三甲医院护理管理制度汇编

病房安全制度

1. 物品固定放置，便于清点，确保患者行动安全。

2. 病房内严禁吸烟和饮酒，严禁使用大功率电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。人离开时关灯、关空调。

3. 加强对陪护和探视人员管理。

4. 珍贵物品不要放在病房内，做好珍贵物品保管宣传教育工作。

5. 病房晚九点应立即清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

6. 加强巡视，如发觉可疑人员，立即通知保卫部门。

7. 空病房要立即上锁。

8. 按要求通畅防火通道，不堆、堵杂物。

9. 消防设施完好、齐全，上无杂物。掌握病区内消防器材正确使用方法。

10. 病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。

诊疗室工作制度

1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，天天消毒一次。每七天根本扫除一次。除工作人员外，其它人员不许在室内逗留。

2. 器械物品放在固定位置，立即请领，上报损耗，严格交接手续。

3. 多种内、外用药品分类放置，标签显著，字迹清楚。

4. 毒、麻、限剧及珍贵药应加锁保管，严格交接班。

5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药品单独存放，超正常剂量使用有严格步骤规范管理。

6. 严格实施无菌技术操作，进入诊疗室必需穿工作服、戴工作帽及口罩。

7. 干缸无菌持物钳，每4小时更换。

8. 已用过一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回诊疗室。

9.使用后完整无药液玻璃瓶，装入黑色垃圾袋内，送入要求四处理，损伤玻璃类应放入锐器盒内存放，并按损伤性废物处理。

10. 无菌物品应注明灭菌日期、按日期前后次序摆放，须在使用期内使用。

11. 定时进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记署名。

12. 打开后无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期和时分，仅限于当班时间内使用。

13.定时对全部药品和一次性用物进行使用期清理，确保诊疗室无过期药品。

抢救车管理制度

1、抢救车有抢救药品、物品一览卡，确保医护人员能够立即获取抢救药品和物品。

2、所备药品、液体、物品均建立账目，保持一定基数，定位放置，专员管理，班班清点、检验有统计。

3、保持抢救车清洁，抢救物品、药品齐全适用，抢救车内药品、物品应在距失效日期前30天更换。

4、抢救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，全部药品使用期标示；抢救物品按无菌物品、通常物品等分层放置。药品、物品有显著标识，不准任意挪用。高危药品、易混淆药品有警示标识。

5、抢救车必备常见抢救药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、2%利多卡因、阿托品、可拉明、洛贝林、多巴胺、西地兰、地塞米松、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖、生理盐水、5%糖盐、5%碳酸氢钠。专科抢救药品各科室依据科室情况自备。

6、抢救车必需物品：简易呼吸器、口咽通气管、开口器、压舌板、舌钳、吸氧管、吸痰装置、血压计、听诊器、输液器、棉签、注射器（不一样型号）、多功效电插座、手电筒。其它物品各科室依据专科需要准备。

7、抢救药品、物品使用后，抢救结束后立即补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应立即交班，在交班登记本上注明并汇报护士长协调处理，以确保抢救患者时能立即使用。注：

抢救车检验内容：药品：贮存条件是否适宜，数量、规格等是否和抢救药品登记本上所列相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、使用期，是否属于完好备用状态。应急灯、除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检验性能完好状态

物资、器材管理制度

1.科室对设备、家俱、器材、被服须建立账目，并定点清点，预防霉烂、遗失、过期、差错等。要求账物相符，确保物资安全。

2.设专员负责物资、被服请领、保管及报废工作；需精打细算，做到物尽其用。

3.科室领取正常消耗性器材、物品时应有科室责任人签字或科室盖章及专管人员签字，方可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门技术判定、签字，证实不能修理时才能以旧换新。

4.科室建立设备维修登记本，立即统计设备维修情况，对大型设备要有使用统计。

5.多种物资、被服报废，需经科主任审核后，方可办理报废手续。

6.任何人不得将医院任何物资私自带出院外。

7.库房物资应定时盘存，二级库房信息化管理时，应每个月盘存。

8.应建立物资、设备赔偿制度，对损坏或遗失物资、设备责任人按医院赔偿制度处罚。

患者入院、出院、转院/转科工作制度

1、入院：

（1）在患者入院之前准备好床单位。

（2）热情接待患者并向其介绍自己和其它医务人员。

（3）陪同患者至指定床位并确保其舒适。

（4）解释并告之住院规则/须知及病房相关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。

（5）完成护理评定。

（6）依据患者需要制订护理计划。

2、出院：

（1）接到患者出院医嘱后，查对全部录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。

（2）患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲

属通知出院后注意事项。包含：现在病情；药品剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。带管出院病员交待出院后导管维护方法及注意事项。

（3）正确通知患者和家眷办理出院手续方法。

（4）主动征求对医疗、护理等各方面意见及提议。

（5）清点患者床单位公用物品：包含被服类，家俱等。

（6）收到患者出院证实条后，方可许可患者离院；叮嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。

（7）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用具。

3、转院转科：

（1）接到患者转院、转科医嘱后，立即和相关单位沟通。

（2）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属通知相关注意事项，如现在病情，途中可能碰到情况等。

（3）转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师病历摘要及其它必需资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

（4）转院、转科途中可能碰到情况处理有预案和具体准备方法。

（5）转科时填写好交接清单，交接时经现场查对后签字确定。

相关优化住院病员入院和出院步骤管理要求

1、病员入院时，由办公护士通知病员或家眷在三日内凭病员医确保（卡）、入院证、有效身份证件，由主管护士陪同到医保科办理审核、确定、登记手续。

2、办公护士天天查对病员费用，药疗护士天天查对病员药品，确保住院病员费用和药品日日清。

3、病员出院时先由主管医生开出院医嘱，并核查多种检验完成情况，对因故未做检验单应立即收回签字方便退费；在医院内网上对各类限制药品进行逐项审签，凡符合医保限用范围要求选“可报销”，不符合医保限用范围要求选“不报销”，同时通知病员自费；打血液制品报销单并签字；开具出院证并签字。待上述工作完成后，将全部资料交护士工作站办公护士处理。

4、只有职员医保、居民医保和地师级干部病员需逐项审签限制药品清单。

5、假如病员住院期间做了手术或检验，产生了大型材料费，需提供材料发票按相关要求报账者，请财务结账人员先给病员结账，并登记病员科别、姓名、手术记费日期及材料发票名称，天天下班前统一送交手术室分管人员，次日由手术室工作人员按要求将所需发票立即送交财务结账处。

6、药房设置出院带药领取专用窗口，优先满足药疗护士为病员领取出院带药。

7、办公护士取得病员出院信息后：①通知责任护士→通知病员或家眷→帮助办理出院手续→进行健康教育及出院指导→听取病员或家眷意见和提议；②通知药疗护士→到药房专用窗口领取出院带药→发放出院带药→进行用药指导；③停止一切医嘱→完善多种统计→整理多种结账单→交病员或家眷→护士全程陪同到财务大厅办理结账手续→指导病员就近复印出院证→完清结账手续。最终护送病员出院。

病房小药柜管理制度

1. 病房小药柜全部药品，只能供给住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2. 病房小药柜，应指定专员管理，负责领药和保管工作。

3. 定时清点、检验药品，预防积压、变质，如发觉有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必需交点清楚。

5. 药剂科对病房小药柜，要定时检验查对药品种类、数量是否相符，有没有过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合要求。

病房药品管理制度

1. 病房内全部基数药品，只能供给住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2. 病房内基数药品，应指定专员管理，负责领药、退药和保管工作。

3. 定时清点并统计，检验药品，预防积压、变质，如发觉有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4. 抢救药品必需放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检验，确保随时急用。

5. 特殊及珍贵药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

6. 需要冷藏药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。

7. 患者专用药品，停药后立即退药。

8. 病房毒麻药管理要求：

（1）病房毒麻药品只能供给住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用、借用。

（2）设专柜存放，专员管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必需交接点清，双方用正楷签全名。

（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。

（4）建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷署名。

（5）如遇必需时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

9. 高危药品存放规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包含氯化钾、磷化钾及超出0.9％氯化钠等)、肌肉松弛剂和细胞毒化等高危药品，必需单独存放，有醒目标标志，并有使用剂量限制。

10. 对夜间、节假日临时紧急用药应能立即从药剂部门取得。

护理查对制度

1. 医嘱查对制度

（1）处理长久医嘱或临时医嘱时要统计处理时间，实施者签全名，若有疑问必需问清后方可实施。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每日定时大查对一次，并依据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可实施。

（3）抢救患者时，下达口头医嘱后实施者须复诵一遍，由二人查对后方可实施，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后立即补全医嘱，实施者签全名，实施时间为抢救当初时间。

（4）护士长每七天总查对医嘱二次。

2. 服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必需严格进行“三查七对”。

①三查：操作前查、操作中查、操作后查。

②七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间使用方法和使用期。

（2）清点药品时和使用药品前要检验药品外观、标签、使用期和批号，如不符合要求不得使用。

（3）静脉给药要注意有没有变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多个药品时，要注意配伍禁忌。

（4）摆药后必需经第二人查对方可实施。

（5）对易致过敏药，给药前需问询患者有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复查对，用后保留安瓿。

（6）发药或注射时，如患者提出疑问，应立即查清，无误并向患者解释后方可实施，必需时和医生联络。

（7）观察用药后反应，对因多种原因患者未能立即用药者应立即汇报医生，依据医嘱做好处理，并在护理统计中有记载。

3. 输血查对制度

（1）依据医嘱，输血及血液制品申请单，需经二人查对患者姓名、病案号、血型（含Rh因子），并和患者核实后方可抽血配型。

（2）查采血日期、血液有没有凝血块或溶血，并查血袋有没有破裂。

（3）查输血单和血袋标签上供血者姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血汇报有没有凝集。

（4）输血前需两人查对患者①床号、②姓名、③性别、④年纪、⑤住院号、⑥门急诊、病室、⑦血型（含Rh因子）、⑧配血汇报、⑨标准输血器，无误后方可输入。

（5）输血完成应保留血袋二十四小时，以备必需时送检。

（6）输血单应该保留在病历中。

患者身份识别制度

1、医护人员操作（包含穿刺、采血、给药等）时，必需严格执

行患者身份识别查对制度，应最少使用两种方法进行身份识别。

2、对能有效沟通患者，实施双向查对法，即除了查对床头卡腕带以外，还必需要求患者自行说出本人姓名，确定无误后方可实施。

3、全部患者，在各诊疗操作及交接前必需查对腕带，识别患者身份。

4、转送、接收患者，必需认真识别患者身份查对腕带信息，患者转床或转科时床头牌信息随时更换，确保信息正确性。

6、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自和患者（或家眷）沟通，作为最终确定手段，以确保对正确患者实施正确操作。

患者腕带使用制度