基本医疗保险定点医疗机构协议宣传版.doc

2015年延边州基本医疗保险定点医疗机构

医疗保险服务协议（部分条款）

总则及基本制度

一、医疗服务的对象包括：

1.城镇职工基本医疗保险的：普通参保人员、离休干部、二等乙级伤残军人；

2.城镇居民参保人员；

3.异地就医参保人员。

二、医疗服务范围分别为：

1.普通疾病门（急）诊医疗服务；

2.专科疾病门（急）诊医疗服

务；3.特殊疾病门诊医疗服务；4.住院医疗服务；5.专科住院医疗服务；6.统筹区外医院转诊转院初审；7.省内异地就医人员医疗服务；8.门诊慢(特)病医疗服务。

三、参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行身份核实制度

（住院参保患者填写身份核实记录单）,对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告医保局。

四、参保人员因急症未携带社会保障卡的，可在门诊留观或住院时声明参

保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于72小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。72小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由个人负担。

五、执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供门诊、

住院费用结算清单和住院日费用清单, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。

六、执行自费费用参保人员知情确认制度。使用自费的药品和诊疗项目应

事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字（急诊抢救或手术除

外）。

七、城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用现金垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经医保局审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到医保局报销。未经审核及不符合医保政策规定的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实意外伤害的原因，病历资料记载详实清楚，合理检查，合理用药。

就医服务管理：

一、应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

二、入院基础检查项目是血常规、尿常规、肝功、血糖、乙型肝炎和丙型肝炎测定、艾滋病筛查、心电、胸部X光照相。

三、根据参保人员的病情按照诊疗常规进行辅助检查，近期内做过的检查，如非必要，不再重复检查。对其他同级别或高级别定点医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。

四、严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将CT、MRI、彩超作为入院常规检查项目。

五、医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不过度用药和重复用药。

六、门诊药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至一个月，但医师应当注

住院患者未愈出院时，可提供与疾病治疗有关的药品，一般不超过7天量，长期慢性病不得超过30天量，品种数不得超过3个；金额不能超过100元。享受门诊慢病(大病)待遇的,涉及慢病(大病)的药品出院不得带药。不得带检查及治疗项目出院。

七、不得事先将检查和治疗项目预先在住院时按住院费用结算，在门诊完成；也不得将住院前已在门诊检查和治疗的项目纳入住院结算。

八、《药品目录》中规定要求审批的药品及高精尖诊疗项目，要经过科室医疗负责人审批后使用。因紧急抢救可先使用，24小时内补办审批手续。不得要求住院参保人员到门诊或药店购药（除外本院无药）。

九、参保人员行动不便需他人代替购药的，应认真核对参保人员本人和代购人双方身份证，并登记双方姓名、身份证号码、联系方式、购药药品名称、单价、数量及购买时间等。

十、应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不具备入院指征的参保人员收治住院。

十一、医护人员应严格执行查房制度,不允许住院治疗的参保患者无故离院、挂床住院、携带注射药品离院，一张床位只能收治一名患者。住院治疗的药品应由护理人员取药并登记，遵医嘱建立注射卡，留存备查。

十二、使用辅助治疗项目、中医治疗项目、康复治疗项目应严格掌握适应症，病历中应明确治疗部位、次数、疗程和治疗目的。吸氧、监护、手术等主要治疗项目应按照病历书写规定记录治疗时间、使用的卫生材料、医用内置（植）物数量和器械。手术置入的医用内置物应按照病历书写规范和卫生行政部门相关要求在手术记录中如实记载术中置入的医用内置物的生产厂家、型号、数目等，并将合格证、产品标识粘贴在手术记录纸背面。

十三、转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按医保有关

药品和诊疗项目管理

一、应当优先和合理使用药品目录甲类药品。基本药物配备率要达到20%以上，目录内药品配备率要达到90%以上；使用率要达到 90%以上。住院费用中药品费用占总费用比例不超过40%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于30 %，自费药品占药品总费用比例5%以下。

二、严格掌握目录内特殊限定药品的适用范围并留存用药依据便于医保监督检查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，医保不予支付。医疗费用结算

城镇职工基本医疗保险起付标准1100元；城镇居民医疗保险起付标准800元，享受对应的基本医疗保险待遇。

监督检查

医保按照《吉林省医疗保险服务监督管理办法》和本协议约定，通过网络监控、日常检查、专项检查、暗访、突击检查等形式对医院协议履行情况进行监督检查。

违规处理

一、医保对医院及医院工作人员违规行为按照不合理行为、违约行为、违规行为、违法行为做出相应处理。涉及医师个人的按照《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》处理，同时按照《吉林省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务管理考核暂行办法》扣减考核分数。

二、医院或医院工作人员发生下列不合理行为之一，医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算处理，发生医疗费用的拒付所涉及部分医疗费用。

（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）未按要求配备管理人员及制定管理制度和履行管理义务的；

（三）未落实参保人员知情权，不提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；

（四）未及时处理核实参保人员投诉和社会监督反映问题的；

（五）拒绝为参保人员提供外配处方的；

（六）不按时开展费用分析或进行院内自查的；

（七）未及时、准确、完整提供医保要求提供资料的；

（八）被医保拒付的医疗费用，医院未及时作相应财务处理的；

（九）未按规定为参保人员提供必要医疗服务的；

（十）未按规定建立药品、诊疗项目购销台帐的；

（十一）病历首页、床头卡、护理卡无医保标识的；

（十二）医院基础信息录入不及时、不准确的；

（十三）未按协议为参保人员办理转诊转院的；

（十四）未按协议时限及时进行医疗费用结算的。

三、医院或医院工作人员发生下列违约行为之一,医保对医院作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。未有效整改的,医保对医院作出通报批评。

（一）未及时上传参保人员就医信息的；

（二）按协议规定应审批未审批的；

（三）未征得参保人员或家属同意使用自费或部分自付药品、诊疗项目的；或要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费的；

（四）允许、默许参保人员挂床住院的；治疗期间或连续查房3次(天) 参保患者不在院的；患者出院无出院医嘱，病程记录无记载的;

（五）将可门诊治疗或复查的参保人员收治住院的；

（六）发生健康体检住院的；

（七）未经医保允许私自将辅助检查项目委托其他医疗机构或体检机构、检验机构进行检查的；

（八）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；参保患者住院治疗期间，为家属或他人搭车开药或检查提供便利的；

（九）发生重复、分解、过度、无适应症、超限制范围使用药品和诊疗项目等违规诊疗行为的；

（十）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

（十一）违反出院带药规定的；

（十二）未按住院医嘱建立或保存注射卡的；

（十三）未按规定及时书写病历、未真实描述病情、回避或不详实描述外伤病史、诊断依据不足的；

（十四）临床诊断、补充诊断、病历记录、医嘱、清单不一致的；

（十五）医护、医技人员谎报数据、伪造辅助检查报告单的；

（十六）医师违反处方管理规定重复用药、超量用药、处方缺项的，药师违规调剂的；

（十七）为使用特定药品或辅助检查项目，虚造诊断或虚构夸大病情的；违反医疗技术应用管理规范和乙方内部规定的医师执业等级权限，违规临床应用医疗技术和药品的；

（十八）因费用管控拒绝或婉拒应在医院住院治疗的参保人员住院的；

（十九）诱导或强迫参保人员使用自费或部分自付药品，不及时对照应报销药品进入药品管理信息库的；

（二十）医院或医院科室突击、集中使用同一药品或诊疗项目的，违规使用大型检查设备的；

（二十一）暂停结算期间未进行及时、有效整改的；

（二十二）未按照医疗保险规定的支付比例进行医疗保险费用结算的；

（二十三）医院或医院医师超出执业范围进行医疗服务的；

（二十四）辅助治疗项目在病历中未明确使用部位、次数、诊疗目的的；

（二十五）住院期间参保人员携带注射药品离院的。

四、医院或医院工作人员发生下列行为之一，医保对医院作出拒付涉及的全部医疗费用；暂停医院或涉及科室3个月医疗保险服务（其中发生本条第一、

二、三、四款行为的暂停医院或涉及科室6个月医疗保险服务）处理；并报请社会保险行政部门予以行政处罚；再次发生下列情形的，取消医疗保险服务协议，3年内不再签定医疗保险服务协议。

（一）隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的；

（二）挂床住院或将可门诊治疗的参保人员收治住院占抽检人次30%以上的；

（三）采用为参保人员重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务占抽检人次30%以上的；

（四）违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保人员配药占抽检医疗费用30%以上的；

(五)未经许可更改涉及医保体系的信息系统网络架构、盗用用户、私接终端、扩展服务范围、移动或扩展终端地理位置或采取其它方式借助信息系统结算的；

（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以医院名义开展医疗服务；为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；为非协议单位、团体或个人提供划卡服务的；

（七）采取暴力形式拒绝医保检查或不配合医保工作的，强抢或拒不提供、故意隐匿医保检查中要求其提供的相关资料的；

（八）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；

（九）未及时按照医疗保险服务需求提供相关信息数据或改造建设信息系统的；

（十）信息系统故障期间未采取有效应急措施、推诿病人、虚假解释、激

化矛盾的；

（十一）泄露医疗保险数据、信息系统参数、用户名和口令等行为；未经许可更改涉及医保信息体系的信息系统参数、设置等；

（十二）将医疗保险信息系统接入其它网络或利用医疗保险服务设备进行与工作无关事宜的；

（十三）故意破坏或致使监控系统不能正常工作的；

（十四）故意避开监控系统监控范围进行医保就医购药操作的；

（十五）不收取应由参保人员承担的医疗费用；通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现；

（十六）将聘请专家的费用变通为基本医疗保险支付费用的;

（十七）故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成恶劣影响的；

（十八）攻击、入侵以及其它危害医疗保险信息系统和网络行为;

（十九）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

五、医院或医院工作人员发生下列行为之一，涉嫌构成违法行为的,医保责令改正、终止正在发生的行为；参照违约、违规行为对医院做出拒付涉及的全部医疗费用、追偿医疗保险基金损失、终止并不再签定医疗保险服务协议处理。报请社会保险行政部门移送公安机关。社会保险行政部门、医保及医院工作人员发现违法犯罪线索的，均可按规定向公安机关报案。

（一）通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗保险基金的；

（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保险基金的；

（三）虚构医疗费用或通过计算机伪造就医数据、医疗费用，上传信息已按医疗保险费用结算的；

（四）造成医疗保险基金损失巨大的其他行为。