平稳转运至重症监护室后继续监测生命体征，由麻醉科医师和外科医师分别向重症监护室医师和护士交班后，由重症监护室医师和护士负责患者的后续治疗与恢复。
（四）术后随访
1.?麻醉科医师根据不同情况对患者进行术后随访。
2.?术后随访应重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症。
3.?术后出现并发症应及时有效处理，并执行上报制度。
4.?填写麻醉术后访视记录，记录生命体征、麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症及处理情况。
（五）术后镇痛管理
1.?建立术后镇痛管理相关制度和规范。
2.?应有专人或实施术后镇痛的麻醉科医师进行管理。
3.?术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。应及时调整药物剂量，在确保镇痛效果的同时预防和处理相关并发症。
六、妥善处理与麻醉相关的医疗安全（不良）事件
1.?建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。
2.?建立网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
3.?麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓率应达到100%。
4.?需持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并制定防范措施。
? ? ?七、慢性疼痛治疗和重症监测治疗的医疗安全管理
1.????由麻醉科负责疼痛门诊和疼痛病房时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定疼痛诊疗的具体管理规定，并遵照执行。
2.????由麻醉科负责重症监测治疗单元时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定重症患者诊疗的具体管理规定，并遵照执行。
? ? ?八、建立质量控制和改进管理制度
1.?科室应从麻醉工作量、麻醉质量、麻醉意外和并发症等各方面入手，建立质量数据库，设立若干质量监控指标，日常收集数据，定期开展质量评估，实施持续质量改进。
2.?科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，经常性对科室管理相关制度、日常工作程序等进行质量管理。改进项目应提交科室质量控制小组讨论、组织、实施、总结、标准化，制定相应的工作制度规范。
3.?质量改进的基本模式是PDCA循环：计划(Plan)、实施(Do)、?检查(Check)、处置(Action)等四个阶段。科室管理应遵循PDCA的科学程序。
4.?每次的质量改进管理过程，都应记录在案，并整理为《持续质量改进记录表》归档，科室应有专人负责资料的整理收集工作。科室每年至少要完成1项持续质量改进项目。
麻醉科质量控制制度
麻醉科质量控制制度 一、岗位责任制 （一）麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检。认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。 （二）实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。 （三）根据病情与麻醉方法，实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行。 （四）实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。 （五）麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。 （六）如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告；同时告知手术医师，共同研究，积极处理。必要时，应与患者家属沟通。 、 （七）认真、及时地填写麻醉记录单，术中常规给予心电监护，每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。必要时给予中心静脉压、尿量、体温、呼气末二氧化碳、血气分析等监测，每30分钟记录一次。如病情不稳定，应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。 （八）严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉医师或恢复室护士护送病人回病房，认真做好交接班工作。 （九）麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。 （十）术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。 二、术前会诊、讨论制度 （一）麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。 （二）详细了解病情，进行必要的体检，如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。 （三）估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA（American Society of Anesthesiologists，简称ASA）评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。 （ （四）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。
围手术期用药安全专家共识
围术期用药安全专家共识(2018) 中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会麻醉学分会、国家麻醉质控中心 1 围术期用药安全专家共识编写过程 本次专家共识由中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会麻醉学分会、国家麻醉质控中心、《麻醉安全与质控》共同组织麻醉用药安全方面的专家，以循证医学为依据，参考国内外相关文献，结合我国围术期管理现状，历时11个月经过多次专家会议讨论，逐条分析表决确定专家共识内容。 2 围术期用药安全现状 用药安全不仅关系到患者的治疗效果，也是影响患者生命安全的重要因素。除外药品质量事件，用药安全问题主要包括两个方面：用药错误(medication errors，ME)和药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)，二者具有显著区别。 ME是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害，由于ME引起的医疗纠纷，当事人要承担一定的法律责任；ADR是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，是药品的自然属性。ME和ADR都可能对患者造成伤害，二者是药物不良事件(adverse drug events，ADE)的重要组成部分。一般而言，医务人员报告ADR无需承担相关责任，国家法规也明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼。用药安全不仅要关注ADR，更需要降低ME的发生率，本次组织编写专家共识也以降低ME发生率为目的。 与ME相关的数据触目惊心。调查发现，医疗失误中ME所占的比率在欧美国家为9.1%～24.7%。全球每年因ME导致的医疗花费达420亿美元，占全球总医疗花费近1%，美国医疗机构每年因ME增加数十亿美元的医疗成本，同时造成数千例患者死亡。2017年3月29日，世界卫生组织(WHO)在德国波恩举行的第2届全球患者安全部级峰会上发布了第3项全球患者安全挑战-用药安全(The Global Patient Safety Challenge on Medication Safety)，这是一项全球性举措，呼吁在未来5年内通过多种措施将全球严重、可避免的药物相关的伤害减少50%。 围术期麻醉相关用药与医院其他医疗单元的用药有着明显的区别，主要体现在两个方面：一是多数情况下在整个用药过程中，仅有麻醉医生参与，包括开处方、药品的准备、配置和给药环节，而缺少了药师、护士等其他人员的监管和核对；二是麻醉过程中所用的药品通常都是高风险药品，治疗窗较窄、药效强，ME造成潜在或实际患者伤害的可能性较高。 围术期用药安全的现状不容乐观。有研究表明，院内发现ME并且上报的病例中，由药师发现并上报的高达96.2%，这提示在缺少药师监管的围术期用药过程中，很难及时发现并终止ME的发生。既往的数据表明，手术室内的ME很常见，全球各地的ME或者未遂事件的发生率也大致相同，为0.36%～0.75%。我国尚缺乏大样本的统计数据，2013年国内某大型医院对24380例麻醉进行问卷调查，共179份问卷报告了ME，错误发生率为0.72%。以上相近的数据提示我们ME是一个职业共性问题，也是麻醉医生必须关注的问题。需要考虑的一点是，这些数据的获得多数基于ME报告所得，而这种获取数据的方法已经在其他医疗单元关于ME的研究中被证明是缺乏可信度的。可以预见，围术期ME的实际发生率可能远高于以上数据。2016年《Anesthesiology》发表了一篇研究围术期ME和ADR的文献，该研究在一所大型学术医疗中心进行，研究结果显示，在完成的277台手术、3671次用药操作中，共发生193次(5.3%)ADE，其中包括153例ME，该研究同时发现，每2.2台手术就会发生一次ADE。当然，对围术期ME的准确发生率尚缺乏高质量的循证医学证据。 围术期ME可能发生在整个流程的任一环节。ME的类型包括药物剂量的计算错误、浓度错误、输注频率错误、给药过程中拿错药物、未按预计剂量给药、输液管路错误、给患者使用了已知可能导致患者过敏的药物、给药后未冲洗管路等，其中最常发生的错误为标签错误(24.2%)、剂量不当(22.9%)、未予药物处理(17.6%)等，而最常被错误应用的药物为镇痛药(20%)、抗胆碱能药(17%)和骨骼肌松弛药(14%)。不幸的是，这些错误通常容易被低估，因为大部分错误并未对患者造成明显伤害，但是我们必须意识到其潜在的巨大危害性。在某些情况下，这些错误会给患者带来致命性伤害，而它们本来是可以通过有效的技术改进或流程优化得以避免的。
麻醉科医疗质量控制管理规范内容
麻醉科医疗质量控制管理 目录 第一节麻醉科药品、设备管理制度 1．麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度2．麻醉设备管理、维护、物品消毒登记制度 3．麻醉科特殊危险物品管理制度 第二节各级人员岗位职责 1．科主任职责 2．主任医师职责 3．主治医师职责 4．总住院医师职责 5．住院医师职责 6．助理医师职责 7．麻醉护士职责 8．工程技术人员职责 第三节麻醉科工作制度 1．岗位责任制度 2．麻醉科主治医师负责制 3．麻醉（急诊）术前术后访视、讨论制度
4．麻醉术前知情告知签字制度 5．危重疑难病例讨论制度 6．死亡病例讨论制度 7．麻醉科医疗事故防范制度（医疗事故预防） 8．麻醉并发症登记制度 9．麻醉重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 10．麻醉记录单书写规范（管理）规定 11．麻醉科值班、交接班制度 12．会诊制度 13．抢救工作制度 14．麻醉科手术安全核查制度 15．医德医风考评制度 第四节临床麻醉工作程序 1．临床麻醉工作流程 2．麻醉科手术安全核查流程 3．手术患者术前确认工作流程 4．重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序第五节麻醉分级操作规定
麻醉科医疗质量控制管理 第一节麻醉科药品、设备管理制度 1、麻醉科毒、剧、麻醉类药品的管理和登记制度 1、麻醉科执业医师应当进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核，必须取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具该种处方。 2、具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。 3、麻醉药品和第一类精神药品使用保险柜储存，实行双人双锁管理，储存指定专人负责，明确责任，交接班有记录。 4、麻醉科指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。 5、麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。麻醉药品注射剂型仅限于本科内使用。 6、麻醉医师应当根据患者病情、手术情况以及所选择的麻醉、镇痛方法合理选择麻醉药品、第一类精神药品的种类、剂型、剂量，并在手术日晨向管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员提出申请，由管理专职人员发放相应的麻醉药品、第一类精神药品，并有记录在案。 7、麻醉结束后，执业医师使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。 8、执业医师对患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂型的，应当在麻醉结束后交回原批号的空安瓿，并记录收回的空安瓿数量。 9、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿由专人负责计数，并同处方一起交回住院药房，凭空安瓿和处方领取新的麻醉药品、第一类精神药品。 10、值班医师应当和管理麻醉药品、第一类精神药品的专职人员交接班，当面核对麻醉药品、第一类精神药品的数量、剂型，并签名记录在交接班本上。值班期间随时锁上储存专柜，专柜钥匙随身携带，值班完毕交回专柜钥匙。节假日期间，值班医师之间相互交接班，并签名记录在交接班本上。 11、发现麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的，应当立即向院医务科、院保卫科以及上级公安机关、卫生行政部门、药品监督管理部门报告。 12、具有麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师，违反规定开具麻醉药品、第一类精神药品处方，或者未按临床应用指导原则的要求使用麻醉药品、第一类精神药品的，报医务科取消其麻醉药品、第一类精神药品处方资格，造成严重后果的，报上级机关处理。未取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师不能擅自开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 2、麻醉设备管理、物品消毒登记制度 麻醉科设备管理制度 1.科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。 2.设备设置专门管理人员
肥胖患者麻醉管理专家共识
肥胖患者麻醉管理专家共识一、肥胖的定义 肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。 体重指数（body mass index,BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。世界卫生组织定义BMI>=25kg/m2为超重，>=30 kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI23-24.9 kg/m2为肥胖前期，>=25 kg/m2为肥胖（表1）。BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。 表格1 在临床中使用腰围（waist circumference ，WC）而不是BMI来定义促成代谢综合征的脂肪重要成分。腰围是腰部周径的长度，是衡量
脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性指标有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部分，松解应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。我国提出了中国人肥胖诊断的BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2.CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。 表2中国成人超重与肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系
*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集：**体重过低可能预示有其他健康问题 二、肥胖的流行病学 伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点。6-17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。 三、肥胖的病理生理学 1.脂肪分布腹部肥胖在男性更为常见，髋部、臀部周围的外周脂肪更多见于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔内蓄积过多，称为“中心型肥胖”。中心型肥胖相关的代谢紊乱发生率较高，更易合并代谢综合征。目前认为腰臀比男性>1.0、女性>0.8是缺血性心脏病，脑卒中、糖尿病的一项强的预测指标。 2.代谢综合征肥胖患者多合并代谢综合征（metabolic syndrome MS），伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压以及其他特点，MS与心血管事件显著相关。国际糖尿病联盟（IDF）提出代谢综合征的新诊断标准（表3）。控制肥胖及其并发症的发生将有益于MS的预防。 表3 代谢综合征的诊断标准
麻醉科质量控制内容及标准
、麻醉科质虽控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1) 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2) 所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3) 执业医师、护士无超范围执业。 ⑷无虚假、违法医疗广告 (5) 卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6) 护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7) 在一切医疗行为中无收受红包。 (8) 在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1) 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质虽和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度,术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 (2) 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。 重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传 染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突 发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、
《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条 例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、 诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及 医疗救援任务。 (1) 突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2) 有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制 度并组织实施。 (1) 科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措 施。 (2) 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目 标。 (3) 每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教 育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1) 科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项 目或科研的能力。 (2) 科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。
麻醉科质量控制专家共识
麻醉科质量控制专家共识（2014） ? 于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光 （负责人） 麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。 一、???基本要求 （一）总体要求 1.?麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。 2.?建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。 3.?麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。 （二）?人员要求 1.?人员资质 （1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。 （2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。 2.?技术力量配备 麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治?(含主治)医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备,手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。 3.?岗位职责与人员培训 麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。 （三）设备及耗材管理要求 1.?设备管理 （1）麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。 （2）所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。
(完整版)麻醉科质量控制与管理制度
淮南新华医院麻醉科质量控制与管理制度 第一节麻醉质量控制 一、麻醉质量评估 1．麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等； 2．麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； 3．为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。 二、麻醉医疗质量基本指标 1．各种神经组滞成功率≥90％； 2．硬膜外阻滞成功率≥95%； 3．严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%； 4．年医疗事故发生率0； 5．非危重病人死亡率≤0.02%； 6．术前访视、术后随访率100％； 7．椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 8．“三基”考核合格率100％； 9．麻醉记录单书写合格率＞98％； 10．技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 11．硬膜穿破发生率＜0.6％； 12．抢救设备完好率100％； 13．消毒灭菌合格率100％； 14．麻醉机性能完好率100％； 15．麻醉效果评级标准。 三、全麻效果评级标准 (一)Ⅰ级： 1．麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤； 2．麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定； 3．麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房；
4．麻醉后随访无并发症。 (二)Ⅱ级： 1．麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变； 2．麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； 3．麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳； 4．难以防止的轻度并发症。 (三)Ⅲ级： 1．麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显； 2．麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强； 3．麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳； 4．产生严重并发症。 四、椎管内麻醉效果评级标准 1．Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药； 2．Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药； 3．Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 五、神经阻滞效果评级标准 1．Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生； 2．Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生； 3．Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术； 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 第二节麻醉科规章制度
麻醉科质量控制专家共识
麻醉科质量控制专家共识（2014） 令狐采学 于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔 人），姚尚龙，黄宇光（负责人） 麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。 一、基本要求 （一）总体要求 1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。 2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质
量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。 3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。 （二）人员要求 1. 人员资质 （1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。 （2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。 2. 技术力量配备 麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治 (含主治)医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备,手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。 3. 岗位职责与人员培训
麻醉手术期间液体治疗专家共识-(2014版中国麻醉学指南与专家共识)
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014） 于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离
子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附
5-麻醉后监测治疗专家共识(2017)
麻醉后监测治疗专家共识（2017）邓小明朱涛李天佐李伟彥李金宝严敏张卫杨承祥姚尚龙胡浩郑宏郭曲练（负责人/执笔人）黄文起黄宇光董海龙在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监测和治疗。麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者，保障患者在麻醉恢复期间的安全，改进麻醉后监护质量，以改善预后。本专家共识不作为强制性标准，可根据具体情况采用或部分采用。 一、麻醉后监测治疗 麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗，在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 二、麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU） PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特点：①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所，以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。 在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位，所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。 三、PACU的功能 1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复； 2.术后早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗； 3.改善患者情况，以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗； 4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间； 5.特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前处理和准备。 四、PACU的管理和人员职责
麻醉科质量控制内容及其标准
一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突
发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项
麻醉科2017质量控制工作计划.
日照市人民医院麻醉科一部 2017年质量控制与安全管理方案 2017年麻醉科手术一部全体人员将按照院里的统一安排部署，以《日照市人民医院全面质量检查标准》为基础，以院党委制定的各项政治思想教育活动内容为指导，全面做好麻醉科手术一部的政治思想教育和全面的质量控制，将从以下几个方面努力： 一：加强麻醉科质量与安全管理小组的管理，以身作则，进一步规范科室的操作流程和技术标准，提升管理小组人员的管理水平，学会分析总结并利用管理工具。 二：严格按照《三级医院评审标准》进行科室管理，为三甲复审提前做好准备。 三：建立细化的质控体系并有效的运行，完善质控的管理工具应用。 四：进一步梳理完善门诊无痛胃肠镜操作流程和质控标准，尽快的把我院的无痛胃肠镜工作做大做强。 五：认真做好输血病例登记分析、麻醉效果评价及定期分析、不良事件报告及登记及分析、麻醉并发症登记及分析、质控数据的具体分析总结报告。 六.按照住院医师规范化培训细则的要求严格住陪工作的管理。 七：建立麻醉数据库，统计工作量及以上登记分析结果；根据统计结果，调整工作计划，提高麻醉质量。
根据以上几点，麻醉科质量与安全控制小组应从以下方面入手: ?分级授权 1；落实好麻醉分级授权管理制度，做到权限与资格相符，加强带教老师的管理，不能只带名不管理。 2；独立实施麻醉的医师具有中级以上专业技术职务任职资格或有中级以上职称医师的指导。 3；接受医务科的动态监督检查 5；做到不超权限操作 ?定期考核 1；落实好麻醉医师执业能力测评并且人人知晓 2；每半年对麻醉医师麻醉专业知识及急救知识进行考核测评 3；做好科室成员的继续教育 附：专业知识主要测试三基内容，专业技能主要含成人心肺复苏、新生儿心肺复苏，气管插管，电击除颤等 ?麻醉前病人评估及麻醉后访视 1；落实好麻醉前病人评估制度： (1)明确每个患者麻醉前评估的重点是什么 (2)将病人的风险评估及麻醉风险的评估记录在麻醉术前访视记录单上 (3)做好麻醉前麻醉准备：病人的准备，麻醉仪器的准备，麻醉药物的准备 (4)执行好高风险麻醉新开展手术或麻醉方法的术前讨论
(完整版)日间手术麻醉专家共识(2017)
日间手术麻醉专家共识（2017） 万茹马正良马虹邓小明朱涛严敏李天佐（共同执笔人）杨承祥闵苏张洁张铁铮欧阳文（共同执笔人）周星光（共同执笔人）周燕丰郑宏闻大翔，姚尚龙徐军美徐建国郭曲练（负责人/共同执笔人）黄文起黄宇光董海龙程智刚潘楚雄 1909年英格兰James Nicoll医师最早提出日间手术（ambulato ry surgery/day surgery）概念，随着国际日间手术协会（The Inter national Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，日间手术已发展成为一种成熟的手术管理模式。日间手术具有明显缩短住院时间、加快外科床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势，已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。由于日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。因此，有必要制定适合我国国情的日间手术麻醉专家共识，为临床麻醉提供指导和帮助，以利于日间手术的顺利开展。 一、日间手术的概念 患者入院、手术和出院在1个工作日（24h）之内完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术和急诊手术。特殊病例由于病情需要延期住院，住院时间最长不超过48h。 然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同地区医疗水平的差异，制定符合自身实际情况的日间手术模式。 二、开展日间手术及麻醉的基本条件 开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉科医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。 三、日间手术种类 总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。 各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方
麻醉科质量控制内容及准则
麻醉科质量控制内容及准 则 The latest revision on November 22, 2020
一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用
指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项目或科研的能力。 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上学术组织任委员以上职务。 (二)门诊医疗质量与持续改进 1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
2014麻醉质控专家共识
麻醉科质量控制专家共识（2014） 2015-02-11 03:22 来源：编辑：麻晓点击: 769 麻醉科质量控制专家共识（2014） 于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负责人） 麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。 一、基本要求 （一）总体要求 1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。 2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。 3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。 （二）人员要求 1. 人员资质 （1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。 （2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。
附03麻醉科质量控制与管理制度
附3： 麻醉科质量控制与管理制度 第一节麻醉质量控制 一、麻醉质量评估 1．麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等； 2．麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； 3．为手术提供良好条件, 手术医师、病人满意。 二、麻醉医疗质量基本指标 1．各种神经组滞成功率≥90％； 2．硬膜外阻滞成功率≥95%； 3．严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%； 4．年医疗事故发生率0； 5．非危重病人死亡率≤0.02%； 6．术前访视、术后随访率100％； 7．椎管内麻醉后头痛发生率＜10％； 8．“三基”考核合格率100％； 9．麻醉记录单书写合格率＞98％； 10．技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％； 11．硬膜穿破发生率＜0.6％； 12．抢救设备完好率100％； 13．消毒灭菌合格率100％； 14．麻醉机性能完好率100％； 15．麻醉效果评级标准。 三、全麻效果评级标准 (一)Ⅰ级： 1．麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、燥动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤； 2．麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定； 3．麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机
恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房； 4．麻醉后随访无并发症。 (二)Ⅱ级： 1．麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变； 2．麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； 3．麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳； 4．难以防止的轻度并发症。 (三)Ⅲ级： 1．麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显； 2．麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强； 3．麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳； 4．产生严重并发症。 四、椎管内麻醉效果评级标准 1．Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药； 2．Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药； 3．Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 五、神经阻滞效果评级标准 1．Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生； 2．Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生； 3．Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术； 4．Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 第二节麻醉科规章制度
肥胖患者麻醉管理专家共识
肥胖患者麻醉管理专家共识(２017) 王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮 一、肥胖得定义 肥胖就是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起得机体生理功能障碍,当长期摄入得食物热量超过能量消耗时,可发生肥胖。 体重指数(bodｙｍasｓindeｘ,BＭI)就是评估患者体重状态最常用得衡量指标,即患者得体重(以kg计算)除以身高(以ｍ计算)得平方(BMI＝kg/ｍ2)。世界卫生组织定义BMＩ≥２5ｋg/m2为超重,≥30kg／m2为肥胖,针对亚太地区人群得体质及其与肥胖有关疾病得特点,BＭI 23 kｇ/m2～２４。9 ｋg/ｍ2为肥胖前期,≥2５kg/m2 为肥胖(表１)、ＢＭI就是一种较为粗略得指标,定义肥胖特异性高,敏感性低。相等BMI值得女性体脂百分含量一般大于男性、 表１ WHＯ及亚太地区肥胖得分类 在临床中使用腰围(waｉst circumferｅncｅ, WC)而不就是BMI来定义促成代谢综合征得脂肪重量成分。腰围指腰部周径得长度,就是衡量脂肪在腹部蓄积程度得最简单、实用得指标。脂肪在
身体内得分布,尤其就是腹部脂肪堆积得程度,与肥胖相关性疾病有更强得关联、腰围得测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线得中点作为测量点,被测者取直立位在平静呼气状态下,用软尺水平环绕于测量部位,松紧应适度,测量过程中避免吸气,并应保持软尺各部分处于水平位置、 我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值,并结合腰围来判断相关疾病得危险度,见表２、CT与ＭＲI可以较精确得测定体脂得百分含量,但较为昂贵,难以普及、 表2 中国成人超重与肥胖得 体重指数与腰围界限值与相关疾病＊危险得关系 注:＊相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常与危险因素聚集;*＊体重过低可能预示有其她健康问题。 二、肥胖得流行病学 伴随社会经济得发展与膳食结构得变化,肥胖已成为第六大疾病危险因素,严重威胁人类健康,并呈现全球流行得态势、根据２０12年“中国居民营养与健康状况调查”,全国１8岁及以上成人超重率为30.1％,肥胖率为11、9％,比2002年上升了7。3与4.８个百分点。