医院腹膜透析置管术知情同意书模板
腹透透析置管术知情同意书
科研项目知情同意书模版
某某研究知情同意书模板 知情同意书模板（注：要需通俗易懂） 说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写鼓励用自己的方式表达。 研究背景介绍（简写）： 您将被邀请参加一项由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。是证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 研究目的：（背景意义—简写） （包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人、过程与期限、随访的次数、需何检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。
研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 其他治疗干预方式： 告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。 隐私问题：（过程中的隐私保护和结果发表的隐私保护） 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。 这项研究结果发表时，也需要对保密方面进行承诺。 费用和补偿： 如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与该项临床研究相关的损害时，您可以获得免费治疗和／或相应的补偿。治疗费用由xxx提供。 自由退出：
科研课题知情同意书模板
科研课题知情同意书模板
科研课题知情同意书模板 （仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容） 知情同意书 尊敬的患者 我们邀请您参加****（课题来源）批准开展的*****课题研究。本研究将在****、****等医院共同开展，估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到***伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景： 研究的目的： 试验范围： 该研究是怎样进行的？ 本研究将比较ｘｘｘ和安慰剂。安慰剂将被制成与ｘｘｘ一样外观，但不含有任何药物。其中一组病人将服用ｘｘｘ，另一组病人将服用安慰剂，然后比较两者的有效性，包括优效和劣效。
您可能会觉得这些访视和检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用ｘｘｘ药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物ｘｘｘ周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。 我参加此研究会有什么风险和不良反应？ 研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您在访视之间出现任何不良反应，请及时给您的研究医生打电话咨询。 目前，ｘｘｘ最常见引起的不良反应包括：ｘｘｘｘ您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项临床研究，他们可以注意上面描述
深静脉置管同意书
东平县人民医院 深静脉置管术知情同意书 姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有________ 需要在________ 麻醉下进行□临时性□长期性 ?经颈内静脉?经股静脉?经锁骨下静脉深静脉置管术。 深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。 □为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。 □深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。 □深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。 □其它_________________________________________________________________________________ 手术潜在风险和对策 医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有 关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1?我理解任何麻醉都存在风险。 2?我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3?我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2）血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉痿。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗； 3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 4）心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 5）周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部 皮肤血管扩张并无汗）等； 6）空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等； 7）血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等； 8）穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等； 9）穿刺及置管失败； 10）渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；
(完整版)临床试验知情同意书模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
临床科研知情同意书
邵东县中医医院 临床科研知情同意书 一、研究项目简介： 补肾愈膝汤治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效分析 二、参与试验的内容和过程： 本研究将比较补肾愈膝汤中药组口服与透明质酸钠膝关节注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效对比，将符合早中期膝关节骨性关节炎条件的患者，随机分为两组，一组以独活寄生汤加味煎服治疗，另一组以透明质酸钠关节内注射治疗，观察两组治疗前后疼痛，最大步行距离，日常生活能力的积分变化。 本研究的研究医生及病人不会知道哪组病人接受的是哪种治疗，由计算机对病人分组，您将有均等的机会被分到每个组。 在整个研究过程中，我们将通过一系列的检查和步骤来收集您对研究药物的反应和您的健康状况。 在研究期间您的研究医生会对您的药物使用进行指导，对本实验研究有影响的药物将不能使用。 三、参与本项目的好处： 本实验是没有报酬的，但是作为对您的补偿，本研究将支付您参加本研究期间的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。 四、参加本项目的风险及补偿措施： 本实验采用的药物，在临床均已有广泛的应用，如果您的健康确因参加这项实验而受到损害，请立即通知研究医生，将负责对您采取适当的治疗措施，我院将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致的损伤，我院不予补偿。 五、您的权力： 您参与试验是完全自愿的，您可以随时退出试验而无需理由，绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治；您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研究使用；试验期间，您可随时了解有关的信息资料，如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时,可与主管医师联系。 作为一名患者，我在了解了本项试验的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，愿意参加此项研究，并与医生充分合作。 -------------------------------------------------------------------- 患者签名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日 医师签名：___________ 日期：___ __年__ __月__ __日 1 / 1
-深静脉置管知情同意书
. . 深静脉置管术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科别： 病区：床号： 诊断： 根据患者目前病情，需要进行深静脉置管术。在术中、后可能发生以下情况，包括但不限于： 1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸 腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、振发刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗； 3、穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 4、心血管症状：穿刺或拔出导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 5、周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，睑裂缩小、上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等； 6、空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等； 7、血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等； 8、穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等； 9、穿刺及置管失败； 10、渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命； 11、导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 12、上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重还可能危及生命。 我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行操作。由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担。如果患者或家属对上述情况充分理解并同意检查、治疗，谅解意外，请履行签名手续。 医师签名： 年月日患者或家属意见： 我所罹患疾病的病情本身或现有医疗技术所限有可能发生的自然转归及并发症（意外情况），医生已经向我告知全部内容，对将要采取的此项诊疗措施以及有可能出现的不良反应、并发症或意外情况表示理解，对于治疗后的预期效果已有清楚认识，经慎重考虑，我同意接受此诊疗措施并签字负责。 意见：患者或受委托人：与患者关系： 年月日
腹膜透析置管术
腹膜透析植管术手术步骤精解 1消毒：与腹部手术相同，范围上自肋缘下至耻骨上，两侧至腋前线，用碘伏消毒。 2.铺巾：三层，底层为四块手术小方巾围绕术野（顺序为先对侧后已侧，先下后上），中层为手术大洞单（需要覆盖整个手术台），面层再铺四块手术小方巾。 3.手术部位选择：可选择左脐旁、右脐旁或脐下腹正中，目前多采用左脐旁线；荷包缝合位置于左脐旁线耻骨上8横指左右（12~13cm）。（术前未消毒时察看患者坐立与平卧时有无皮肤皱褶影响手术部位选择） 4.局麻加强化：在选择好的左脐旁线荷包位置上下约3~5cm沿纵行应用1%利多卡因作皮肤与皮下局部浸润麻醉；根据年龄与病情决定是否加用度非合剂（度冷丁50mg+非那根25mg/50mg）强化镇痛. 5.切开皮肤与皮下：皮刀切开皮肤，分离皮下脂肪可锐钝结合，同时要注意止血（夹闭或结扎），分离皮下至腹直肌前鞘（白色富有弹性和忍性）。 6.切开腹直肌前鞘：切开前可加强腹直肌内局麻，主刀与助手于切口中点处同时用止血钳提起腹直肌前鞘，先用皮刀作一小切口，再换用组织剪进入前鞘内钝性分离，分开后沿中线向下、向上剪开腹直肌前鞘，剪开后可松开止血钳。 7.钝性分离腹直肌：主刀用中号或大号止血钳自中点进入腹直肌后纵行用力张开止血钳分离腹直肌，助手用甲状腺拉钩将腹直肌前鞘及腹
直肌向两侧拉开，充分暴露术野后可看到白色的腹直肌后鞘（有些病人腹直肌后鞘可能缺损或见腹直肌腱划）。 8.切开腹直肌后鞘：主刀与助手于切口中点处同时用中号止血钳提起腹直肌后鞘及腹膜，先用皮刀作一小切口（大小约0.5cm），如腹膜在切开腹直肌后鞘时未被同时切开，则须助手再用止血钳提起腹腹（白色透明、较薄）同样作小切口，用三把中号止血钳均匀地夹住腹直肌后鞘与腹腹切口边缘的三个角并提起，用持针器或手指探查切口内确认进入腹腔。 9.荷包缝合：主刀提起一把位于自己一侧下方的夹于腹直肌后鞘及腹膜边缘上的止血钳于切口边缘下约0.5cm处行连续性外翻缝合（7号普通缝线或1号带针可吸收丝线），助手要配合主刀及时提起或松开其它的止血钳，缝合时注意不要伤及腹腔内器官（主要为肠管和大网膜），缝合有困难时可让助手用持针器或纱布将腹腔内器官推开，从外到内，再从内到外一针一针地缝合，针距约为0.3cm，熟练时可在外两针两针全层连续性外翻缝合，如果助手也比较熟练可在主刀缝至对侧时让助手协助缝合。缝合完毕后松开三把止血钳并将缝线两端固定待扎。 10.置管：根据病人的身高、经济选择透析管的种类（直管、猪尾管、鹅颈管等），一般可选带双Cuff的直管。顺着透析管的自然弯曲（在包装后形成）将其摆放于术野，查看透析管内白色标志线的走向（此走向应在缝合结扎荷包后相一致），于透析管内插入铜导丝（直径应与透析管的内径相适合），远端至透析管远端前约0.5~1cm，沿着腹
医疗科研基金项目课题知情同意书
知情同意书 尊敬的患者： 我们邀请您参加中华人民共和国国家自然科学基金委员会批准开展“###”课题研究。本研究将在####医院开展，估计将有70名受试者自愿参加。本研究已经得到自然科学基金项目伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景：##### 研究的目的：#### 试验范围：所有参与本研究患者均来自我院消化科、肿瘤科病人。 该研究是怎样进行的？ 通过内镜检查，病理组织检查及血液检查获得您的健康情况或疾病情况，在整个研究过程中，我们将通过一系列检查和步骤来收集并告知您的健康状况。 研究中我该做什么？ 本研究内容中华人民共和国国家自然科学基金项目伦理委员会的审查和批准，您需要在我院做一些项目相关检查，在检查中随时告诉我们您的任何变化。 参加该研究将如何影响我的生活？ 您可能会觉得这些检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用抗凝、溶栓及抗纤溶药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物一周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。 我参加此研究会有什么风险和不良反应？ 研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您出现任何不良反应，请及时向您的研究医生咨询。 目前，项目可能引起的不适：无痛胃镜检查后可能存在的不适感。 您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项胃病基础研究，他们可以注意上面描述的事件。如果他们对您参加研究有疑问，您可以告诉他们怎样联系您的研究医生。 消化内镜、影像学、血液及粘膜病理研究风险：临床应用很少出现不良反应，但也有报道引起不适。 从此研究中我能得到什么利益？ 参加本研究会使您了解自身的健康状况。 从本研究中得到的信息将有助于针对性地筛查高危人群中的胃癌患者并及早干预和治疗，防控胃癌的发生。 参加本研究会给予我什么报酬？ 您不会因参加本研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。 如果我在参加研究期间受到损害会怎样？ 消化内镜、计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、血液及粘膜的病理研 究长期运用于临床，尚未有严重不良反应相关报道。如果您的健康确因参加这项研究 而发生与研究相关的损害，请立即通知研究医生，他们将负责对您采取适当的治疗措 施。####医院将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。对因医 疗事故或因未遵循研究方案程序，或您自身的不良饮食、生活而导致的损伤，申办者
科研项目知情同意书模版
临床研究知情同意书 研究背景介绍： 您将被邀请参加一项由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。是证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。懂。 研究过程和方法（简写）： （包括主要研究内容、预期参加的受试者人、过程与期限、随访的次数、需何检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 研究可能的受益： 通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。 研究风险与不适： 概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。其他治疗干预方式： 告知受试者除参加此研究外，是否还有其他的干预或治疗措施。 隐私问题： 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。对于您来说，所有的信息将是保密的。例如：您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料。如果研究结束时，资料没有销毁，介绍资料保存在何处和保存久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者允许在未来使用他们的资料。所有的研究成员和研究申办方都被要求对您的身份保密。您的档案将保存在xxx档案柜中，仅供研究人员查阅。为确保研究按照规定进行，必要时，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
科研课题知情同意书
知情同意书 尊敬的患者 我们邀请您参加广州市中医药科技项目批准开展的加味金黄膏子午流注穴位贴敷治疗肿瘤相关性静脉血栓课题研究。本研究将在广州市中医医院开展，估计将有180名受试者自愿参加。本研究已经得到广州市中医医院伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景：促进肿瘤细胞浸润转移及出血风险的增加极大地限制了溶栓、抗凝在肿瘤相关性静脉血栓中的应用；而目前中医外治法中尚缺乏对凝血功能影响方面的相关性研究。而我科在临床治疗中，以加味金黄膏穴位贴敷治疗肿瘤相关性静脉血栓，取得了满意的疗效，且禁忌症少，未发现出血副作用。子午流注纳子法以“天人相应”观点为基础，结合人体经脉循行、气血流注原理，配以阴阳、五行、地支等学说，是以一天十二时辰（地支）配合相应经脉按时开穴的方法。研究表明，子午流注学说的机制与自然界、人体气血运行、疾病发生发展演变的时间性变化及人体内存在类似生物节律的变化四个方面密切相关。 研究的目的：通过严格的科研设计，系统评价加味金黄膏子午流注穴位贴敷对肿瘤相关性静脉血栓的疗效及对凝血功能的影响，为今后制定对凝血功能无影响、高效的肿瘤相关性静脉血栓治疗方案提供依据。 试验范围：所有参与本研究患者均来自我院肿瘤科住院病人。 该研究是怎样进行的？ 本研究将比较加味金黄膏和复方丹参注射液。第一组于每日巳时将加味金黄膏外敷于双下肢商丘穴，1次/天，共14天；第二组则于每日巳时以外时段将加味金黄膏外敷于双下肢商丘穴两小时，1次/天，共14天；第三组则随时静脉滴注复方丹参注射液，1次/天，共14天。然后比较三组的有效性和对凝血功能的影响。 本研究的研究医生和病人都不会知道哪组病人接受的是哪种治疗。这样是为了更客观的评价结果。 由计算机对所有病人随机分组，您将有均等的机会被分到每个组。您和您的研究医生都不能选择您的治疗组别。在研究期间，您和您的研究医生也不会被告知您接受哪种治疗。 在整个研究过程中，我们将通过一系列检查和步骤来收集您对研究药物的反应和您的健康状况。 研究中我该做什么？ 本研究将持续两周并进行，在此期间，您需要在我院做一些检查、按日程进行治疗，在治疗过程中随时告诉我们您的任何变化。 我是否有其他的治疗选择？ 参加本研究可能改善或不能改善您的健康状况，您可以选择： ?不参加本研究，继续您的常规治疗。 ?参加别的研究。 ?不接受任何治疗。 请与您的医生协商您的决定。 参加该研究将如何影响我的生活？ 您可能会觉得这些检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用抗凝、溶栓及抗纤溶药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物一周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。 如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。 在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。
置管知情同意书
镇平县人民医院 深静脉置管术知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 医生已告知我患有需要在麻醉下进行口临时性口长期性 ◇左侧◇右侧◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉导管植入术。 血管通路是进行血液净化治疗的必要条件。深静脉插管术基本上是安全的，但也可能发生以下和其它无法预知的情况，患者或其被委托人如同意插管，请详细阅读本协议后签字。 手术潜在风险： 1)麻醉意外。 2)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。 3)血管损伤：发生出血、假性动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘或误穿动脉。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏．引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治。 4)穿刺部位局部血肿，皮下气肿。 5)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。 6)周围组织、神经损伤、声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症(穿刺侧瞳孔缩小，睑裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗)等。 7)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等。 8)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。 9)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。 10)置管后血流速度不足，需二次手术调整导管位置，或穿刺及置管失败。 11)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命。 12)导管折叠、折断、遗留、堵塞、狭窄、滑脱等。 13)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 医生签名： 上述情况已明知,同意深静脉置管术。 患者本人签名： 或代理人签名：与患者关系： 或单位负责人签名：职务：工作单位： 年月日
科研课题知情同意书模版
科研项目知情同意书模板及使用须知 根据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（国家卫计委第11号令）及《药物临床试验伦理审查工作指导原则》（国食药监注[2010]436号）等伦理相关法规要求：研究者需保证受试者为自愿参与，并向受试者充分说明研究性质、研究目的、研究内容、研究方法、研究步骤、研究时限、预期的受益、可能的风险和不适、可供选用的其他治疗方法、对受试者的保护措施、损害补偿、有关费用、隐私保护、参与研究的注意事项、以及符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者的权利和义务等，使受试者充分了解后表达其同意。 伦理委员会对知情同意书的撰写要求: 1、此知情同意书模版是为研究者撰写知情同意书提供的参考，不鼓励照搬此模版中的 原文，此模版中的内容并不是所有的方面都适用于您的研究。请根据自己研究的特点，以适合您的研究受试者易于理解的方式撰写； 2、参加试验的志愿者称为“受试者”； 3、科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 4、语句短小精炼，避免长句； 5、段落短小，观点明确； 6、尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 7、使用清晰易读的字体打印，一般使用5号字体； 8、内容使用的语言应该简明、通俗易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读 能力； 9、避免使用简写字或首字母缩写的词汇（首次出现的英文缩写，必须加注中文）； 10、避免使用笔画多的字； 11、避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言； 12、在排版时请注意将受试者的“知情同意声明”和知情的主体内容安排在一页。 此模板包括： 1.“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”知情同意书模版 2.“科研项目中需涉及病人组织标本采集”知情同意书模版 3.“科研项目中需涉及收集病人或正常人病史、数据、流行病学调查等”知情同意书模板
中心静脉置管及化疗知情同意书
中心静脉置管及化疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需接受中心静脉置管及化疗，需要在麻醉下进行 手术。 恶性骨与软组织肿瘤的发病率低，属于罕见疾病。骨与软组织恶性肿瘤的治疗原则、 预后与肺癌、肝癌等较为常见的恶性肿瘤截然不同。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨与软组织肿瘤，在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除以及足量的放疗。这些治疗常导致患者的终身残疾，且局部复发率很高，5 年生存率不足20 %。直到在治疗中增加了辅助化疗、新辅助化疗，其预后才有了实质性的提高，原发恶性肿瘤非致残性的广泛切除才成为可能,为恶性骨与软组织肿瘤患者保留肢体及功能带来了希望。在新辅助化疗引入恶性骨肿瘤综合治疗之前，由于缺乏科学的化疗疗效评估标准，多数情况下通过临床表现评估化疗疗效。在术后的联合化疗中，究竟哪些药物对其更为有效也无法肯定。只能根据临床经验来设计化疗方案，但这是不科学的，带有很大的盲目性。新辅助化疗的引入，为科学评估药物对肿瘤敏感性提供依据。北京大学人民医院骨与软组织治疗中心在实践中采用个体化方案，根据临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级客观的评价化疗效果，及时调整化疗方案，使患者得到了科学、恰当的治疗。临床评估主要是依据病人主观症状是否通过化疗得以减轻，特别是疼痛缓解和一般情况改善，临床检查肿瘤体积是否缩小，与正常组织界限是否清楚，肿瘤周围水肿反应带缩小，邻近关节活动度是否改善等。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下中心静脉置管及化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能 没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.医师已向我详细解释辅助化疗的必要性，我表示完全理解，决定接受化疗，并授权外科医师根据我的病情制订化疗方案。我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响，并有发生并发症以及毒副反应的可能性。在此情况下，我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。 4.我理解此治疗可能发生的见险： 1) 误穿动脉及术后出血。 2) 气胸、血胸、胸腔积液。 3) 中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出。 4) 化疗泵堵塞。 5) 管折断等罕见并发症。 6) 化疗药物过敏，严重可致过敏性休克。 7) 骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；血小板减少自发出血，血色素 降低等。
科研课题知情同意书模板
首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会 IRB of Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University 科研课题知情同意书模板 （仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容） 知情同意书 尊敬的患者 我们邀请您参加****（课题来源）批准开展的*****课题研究。本研究将在****、****等医院共同开展，估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到***伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景： 研究的目的： 试验范围： 该研究是怎样进行的？ 本研究将比较ｘｘｘ和安慰剂。安慰剂将被制成与ｘｘｘ一样外观，但不含有任何药物。其中一组病人将服用ｘｘｘ，另一组病人将服用安慰剂，然后比较两者的有效性，包括优效和劣效。 本研究的研究医生和病人都不会知道哪组病人接受的是哪种治疗。这样是为了更客观的评价结果。 由计算机对所有病人随机分组，您将有均等的机会被分到每个组。您和您的研究医生都不能选择您的治疗组别。在研究期间，您和您的研究医生也不会被告知您接受哪种治疗。 在整个研究过程中，我们将通过一系列检查和步骤来收集您对研究药物的反应和您的健康状况。 研究中我该做什么？ 本研究将持续ｘｘ周共ｘｘ次访视，在此期间，您需要来医院做一些检查、按日程进行回访，并告诉我们您的任何变化。 我是否有其他的治疗选择？ 参加本研究可能改善或不能改善您的健康状况，您可以选择： ?不参加本研究，继续您的常规治疗。 ?参加别的研究。 ?不接受任何治疗。 请与您的医生协商您的决定。 参加该研究将如何影响我的生活？ 您可能会觉得这些访视和检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用ｘｘｘ药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物ｘｘｘ周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。
深静脉置管知情同意书
XXXX 医院 深静脉置管知情同意书 姓名：XXX 住院号XXXXXXXX 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有需要在麻醉下进行： ◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。 深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。 ?为方便重症、化疗等患者住院期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和造血干细胞输注安全有效，保护外周静脉。 ?深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。 ?深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。?需长期输液治疗或刺激性药物输注及外周血管状况不佳者。 ?其他： 手术潜在的风险和对策： 医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关医疗方案的具体内容，如我有特殊的问题也可与医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策; ①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红肿热痛，或全身感染入发热、寒战等； ②血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、陈发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡，必要时需外科手术治疗； ③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
最新科研课题知情同意书模板资料
精品文档 首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会 IRB of Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University 科研课题知情同意书模板 （仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容） 知情同意书 尊敬的患者 我们邀请您参加**** （课题来源）批准开展的*****课题研究。本研究将在****、**** 等医院共同开展，估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到***伦理委员会的审查和批准。 本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。 为什么要开展本项研究？ 研究背景： 研究的目的： 试验范围：该研究是怎样进行的？ 本研究将比较XXX和安慰剂。安慰剂将被制成与XXX—样外观，但不含有任何药物。 其中一组病人将服用XXX, 另一组病人将服用安慰剂，然后比较两者的有效性，包括优效和劣效。 本研究的研究医生和病人都不会知道哪组病人接受的是哪种治疗。这样是为了更客观的 评价结果。 由计算机对所有病人随机分组，您将有均等的机会被分到每个组。您和您的研究医生都 不能选择您的治疗组别。在研究期间，您和您的研究医生也不会被告知您接受哪种治疗。 在整个研究过程中，我们将通过一系列检查和步骤来收集您对研究药物的反应和您的健康状况。 研究中我该做什么？ 本研究将持续XX周共XX次访视，在此期间，您需要来医院做一些检查、按日程进行回访，并告诉我们您的任何变化。 我是否有其他的治疗选择？ 参加本研究可能改善或不能改善您的健康状况，您可以选择： 不参加本研究，继续您的常规治疗。 参加别的研究。不接受任何治疗。 请与您的医生协商您的决定。 参加该研究将如何影响我的生活？ 您可能会觉得这些访视和检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会 使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。 研究期间，您不允许使用XXX药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。 精品文档 如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物XXX周后才能参加我们的 研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。
腹膜透析置管术
腹膜透析植管术手术步骤精解 1消毒:与腹部手术相同,范围上自肋缘下至耻骨上,两侧至腋前线,用碘伏消毒。 2、铺巾:三层,底层为四块手术小方巾围绕术野(顺序为先对侧后已侧,先下后上),中层为手术大洞单(需要覆盖整个手术台),面层再铺四块手术小方巾。 3、手术部位选择:可选择左脐旁、右脐旁或脐下腹正中,目前多采用左脐旁线;荷包缝合位置于左脐旁线耻骨上8横指左右(12~13cm)。(术前未消毒时察瞧患者坐立与平卧时有无皮肤皱褶影响手术部位选择) 4、局麻加强化:在选择好的左脐旁线荷包位置上下约3~5cm沿纵行应用1%利多卡因作皮肤与皮下局部浸润麻醉;根据年龄与病情决定就是否加用度非合剂(度冷丁50mg+非那根25mg/50mg)强化镇痛、 5、切开皮肤与皮下:皮刀切开皮肤,分离皮下脂肪可锐钝结合,同时要注意止血(夹闭或结扎),分离皮下至腹直肌前鞘(白色富有弹性与忍性)。 6、切开腹直肌前鞘:切开前可加强腹直肌内局麻,主刀与助手于切口中点处同时用止血钳提起腹直肌前鞘,先用皮刀作一小切口,再换用组织剪进入前鞘内钝性分离,分开后沿中线向下、向上剪开腹直肌前鞘,剪开后可松开止血钳。 7、钝性分离腹直肌:主刀用中号或大号止血钳自中点进入腹直肌后纵行用力张开止血钳分离腹直肌,助手用甲状腺拉钩将腹直肌前鞘及腹直肌向两侧拉开,充分暴露术野后可瞧到白色的腹直肌后鞘(有些病人
腹直肌后鞘可能缺损或见腹直肌腱划)。 8、切开腹直肌后鞘:主刀与助手于切口中点处同时用中号止血钳提起腹直肌后鞘及腹膜,先用皮刀作一小切口(大小约0、5cm),如腹膜在切开腹直肌后鞘时未被同时切开,则须助手再用止血钳提起腹腹(白色透明、较薄)同样作小切口,用三把中号止血钳均匀地夹住腹直肌后鞘与腹腹切口边缘的三个角并提起,用持针器或手指探查切口内确认进入腹腔。 9、荷包缝合:主刀提起一把位于自己一侧下方的夹于腹直肌后鞘及腹膜边缘上的止血钳于切口边缘下约0、5cm处行连续性外翻缝合(7号普通缝线或1号带针可吸收丝线),助手要配合主刀及时提起或松开其它的止血钳,缝合时注意不要伤及腹腔内器官(主要为肠管与大网膜),缝合有困难时可让助手用持针器或纱布将腹腔内器官推开,从外到内,再从内到外一针一针地缝合,针距约为0、3cm,熟练时可在外两针两针全层连续性外翻缝合,如果助手也比较熟练可在主刀缝至对侧时让助手协助缝合。缝合完毕后松开三把止血钳并将缝线两端固定待扎。 10、置管:根据病人的身高、经济选择透析管的种类(直管、猪尾管、鹅颈管等),一般可选带双Cuff的直管。顺着透析管的自然弯曲(在包装后形成)将其摆放于术野,查瞧透析管内白色标志线的走向(此走向应在缝合结扎荷包后相一致),于透析管内插入铜导丝(直径应与透析管的内径相适合),远端至透析管远端前约0、5~1cm,沿着腹膜后大网膜前将透析管缓慢插入,至膀胱底部时患者可能有尿意并可感阻力,稍改变方向指向膀胱直肠窝或子宫直肠窝继续插入,患者一般有便意感觉,