肩关节镜个案查房
肩关节镜个案查房
时间：2019-03-
地点：手术室护士办公室
主持人：xxx
记录人：xxx
出席人：
查房目的：通过学习左肩袖损伤、左肱骨大结节骨质增生、全关节镜下左侧肩峰下成型，左肱二头肌长头腱近端切除远端固定术，肩袖损伤修补术的护理，熟练掌握肩关节镜的手术流程及注意事项，了解肩关节镜的术中护理，做好手术配合。
主查护士：xxx护士
内容提要：
Xxx护士长：肩关节镜的手术是我们手术室近一年来开展的新手术，一般新技术没有普遍使用，护士对于器械和台上台下比较陌生，今天杜小风准备的这位患者是一位肩袖损伤折合并左肱骨大结节骨质增生的患者，患者中年，对于手术极度恐惧，因此做好该患者的护理尤为重要，下面请巡回护士xxx向大家汇报主要病情与护理措施。
巡回护士xxx汇报病情：
患者，xx，女性，43岁。主因“左肩部疼痛，活动受限10个月”入院。患者于入院前10个月无明显诱因下出现左肩部疼痛，活动受限。活动后加重，休息后减轻。初期未予重视，未行特殊处理，病情反复，逐渐加重。2天前来我院行MRI检查示：左肩袖损伤，遂住院治疗。查体：BP:133/79mmHg，发育正常，营养良好。神志清，痛苦貌，自主体位，查体合作，对答切题。心率76次/分，脉率76次/分。
专科检查：
左肩部软组织无明显肿胀，肩关节前屈约80度，外展约160度，无明显疼痛明显，后伸约20度。
辅助检查：
MRI示：左肩冈上肌腱，冈下肌腱及喙肱韧带损伤。
有关实验室检查：
乙肝三对半全阴，凝血酶原时间（PT）：11.1sec，D二聚体（DDi）：710ug/L，钾：
3.69mmol/L，钠：144mmol/L，白细胞：22.4×109/L,嗜中性粒细胞：19.25×109/L，红细胞：
4.79×1012/L，血红蛋白：142g/L，红细胞压积：0.442L/L,血小板：256×109/L。
初步诊断：1、左肩袖损伤；2、左肱骨大结节骨质增生。
病情评估：中年患者，情况良好，既往身体状况良好，注意密切观察病情变化。
诊疗计划：1、完善相关检查。2、择期手术治疗。
手术记录：
麻醉起效后，患者取右侧卧位，向后倾斜约20度，左肩及左上肢常规消毒铺巾，左上肢外展架牵引。
于左肩关节镜后侧入路，入关节镜镜头至肩关节囊内观察，关节镜监视下建立前方入路，探查关节盂完好，关节软骨无明显磨损，肱二头肌长头腱无明显磨损但充血明显，关节内探查毕，镜头转至肩峰下间隙，建立外侧入路，刨刀清理切除肩峰下滑囊，见肩峰下减压毕，清理肩袖表面滑囊组织，未见全层撕裂，于部分撕裂处2.0mm克氏针钻孔，人为创造新型创面，彻底止血，活动肩关节见肩峰下减压彻底，清点器械敷料无误，后缝合关闭切口，左上肢三角巾悬吊制动。
手术顺利，术中采用控制型降压，血压维持在100/70mmhg左右，术中出血少，术毕安
返病房，予积极抗炎消肿对症治疗。
洗手护士手术配合：
1、洗手护士在接病人前将手术所需物品准备齐全，推至手术间，基础物品器械，肩关节镜专用器械，内固定材料等。
2、提前15分钟洗手，穿手术衣，整理器械台，与巡回护士认真清点器械、纱布、手术物品。
3、传递卵圆钳协助医生进行常规皮肤消毒，协助医生铺无菌桌单，患侧上肢用治疗巾包裹，用无菌绷带缠绕保持无菌，并悬吊在牵引架上，一次性无菌敷料铺两层，形成无菌区域。
4、递酒精擦拭皮肤，递纱布擦拭皮肤后用两个3L漏斗贴膜贴于手术部位，将吸引器，光缆，刨刀线，射频线，冲洗液管递给医生固定好并进行连接。
5、向主刀医生传递镊子、刀片、纱布。
6、左肩关节镜后侧切口入路，递镜头，医生入关节镜镜头至肩关节囊内观察，关节镜监视下建立前方入路，探查关节盂唇完好，关节软骨无明显磨损，肱二头肌长头腱无明显磨损。
7、关节内探查毕，镜头转至肩峰下间隙，建立外侧入路，递刨刀清理切除肩峰下滑囊，见右肩峰前部增生严重呈钩状。
8、递等离子射频系统和打磨头仔细将肩峰下彻底修理平整。
9、递一枚直径5mm带线锚钉植入到肱骨大结节下方。
10、递缝线钩穿0号PDS过线，4根锚钉尾线全部穿过撕裂的冈上肌游离缘。
11、递一枚外排可吸收挤压螺钉将尾线拉紧固定于肱骨大结节下方1.5cm处，使撕裂的冈上肌腱重新完美附着于大结节新鲜骨创面处。
12、肩袖修复毕冲洗切口，递等离子射频系统彻底止血，活动肩关节见肩峰下减压彻底，修复
13、清点器械缝针纱布无误后，递4-0吸收线缝合切口。
14、递纱布敷料包扎好伤口。
15、将手术台整理好撤离手术间进行处理。
用物准备：四肢包、盆、镊杯、手术衣、桌单、中单、一次性肩关节无菌巾包、纱布、敷贴、一次性吸引器管3根、可吸收线4-0、8X24三角针、11#刀片、一次性Y型连接管，镜套2个，3000mlNS，长针头，0号PDS,3L贴膜2个，3M贴膜1个，打磨头1个，刨刀头1个，等离子刀头1个。
特殊器械:关节镜机器，关节镜器械（镜头，刨刀头，冷光源线，射频线，Y型接头等）。体位架：侧身架挡板2个、托手架1个、腋垫1个、长方形垫1个、头垫1个
其他：脚踏凳、约束带
洗手护士术中注意事项：
1、洗手护士熟练掌握手术步骤及各种手术器械名称、用途并提前洗手整理器械台，与巡回护士仔细清点器械与敷料、纱布、缝针，保证术前术后数量一致，洗手护士要保证无菌区域不被污染，按常规顺序整理排列好手术器械，使其有序、规整。
2、严格管理术中敷料，了解手术过程，及时准确传递医生所需器械，及时清除器械内的血渍或嵌入的组织碎片等杂物，保持器械的整洁及使用的连续性，并随时注意器械的完整性。
3、把医生修整后多余的材料及时撤出手术区，防止遗留在切口内。
4、在关切口前要与巡回护士一起再次清点器械及敷料、纱布、针，确保无误后才能让医生关切口。
5、手术完后跟医生一起搬患者，保持患者的身上尿管的畅通，确保患者安全。
巡回护士术中配合：
1、患者进入手术室后认真核对姓名、科室、床号、年龄、手术名称、腕带、有无禁食禁水，身上有无佩戴金属贵重物品及假牙，有无过敏史、手术史等基本信息。向患者介绍手术室
环境，告知患者术中配合的方法，做好心理护理让患者放松心情。手术床上放置侧卧位垫，协助患者上手术床。
2、用静脉留置针在患者健侧手上留置一条静脉通道并保持通畅，与患者核对抗生素皮试结果。麻醉开始前进行三方核查。
3、术前导尿，并妥善固定尿管。
4、连接吸引器，关节镜电源插好,处于备用状态。
5、协助患者摆好麻醉体位，协助麻醉医生进行麻醉。
6、麻醉平稳后协助医生摆放体位，取右侧卧位，向后倾斜约20度，左肩及左上肢常规消毒铺巾，左上肢外展架牵引，其方向与肱骨纵轴平行。
7、适当保暖：液体加温、室温21~25℃。手术开始前再次三方核查。
8、洗手护士和医生洗手消毒之后协助病人皮肤消毒，并协助医生穿手术衣，铺无菌手术单，固定好无菌单，防止污染。
9、将手术台上递给的射频、光源，刨刀，吸引器，连接于仪器上，根据手术需要对功率，亮度等进行调节，将冲洗液管连接到3L的0.9％NS上，并保持通畅，，冲洗液不足时及时添加。
10、根据需要调节灯光、输液速度，向器械护士提供物品。
11、在手术开始前、深部组织缝合前、深部组织缝合后、皮肤缝合后与器械护士一起清点器械、缝针、纱布，并作好记录；术中向器械护士提供的手术物品记于清点记录单上。
12、术中注意观察病人生命体征，及时了解病人情况。
13、做好手术记录，随时供应台上所需物品。
14、手术结束后再次进行三方核对。
15、术毕与麻醉医生及手术医生护送病人至病房，并与病房护士相交接。整理手术间，将其使用物品归位。
注意事项：
1、严格无菌操作
2、严格监督手术人员的外科手消毒及术者手术衣，手套的正确穿戴
3、熟练操作关节镜仪器，准确配合
4、正确地铺一次性肩关节单和正确的传递肩关节器械
5、仔细核对内固定材料规格
6、肩关节镜手术中换吸引器瓶和3000mlNS非常重要
7、密切观察病情
8、严格手术室无菌状态，减少参观者的人数
9、加强对并发症的观察
10、术中加强巡视尿管及受压部位的皮肤情况
护理计划的实施：
主要护理问题如下：
1、知识缺乏，与术前缺乏对手术相关知识的了解有关
2、疼痛，与术前肩袖损伤有关，术后与手术创伤有关
3、有皮肤完整性受损的危险，与卧床及体位受限有关
4、感染的可能 (伤口感染，泌尿系感染及肺部感染等），与手术术后留置尿管及术后卧床有关
5、焦虑/恐惧，与担心预后及手术有关
6、术中低体温，与术中3000mlNS冲洗，室温过低有关
7、有跌倒坠床的危险，与活动不便有关
8、潜在并发症：压疮。
主要护理措施如下：
1、术前及术后访视时，使患者了解手术的意义、结果，让患者了解术前各项准备工作。
2、搬运时动作轻稳适当牵引患肢。推车时速度不宜过快。摆放体位时动作轻柔，患肢下垫软枕。倾听患者主诉，各种护理操作动作轻柔。转移患者注意力。
3、评估全身皮肤情况。皮肤消毒时消毒液勿过多，布单潮湿及时更换。术中在骨隆突处垫软垫。肢体下避免压有各种导线，血压计袖带。摆放体位时、搬动病人时动作轻柔，勿拖拽，减少摩擦。在不影响手术的情况下对受压部位适当按摩。受压部位贴压疮贴。妥善固定体位架，避免术中移位。
4、术前纠正水电解质平衡，减少术中出血。术中操作动作轻柔，注意保护血管。配合默契，缩短手术时间。作评估肢端动脉搏动、皮肤温度、感觉、弹性、完整性及患肢疼痛及肿胀程度。术中补液充足，保证机体需要量。术后多饮水，进行床上活动肢体，早期功能锻炼，保持二便通常。
5、择期手术应尽可能待手术部位以外感染治愈后再进行手术。做好术前皮肤清洁工作。消毒前彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用合适的消毒剂正确消毒手术部位皮肤。术前应用抗生素。有明显皮肤感染或者感冒以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不得参加手术。严格遵循无菌技术原则。确保手术器械的无菌。术前做好房间的清扫和消毒，保证手术间门的关闭。做好外科手消毒。控制手术间的人数。移动病人时注意引流管高度，防止逆流。重视患者术前抵抗力，及时纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症和血糖水平。手术中动作轻柔、有效止血，减少组织损伤，彻底清除坏死组织，避免形成死腔。术中注意保暖。冲洗时应用37℃生理盐水。密闭引流，位置正确。
6、转运时注意动作轻稳，避免拖拉拽。指导患者保持肩关节正确的位置。
7、热情接待患者，介绍手术室环境及麻醉医生、巡回护士。多关心患者，与患者沟通，耐心听取患者主诉，并给予心理护理。术前对病人进行访视，告知患者注意事项和术中的简单配合。
8、心理护理，评估病人基本的情况，变换体位动作要慢。保持手术间安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，消除恐惧心理。
9、术中维持室温在21~25℃，做好术前保暖，皮肤消毒时提高室温。注意覆盖，尽可能减少皮肤暴露。使用空气加温毯。静脉输液输血及冲洗液使用37℃的温度。
10、搬运时注意将转运车锁紧，四人共同搬运，动作轻稳。麻醉时协助麻醉医生摆好体位，防止坠床，术后拍片妥善固定，躁动及不配合病人使用约束带。
11、建立一条粗直静脉通道，保证通常，纠正水电解质紊乱。术者技术娴熟，避免损伤血管加重出血。
12、全麻病人全程密切心电监护，定时查血气分析，注意补液及记录出入量。
讨论：
下面大家针对这份个案查房存在的问题或不足的地方提出大家的意见。
1、术前物品准备有哪些？
2、器械护士的手术配合有哪些？
3、巡回护士手术配合有哪些？
4、肩关节镜的使用流程和保养的注意事项？
5、肩关节体位架如何摆放？
6、还有那些护理问题？