QCC品管圈介绍

品管圈组织与文化

1. 建立品管圈的推进组织

从医院和科室两个层次建设，医院层面的推动组织及科室的组织建设合适的品管圈组织文化：服务临床一线，提高科室工作内涵2. 品管圈教育与培训

针对品管圈的学习：体现在圈员的自我学习以及科室的集体学习。学习的形式不局限于理论层面，在现况把握、解析、对策制定等环节可以加强现场部分的学习，措施实施阶段亦需要评估反馈。（制定科室学习计划表）

3. 品管圈活动的前期准备

第一步是圈的组建，包括①确定圈员的组成—主办科室与合作科室②圈员的工作责任---领导重视、分工明确，同心协力。

第二步是圈会的召开，圈会的召开将有利于科室与科室之间以及圈员互相之间依据关切的议题进一步的沟通。同时，亦可利用圈会时间集体学习品管圈相关知识。

第三步即为圈名圈徽的讨论

此次品管圈活动的圈名定位“合力圈”。含义包括三个层面：1.合科室之力,降低患者下呼吸道医院感染发生率2. 合全院之力，提高医疗服务的质量与安全 3. 合社会之力，提高居民的生命健康水平。

圈徽：圈徽由三部分组成，包括中心的双肺，下方的双手，以及外部环状手型。绿色树木构成的双肺代表了呼吸系统的健康，呵护的双手代表的院感质控部门，环状手型表示临床科室、只能部门通力协作。

品管圈的基本步骤介绍

一、主题选定

1、发现主题

①主题选定，首要问题即为发现问题。在确定主题类型方面从科室的工作内容及实际情况，选择了问题解决型。

注：主题大致分为问题解决型和课题完成型，不同的类型需要采取不同的改善步骤。

问题解决型概念：对已有的业务做持续性的改善而进行的步骤，包括了计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Action）办好的关键：①确立有效的QC想法

②确定解决问题的步骤三者有机结合

③采取QC的手法

②列出问题

通过头脑风暴法，集合全科人员的思维，结合上半年的督查结果，列举出主要问题，

1.降低神经外科（二）患者下呼吸道医院感染发生率

2.降低多重耐药菌感染率

3.降低神经外科医院感染漏报率

4.降低神经外科手术切口感染率

5.提高神经外科医务人员手卫生依从性率

2、选定主题

以前一步发现的问题为基础，通过圈员讨论，依照一定的标准，选定活动主题，大体内容包括5种，这里主要介绍优先次序矩阵法，也是我们此次采取的方法：主要指圈员以系统的方式将所表达的意见加以浓缩，通过选择、加权的程序，利用标准来进行方案的比较与选取。优点：快速明了比较适用于刚成立的品管圈。

这里我们主要采用的是其中的评价法，即按照程序列出评价项目，所有圈员依照评价标准进行打分，然后取其平均值，分数最高者即为本次品管圈活动的主题。

3、衡量指标定义和计算公式

注：衡量指标最好能够量化，如：排队时间、差错件数等

下呼吸道感染：

下呼吸道感染就是指气管及其支气管的急慢性炎症总称衡量指标计算公式：

患者下呼吸道医院感染发生率= ×100%

4、选题理由

分别从对于医院、患者、医生及圈员等四个角度进行阐述注：各部分可不拘泥课件二、活动计划拟定

1、活动计划的步骤

①确定活动计划书的方式：采取小组讨论的形式拟定，充分发挥圈员的主观能动性

②计划书的内容：参照品管圈活十大步骤的时间顺序，确定活动内容，即为：主题选定、活动计划拟定、现况把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进

③计划的活动日程：参照以往其它品管圈完成优秀科室的经验，结合自身科室实际情况，所需时间一般以“周”为单位。

注：时间总体分配参照P3:D4:C2:A1，根据实际情况适度调整。 ④圈员的工作分配：圈员是整个品管圈活动的主人，尽量依据圈员各自的特点进行分配工作，充分发挥每个人的潜能。

⑤绘制甘特图

甘特图：又称甘梯图、条状图，它是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象的表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。优点：计划内容一目了然，便于理解和操作；便于计划与实际进入；制作简单。缺点：主要关注进程管理，无法反映个步骤的难易程度和应投入的人力物力，活动进度延误后，会对后续整个活动的进度产生影响

注意：如果计划表与实际有差异时，应记录差异的原因，以便活动后及时的检讨与改善。

患者总人数

人数患者发生下呼吸道感染

三、现状把握

选定了主题，拟定好活动计划后，接下来就是——现状把握

主要目的：掌握实施，了解问题的现状，严重程度，为设定目标提供依据。主要利用查检表和其它相关的工具，收集客观真实的数据。所做大致可分为：明确工作流程、查检和确定改善重点三个阶段。

1.明确工作流程

主要通过绘制流程图，清晰查找原因和制定对策。

2.查检

明确流程图后，针对选定的主题，寻找出主题错综复杂的影响因素，尽可能收集正确的、有用的数据。通过查检表或问卷调查来获得数据。注：日常工作中的管理、调查和记录等均可做检查表。

3.确定改善重点

想要去的最佳的改善效果，就需要遵循“抓主要矛盾，抓重

点，抓关键”的原则，选择影响较大的重要质量问题进行改进。

借助柏拉图的方法找出需要改善的重点问题。

四、目标设定

1、明确何时进行目标设定

一般在现况把握后，进行目标值的设定，但若在主题选定时便有现成数据，则可在主题选定后直接进行目标设定。

2、目标设定的表达方式

大体由“目标期限+目标项目+目标值”

如：12月31日前将门诊调剂差错率由10%降到6%

3、目标项目的确定

目标项目是目标的主体，目标设定时必须首先明确目标项目及活动主题内容，如活动的主题为“降低门诊药房调剂内部差错件数”，则目标项目为“门诊药房调剂内部差错件数

4、决定目标完成期限”

完成期限不同，则改善幅度不同，相对于的目标值也会跟着发生变化，如若完成期限较长，则目标值定的需要高点。一般为3个月

5、计算目标值

目标的设定需要明确性以及根据实际难度，不可过高或过低，目

标值的合理与否可从后面的效果确认及目标达成率判断，一般为100%±10%比较合理，完成率过高，则说明目标设定时缺乏自信，设置过低，完成率过低，则说明前期对改善程度评估不够，或者解析原因时不到位，或者对策拟定的不合适等等。

公式：目标值=现况值-改善值

=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)

现况值根据现况把握阶段的数据，改善重点则通过采用柏拉图的方式将需要改善项目的累计影响度，改善重点则依据80/20法则。

圈能力：全体圈员根据自身情况打分，能自行解决5分，需要一个单位帮助3分，需要多个单位帮助1分，最终结果取平均分，这算百分比。

6、书写设定理由

在规范书写目标设定时，一定还要求在目标值设定后，书写设定理由，内容可以有对现状值、改善重点以及圈能力的解析等。

7、绘制柱状图

通过绘制柱状图进一步对目标进行说明，横坐标分别列有改善前数据（现状值），以及改善后数据（目标值）。同时用下降或者上升箭头灯形式标注改善情况，并列出具体改善幅度

五、解析

通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈员要开阔思路，集思广益，从能够摄像的所有角度去想象可能产生问题的全部原因，然后听过科学的分析，得出其中起主要和决定作用的少数几个原因，即“要因”，在要因的基础上，可进一步进行数据收集，追寻问题产生的“真因”。

1.查找原因

提出原因的方法：采用头脑风暴法，所有圈员发动思维，集思广益，所有可能造成问题的因素都可列为“原因”。

同时，借助特性要因图分析法（鱼骨图），它利用“图示”的方法详细地确认、发现问题的所有可能原因，是找出问题根本原因的重要工具。

绘制鱼骨图主要有演绎法和归纳法两种。演绎法主要通过预先将原因分成几大类，在由大原因王霞分别思考中原因和小原因。

注：优点是能较快速的完成鱼骨图的内容；缺点则为容易造成圈员思维定势，将思考限定在固定的几大原因上。

2、要因分析

列出尽可能多的原因后，需要找出其中的关键原因，从而一一制定对策，一般根据经验或者投票的方式选出要因。

要因的选择根据经验往往过于偏颇，同样可以采用评价法由全体圈员对每一个小原因按照重要程度进行评价打分，然后计算总分排序。按照80/20原则选定靠前的20%原因为要因。最后将要因在鱼骨图上圈出来，完整的特性要因图就完成了。

3、真因验证

到现场针对现场进行数据收集，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因，即为“真因”。

真因验证必须坚持“三现原则”，即现场、现物、现实。真因验证需要把得到的要因重新进行查检，利用柏拉图检验其是否符合80/20

原则。

六、对策拟定

1、如何思考并提出对策

①根据要因探讨相应的方案，此时可采用头脑风暴法思考对策。

②对每一个要因要拟定两个以上的对策，若确实没办法拟定两个以上对策，可只拟定一个对策，但不可每个要因都只有一个对策。

2、剔除对策的注意事项：

①现在已经在执行的事情不能作为对策。

②提出对策需要圈员共同参与，兼具具体性、可行性和时效性，同时考虑一定的投入产出比。

3、选择并确定实施对策

所有圈员可依据对策实施的可行性、效益性和经济性等多个角度对相关对策进行打分，最后选出最佳的实施对策。

注：对策拟定评分表中最好注提案人，从而增加圈员成就感，起到激励作用，对策需要有针对性和创新性

七、对策实施与检讨

1、制定对策实施计划

确定要实施的对策后，便需讨论决定对策试行的先后，在决定试行日期。

2、对策试行

对策试行注意事项：1.必须获得上级主管的同意；2.数据需要连续收集，作为效果确认用；3.密切关注实施状况，对发生的状况，无论正面或反面的，必须详加记录，作为检查用；4.如发现异常或反效果，应立即停止。

3、对策的动态掌握

圈长及全院对于实施方案一定要了解，事先说明分工合作，改善过程，务必掌握其动态。

该步骤可以运用查检表进行数据收集和分析。

4、对策检讨

各对策改善结果尽可能用数据表示出来，可根据实际状况在从“解析”步骤从新开始或从新提出对策并实施。可以利用直方图。

对策检讨的注意事项：1.掌握实施变化（对策-实施-对策-实施-确认）；2.如若遇到无法再短期内解决的难题，可考虑修正方案及完成日期；3.对策考虑是长久有效的，并且可以产生持续效果；4.不一定所有有效的对策都要标准化；5.尽可能的分段实施及追踪检讨（但对策相互独立时可以同时实施）；6.尽可能详细记录实施过程与结果（可用查检表）；

重点：运用PDCA循环，对对策实施过程加以记录：

P—对策内容：可说明改善前的状况，并说明如何工作，将对策内容给予具体化。

D—对策实施：说明对策执行负责人、实施时间、实施地点和对策详细实施过程。

C—效果确认：1.实施结果；2.附带效果说明；3.对策效果确认尽量以数据或者图表来表示；4.次阶段是确认个别对策是否有效，若等到所有对策都实施完毕才做效果确认，会不知道到底是哪一个对策较为有效，所以在这个阶段便要仔细的做效果确认。

A — 对策处置：1.效果良好（达到目标）时，可列入标准化。对策是时候确实有效果，而且是有持续的效果，才列入标准化，但并非没一个对策都要列入标准化；2.效果不好（未达目标）时，则需修正做法或另行对策。

如果经过检讨还不能达到预期效果，则继续进行对策拟定—对策实施—对策动态跟踪和检讨，知道产生效果为止。一旦产生效果后，则进入下一步“效果确认”。

八、效果确认

1、效果确认的目的

效果可分为单独效果和总体效果。单独效果确认是指每一个对策的实施通过合理化建议管理程序验证，最后总结编制成合理化建议实施绩效报告书，进行效果确认；总体效果确认是根据已实施改善对策的数据，使用品管工具用统计数据来判断。目的是确认品管圈活动实施的效果，包括：①改善对策实施后的结果有何改变。②改善对策有无真正效果，每一对策是否真正有效，程度均以数据表示。③是否有其他效果或反效果，程度如何。④效果是否具有可持续性，能否予以管理，是否被承认。⑤作为技术储备的根据。

2、效果确认的类型

对策无效

分为两类：一类是有形成果，一类是无形成果。

有形成果主要是指可以用物质价值形式表现出来，通畅能直接计算其经济效益的成果。如：降低ICU鲍曼不动杆菌感染密度；提高劳动生产率等。

无形成果通畅是难以用物质或价值形式表现出来，无法直接计算其经济效益的成果。如：改善现场环境和人际关系；提升圈员素质等。

3、效果确认的表示方法

①有形成果的计算：

目标达成率=（改善后数据-改善前数据）/（目标设定值-改善前数据）×100%

进步率=（改善后数据-改善前数据）/改善前数据×100%

注：目标达成率100%±10%是不错的，太高和太低都需要做出说明。

有形成果主要可用柱状图或柏拉图进行前后比较。

②无形成果主要通过雷达图展现。3个优点：1.科观察各项间的平衡；2.清楚的呈现出评估绩效的重要类别；3.可以清楚的看见组织优势和弱点的强度。

③效果确认的注意事项。1.必须记录异常值出现时发生的现象、原因并加以说明；2.以数字表示效果，必须将改善前后所收集的数据全部列出；3.改善中对策徐分段实施，推移图记入对策编号，有异常点必须划在方格子中间，以确认个对策的效果；4.效果有副作用时，需要两者间比较利弊得失；5.确认效果需前后一致，特性要相同；6.数据要不断的收集，未完成的对策继续实施，在确认效果。

九、标准化