病史采集评分表
2012年上海市住院医师规范化培训结业综合考核 病史采集评分表
考官签名： 年 月 日
考生姓名 准考证号 培训学科 得 分 时 间
15分钟
满 分 100分 评分项目
标准分
扣分理由
扣分
一、问诊内容 （一）患者基本资料 5 （二）归纳主诉 5 （三）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问 ①围绕主诉内容展开询问 10 ②发病诱因及伴随症状
10 ③饮食、睡眠、二便、体重变化情况 10 2、诊疗经过 ①就诊及检查情况 5 ②治疗效果
5 （四）既往史（曾患病、传染病史、手术外伤史、过敏史、预防接种史） 10 （五）个人史 5 （六）婚育史 5 （七）家族史 5 二、问诊技巧
（一）条理性、能否抓住重点 5 （二）能否围绕病情询问 5 （三）问诊语言是否恰当 5 （四）问诊态度认真，沟通时有礼貌 5 （五）爱伤观念贯穿始终 5
备注：
各种症状问诊要点
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 五、关节痛
临床医师资格考试第一站(病史采集)范文
****年医师资格实践技能考试 临床第一站 （考官用） 临床医师 国家医学考试中心 ****年*月
实践技能考试病史采集例题选登 资料来自国家医学考试中心 试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史1分
②胆道疾病史1分 ③药物过敏史1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分 (二) 没有围绕病情询问-0.5分 (三) 问诊语言不恰当-0.5分 (四) 暗示性问诊-0.5分 试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分 ②有无关节功能受限及程度2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感2分 ④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分
2016结业考核打分表
浙江省中医住院医师规范化培训结业考核（ 2016） 中药辨识”考核（考生用卷，共20分钟） 考生姓名: 1、 辨认本组饮片，并填写相应的编号。每辨出一种药得 5分，满分40分; 2、 按要求写出用法用量或使用注意等。每写出一项得 10分，满分60分。 阅卷: 准考证号
“病史采集与重点体检”考核考官评分表 1、 问诊、重点体检过程中，考官须现场即时打分（现场不公布分数） 2、 “问诊技巧”、“查体中有良好的医患沟通”和“整体检查评价”等项目系主观性评分，可按优、 良、及格和不及格，折合给分。 3、 如果二名考官打分差值超过30分，由主考官重新裁定考核。 考官签名:考生姓名: 准考证号 打分项目 评分 基本情况 患者姓名、年龄、职业等（4分） 现病史 既往病史 个人史、 家族史 问诊技巧 起病时间、诱因等（8 分） 主要症状、伴随症状等（12分） 目前一般情况（5分） 诊疗过程（5分） 曾患病、手术、外伤、过敏等（ 5分）I 烟酒、婚育、家属疾病等（5分） 沟通性、条理性（8分） 整体问诊印象（6分） 中医四诊重点（望、闻、切等） （10分） 体检重点把握度（10分） 体检手法正确规范性、熟 8 分） I 检查中有良好的医患沟通（ 6分） 整体检查评价（8分） 总分 日期:
考生姓名: 病例特点 （20 分） 拟诊讨论 （50 分） 诊疗计划（30 分） “病历书写”考核考官评分表 准考证号 打分项目 对病史、体检和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后能有正 确的病例特征描述（20分）病史未归纳出特点与依据不充分各 扣5分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣5分。 中医辨证：有针对性地记录四诊、辨证分析思路正确、类证鉴 别及病位病性比较到位（20分）。四诊、辨证分析、类证鉴别 及病位病性缺一项扣5分。 西医诊断依据：根据病例特点，提出正确的诊断依据；对诊断 不明的能写出鉴别诊断，分析思路清晰（15分）。对于诊断不 明需写鉴别诊断，如缺扣5分，如不全面扣2.5分。 初步诊断：中医病名及分型（10分）；西医诊断（5分） 需要的具体检查（10分） 西医：治疗措施安排（10分） 中医：治则治法主方、中医调护（10 分） 评分 1、如果二名考官打分差值超过30分，由主考官重新裁定考核。 2、现场不公布分数。考官签名: 日期:
病例分析诊断第一站-病史采集万能模板(大苗版本)
执业医师实践技能考试病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的
病史问诊要点
腹痛(年龄),部位(转移性有下腹),放射部位,性质(持续疼痛阵发性加剧) 伴随症状:恶心呕吐,发热,皮肤黄染,尿色加深 胆囊炎: 主诉:右上腹痛+伴发热＋黄疸+时间 现病史:诱因(油腻进食,饱餐, ① 腹痛得部位(右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛得方式 ② 发热:体温多少,就是否持续发热,有无寒战 ③ 消化道:恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过(到什么医院,做过什么检查),追问病史(您以前有过类似得症状,就是否做过Ｂ超,有无胆结石,有没有感染) 诊断:急性胆囊炎 1。中年女性,肥胖,既往胆囊炎或胆结石史,右上腹痛3天伴黄疸或发热3天 2、查体(记得问老师要查体纸条):巩膜有无黄染,肝区叩痛,Mｕｒphys症(只写阳性体征) 3、辅助检查:B超 4。实验室检查白细胞增高,肝酶升高, 鉴别诊断: １。溃疡穿孔:无溃疡史,无上腹规律性疼痛、查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。2.肝右叶脓肿:寒战高热史,肝区叩击痛。 ３。右下胸膜炎:无咳嗽咳痰,跟呼吸体位无关,胸片可明确诊断 治疗: 1.一般治疗:休息,禁食,胃肠减压,营养支持,水电解质酸碱平衡紊乱 2.药物:解痉止痛,消炎利胆 抗生素(三代头孢,甲硝唑,消胆胺) 3、检测生命体征 4、必要时手术 阑尾炎: 主诉:转移性右下腹痛(有得病人一开始只摸脐周,您除了这痛还有别得地方痛不)+时间 现病史:诱因:路边餐馆吃饭 腹痛:始于上腹,移向脐部,转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状:恶心呕吐(胃内容物),腹泻(水样,胡洋,啥颜色,有无脓血),有无里急后重 全身症状:发热(度数,天数),寒战,黄疸(门静脉炎) 阴性症状:否认(停经阴道流血史,停止排便排气,泌尿结石史,否认溃疡病史) 诊治经过:服药后不能缓解 诊断依据:1、男性,54岁,急性起病,转移性右下腹痛５天。 2。阳性体征:发热,腹部固定压痛,反跳痛。 3.实验室检查:白细胞增高 诊断:急性阑尾炎(有无化脓性) 鉴别诊断:
第二章 病史采集——意识障碍
临床表现 1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又再入睡。 2.意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 伴随症状 1.发热:先发热，后有意识障碍——重症感染；先有意识障碍，后发热——脑出血，蛛网膜下腔出血等； 2.呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。 3.瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等； 4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等； 5.心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒； 6.高血压：高血压脑病，脑出血； 7.低血压：休克； 8.皮肤黏膜改变 9.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等； 10.瘫痪 问诊要点 （一）现病史 1.起病急缓。 2.是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。 3.伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。 4.诊疗经过。 5.一般情况。 （二）其他病史
1.既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。有无头颅外伤史。有无药物过敏史。 2.个人史：注意有无毒物接触史。 3.月经婚育史。 4.家族史。 例题 男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。 （一）现病史 1.注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无通风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。 2.注意患者对刺激的反应情况，各深、浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠、膀胱功能。 3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。 4.诊疗经过，是否行头颅CT。 5.一般情况。 （二）其他病史 1.既往史：既往有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病，有无脑血管意外，有无精神病史和服药史等。有无颅脑外伤史。有无药物过敏史。 2.个人史：有无毒物接触史，有无烟酒嗜好。 3.婚育史。 4.家族史。
主症问诊要点
常见症状问诊提要 “好医生”医学部 2007-5-11
说明 在执业（执业助理）医师实践考试第一站中，首先遇到的就是“病史采集”。考核病史采集，其精髓为症状的询问。如果对主要症状的询问，作到比较全面，遗漏很少，则病史采集也就迎刃而解了。 为帮助考生较好的掌握有关重要内容，我们突击编写了17个常见症状的问诊要点，供同学们在应试复习中参考。由于时间太紧，其中挂一漏万之处在所难免，望鉴谅。 “好医生”医学部 2007-5-11
常见症状目录 1、发热 2、咳嗽、咳痰 3、水肿 4、喀血 5、胸痛 6、呼吸困难 7、心悸 8、腹痛 9、呕血 10、便血 11、黄疸 12、意识障碍 13、腹泻 14、尿频、尿急、尿痛 15、发绀 16、头痛 17、关节痛
一、发热 问诊要点： 1、发病时间、季节。发病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、诱因等。 2、有无畏寒、大汗或盗汗。 3、应询问多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。 4、患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5、治疗经过（药物、剂量、病程），特别是抗菌素、退热药、糖皮质激素、强心甙进行合理评估。 6、传染病接触史、疫水源地居住及接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点等。 以上对诊断能提供重要线索。 二、咳嗽、咳痰 问诊要点： 1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。 三、水肿 问诊要点： 1、水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。 2、询问有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，如心悸、气短、咳嗽、咳痰、咳血；头痛、头晕、胸痛；腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化等。 3、询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。 四、咯血 问诊要点： 1询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咳血还是呕血。 2、仔细询问发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、询问伴随症状，是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。 4、须问清有无结合病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄
第一站病例分析与病史采集
第一站病例分析与病史采集 一、xx1 :测试项目共25项 试题编号 1 ：血压（间接测量法）（18分） （1）检查血压计（ 2 分）； xx: 先检查xx 是否在“0点”。 （2）肘部置位正确（ 2 分）； 肘部置于心脏同一水平。 （3）血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（ 2 分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~ 3cm，肱动脉表面。 （4）听诊器胸件放置部位正确（ 2 分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 （5）测量过程流畅（ 2 分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~ 30mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 （6）读数正确（ 6 分）；考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考 生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分） （7）提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？ （1 分） ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（ 1 分）
③为什么听诊器头不能塞入袖下？（ 1 分） 试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18 分） （1）眼球运动检查方法正确（ 4 分）； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30?40cm，告之病人 头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下 6 个方向的顺序进行。（呈“ H”） （2）对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（ 3 分）。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（ 3 分）。 （3）眼球震颤检查方法正确（ 3 分）。 告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。 （4）眼调节和辐辏反射（ 3 分）。告之被检查者注视检查者手指。检查者手 指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。 （5）提问（ 3 个，由考官任选 2 个）（2 分） ①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（ 1 分）② 两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（ 1 分） ③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（ 1 分）试题编号3：颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查（18 分） （1）颈部淋巴结检查（9 分） ①告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。（ 3 分）
微生物标本采集 送检及处理原则
微生物标本采集、送检及处理原则 一、标本采集的一般原则： 1、病程早期、急性期或症状典型时，使用抗生素前。 2、无菌采集应无污染，严格进行无菌操作。 3、根据目的菌的特性用不同的方法采集适量标本，采集量不应过少。 4、注意在不同病程采集不同部位标本。 5、采集标本时要防止传播和自身感染。 二、标本的处理： 1、标本保存在4℃环境中，在2h之内送检。脑脊液则要在25 ℃保存，用于细菌培养的标本保存时间不应超过24h。对环境敏感的细菌应保温并立即送检。 2、标本中可能含有致病菌，必须注意安全防护。切勿污染环境。对于烈性传染病标本运送时更要由专人运送，严格按规定包装。 3、厌氧性标本应放在专门的运送瓶或试管内运送，有时可直接用抽取标本的注射器运送。 Ⅰ血液及骨髓标本： 血液标本的细菌培养是诊断菌血症或败血症的基本方法。如从患者血液中检出细菌，一般应视为病原菌。 常见的病原菌主要有金黄色或表皮葡萄球菌、链球菌（A、B群、肺炎链球菌等）、肠球菌、产单核细胞李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、伤
寒及副伤寒沙门菌和厌氧菌等。 1、采血时间及次数 2、抽血部位及抽血量 3、报告方式：培养5d无菌生长者报告“培养5d无菌生长”。 查见细菌报告菌名和药敏结果。 4、菌血症、败血症的诊断标准：1）两次培养均出现同一种细菌（可排除污染）； 2）发病星期后血中抗体滴度上升。 Ⅱ脑脊液标本： 脑脊液的细菌学检查对于细菌性脑膜炎的诊断有重要价值。正常人的脑脊液是无菌的，检出细菌提示有细菌性（急性化脓性、结核性等）脑膜炎。 常见的病原菌主要有脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、链球菌（A、B群和肺炎链球菌）、葡萄球菌、产单核细胞李斯特菌、结核分枝杆菌等。 1、涂片检查： (1) 一般细菌涂片检查：例如：革兰阴性、凹面相对的球菌，可能是脑膜炎奈瑟菌；链状排列的革兰阳性球菌；长丝状等多形态性的革兰阴性杆菌，可能是流感嗜血杆菌。 (2)结核分枝杆菌涂片检查 (3)新生隐球菌涂片检查
2016第一站==病史采集==基本记忆点背诵
2016 第一站==病史采集==基本记忆点背诵 简要病史： 男性，30 岁。aa 症状（如：发热）、bb 症状（如：咳嗽）n 天门诊就诊。 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①发病的病因、诱因:有无着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等 （被人发现的意识障碍需写“周围环境：有无药物、空药瓶、遗书”） ②aa：程度、强度、类型、部位、大小、性状、数量、性质、规律、缓急、频率、时间、加重或缓解的因素。 ③bb： ④aa 和 bb 症状的联系（有些题才写）：是否 aa 症状时 bb 症状加重或者 aa 症状多久后出现 bb ⑤伴随症状：有无 cc、dd、ee...... 2.诊疗经过 ①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、肝肾功能、B 超、CT、心电图等。 ②治疗情况：是否做过治疗和用过药物，疗效如何。 3.一般情况 发病以来（近期）饮食、睡眠、大小便、体重、精神状况。（吃喝拉撒睡重神） 二、其他相关病史 ①有无药物及食物过敏史。（QQ：695132666 空间分享更多） ②与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史，女性月经、婚育史，婴幼 和儿童出生史、喂养史、接种史，手术史，传染病史，冶游史等。 副诊断： 1.低钾血症:血钾＜3.5mmol/L 2.高钾血症:血钾＞5.5mmol/L 3.高血压:病史+收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 4.休克:病史+＜90/60mmHg 5.贫血:病史+Hb＜120（110）g/L（男/女），孕妇＜100g/L 6.肾功能衰竭:Scr＞186μmmol/L 7.急性腹膜炎:腹肌紧张、压痛反跳痛。 一、呼吸系统 1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC＜0.7。（FEV1/FVC 为第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比）。 慢性肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）。（肺心病前面必须有 COPD 的诊断） 2.支气管哮喘=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺哮鸣音+过敏史（可自行缓解，或使用糖皮质激素、氨茶碱后缓解）。 3.支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征或卷发样阴影。干 性支气管扩张=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征。（引流良好，上叶） 4.肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片表现。 肺炎球菌肺炎=成人+着凉+高热+口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰。 葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状阴影。 肺炎支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素或头孢无效+胸片浸润影+旅游史。 克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞。 5.肺结核=青年+长期低热盗汗+咯血+抗生素治疗无效+白细胞不高。（抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合）（QQ：695132666 空间分享更多） 结核性（渗出性）胸膜炎=结核+胸腔积液征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）
病史问诊要点
腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深 胆囊炎： 主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间 现病史：诱因（油腻进食，饱餐， ①腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式 ②发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战 ③消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过 B 超，有无胆结石，有没有感染） 诊断：急性胆囊炎 1?中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天 2?查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳 性体征） 3?辅助检查：B超 4?实验室检查白细胞增高，肝酶升高， 鉴别诊断： 1?溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。 2?肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。 3?右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断 治疗： 1?一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱 2?药物：解痉止痛，消炎利胆 抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺） 3. 检测生命体征 4?必要时手术 主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间 现病史：诱因：路边餐馆吃饭 腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重 全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎） 阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）诊治经过： 服药后不能缓解
临床医师资格考试第一站病史采集
临床医师资格考试第一站病史采集
****年医师资格实践技能考试临床第一站 （考官用） 临床医师 国家医学考试中心 ****年*月
实践技能考试病史采集例题选登 资料来自国家医学考试中心 试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛 2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况 2分 ②影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史 1分 ②胆道疾病史 1分 ③药物过敏史 1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分 试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，重复发作，加重3年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 ②有无关节功能受限及程度 2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感 2分
病史采集答案及评分标准
病史采集 题目:1 简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:2
简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．体重下降多少饮食每日多少比平时增加多少体重与饮食的关系。(3分) 3．每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:3 简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史
临床执业医师技能考试第一站病史采集
发热 1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。 2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。 3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。 4.月经婚育史 5.家族史 头痛 临床表现 1.发病情况 急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。 慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。 2.头痛部位 一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等； 深在部位头痛：颅内病变等； 浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性； 全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。 3.头痛程度 4.头痛性质 5.头痛出现时间与持续时间 6.加重、减轻或激发头痛的因素 伴随症状 1.剧烈呕吐：颅内压增高； 2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足； 3.发热：感染性疾病； 4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤； 5.视力障碍：青光眼，脑瘤； 6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。 问诊要点： （一）现病史： 1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。 2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。 3.诊疗经过。 4.一般情况。 （二）相关病史 1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。 2.个人史：有无毒物接触史。 3.月经婚育史。 4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。胸痛 临床表现 1.发病年龄 青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等； 中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。 2.胸痛部位 带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛； 肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重； 食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重； 心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指； 主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部； 3.胸痛性质 带状疱疹：刀割样或灼痛； 食管炎：烧灼痛； 心绞痛：压榨性痛伴窒息感； 心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感； 胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。 4.持续时间 心绞痛：1～5min，一般不超过15min。 心肌梗死：＞30min。 5.加重或缓解因素 心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。 胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。 反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。 伴随症状 1.吞咽困难：食管疾病等； 2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等； 3.咯血：肺栓塞等； 4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等； 5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。 问诊要点 （一）现病史 1.年龄，起病缓急。 2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。 3.伴随症状 4.诊疗经过 5.一般情况 （二）相关病史 1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无
试述现病史问诊的内容
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 试述现病史问诊的内容 试述现病史问诊的内容？现病史： 是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 现病史问诊内容包括： 1 ．起病情况与患病时间； 2。 主要症状的特点； 3。 病因与诱因；4。 病情的演变与发展； 5．伴随症状； 6。 诊治经过； 7。 病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性、胃炎、胆道出血等。 出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停搏 Biots 呼吸（比奥氏，间停呼吸）规则呼吸后出现周 1 / 3
期呼吸，停止又开始呼吸。 颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害，（延髓水平）Cheyne-Stokes呼吸（陈-施氏，潮式呼吸）不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以至呼吸暂停，相交替出现。 药物导致呼吸抑制，充血性心衰，大脑损伤（脑皮质水平）Kussm aul 呼吸呼吸深快，并有过度通气现象代谢性酸中毒抑制性呼吸胸部发生剧烈疼痛所致的呼气相突然中断，呼吸短暂地突然受抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。 急性胸腺炎，胸膜恶性肿瘤肋骨骨折及胸部严重外伤叹息样呼吸一段正常呼吸节律中一次深大呼吸，并常伴有功能性改变，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症。 叹息声。 四．什么叫做 S2 的固定分裂？其产生机制式什么？S2 固定分裂： 指 S2 分裂不受吸气，呼气的影响， S2 分裂的两个成分时距较固定。 发生机制： 先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致 S2 分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其 S2 分裂的时距较为固定。
血液标本采集、送检留样保存制度
血液标本采集、送检、留样保存管理制度 1、病人血液标本采集由两名护士共同配合采集静脉采血 5ml,血清和血浆都可以用于交叉实验和抗体检测，最好是血清标本，标本使用限制在3 天内含有肝素等抗凝标本可以用凝血酶或硫酸鱼精蛋白处理使其凝集析出血清。 2、允许通过静脉输液口采集标本，但必须丢弃受残留静脉输液影响的 5ml 标本。 3、一般不允许使用溶血标本，对急性溶血性贫血和烧伤病人的溶血标本，在实验前后必须做溶血程度的比较。 4、标本和输血申请单上的所有资料必须填写清楚 5、确定输血后，护士输血申请单和贴好标签的试管，当面对患者姓名，性别，年龄，病案号，病室/门急诊、床号、血型和诊断，同时采血样。 6、由护士及时将受血者血样与输血申请单送配血室，双方进行逐项核对。 7、患者标本管上必须有标签，收到标本时应当面与医护人员核对血样标签与输血申请单是否相符，即双方逐项核对患者姓名、病案号、病室/门急诊、床号、血型和采血日期等，并检查送检标本的质量是否与申请项目的要求相符，不符合要求的样本一律退回，并进行书面记录。收到标有“急”字样的标本应及时处理。 8、配血室科工作人员应复核受血者（患者）ABO血型、Rh血型、抗体筛查后按科室分类保存在4℃冰箱备用。对中心血站提供的全血及红细胞悬液血液制品也应核对ABO血型后按血型分类保存在4℃冰箱备用。 9、预约输血患者的血样在4℃冰箱保存不能超过48小时，逾期应重新抽取血样。对反复输血的患者更应注意抽取新的标本做不规则抗体筛查及交叉配血，以避免患者体内因回忆反应而产生抗体。
10、确定输血后，输血科工作人员对患者的血样在交叉配血之前，应再次认真查对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区床号及血型。交叉配血时要严格按照规程进行。 11、血液发出后，受血者和供血者的血样按日期的先后保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。逾期的血样应按医疗废物处理原则处理，并做好登记工作。 12、血液标本留样保存冰箱的温度要定期监控记录，如发生故障要立即检查原因，及时解决并记录。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
病史采集
病史采集:女性患者双手关节疼痛伴晨僵六个月. 病例分析:男性40岁患者,反复阵发性心悸三个月... 高血压病史10年. 心脏向左下扩大.心尖部听到3/6级吹风样杂音... 血压140/110 吃药控制..别的都是阴性. ———————————————————————————— 病史采集42岁女性,尿频尿急10余天7号分析肺癌 刚做完第一站，病史采集是：男，发作性心前区疼痛1月，加重2小时就诊。病例分析：女，55岁，腹胀伴食欲减退、消瘦2个月。诊断：卵巢癌。 —————————————————————————————————— 【03号题】广西桂林 第一站病史采集左下腹结肠癌下腹痛排便习惯改变消瘦，病例分析肺炎球菌肺炎，感染性休克， 第二站操作胆囊手术区消毒，问题用碘酒消毒酒精脱碘几遍？体格检查：测脉搏，肝脏触诊，肺部听诊，问题舟状腹见于什么疾病？ 【05号题】第二站：体格检查语音震颤，胸外心脏按压 【07号题】第一站：病史采集：男，35岁，腹痛、呕吐2天，停止排便、排气1天 病例分析：试题编号：26 男，45岁，间断咳嗽咳痰痰中带血丝3个月，进行性呼吸困难10天。止咳化痰药物治疗效果不明显，肺结核病史20年，吸烟史20年，查体：右肺第二肋间隙下浊音，杵状指，胸部X线片示：右侧胸腔积液 第二站：体格检查：1.胸廓活动度检查；2.肝脏触诊；3.脑膜刺激征。 技能操作：1.穿手术衣；2.戴无菌手套。 第三站： 1.男大学生，经常打篮球，最近感觉疲乏，劳累，听诊心前区心音：窦性心律不齐 2.发力，盗汗，右上肺听诊：湿罗音 3.左股骨骨折 4.硬膜外血肿 5.正常心电图 6.右束支传导阻滞 7.胸外科肺脓肿引流病人，每天X照射，调整导管位置。我选择最后一个！ 【14号题】病史采集男孩19岁咳嗽咳痰11年近2日加重病史采集应该是肺结核，病历分析：冠心病不稳定性心绞痛.体格检查：肋脊角叩诊，乳房视诊，脊柱检查。操作：骨髓穿刺。 【18号题】第二站：胸部摩擦感脾脏触诊脑膜刺激征股动脉穿刺 【22号题】病史采集：患者女性，26岁，头部撞击后短暂神志不清、遗忘6小时。病例分析：急性胰腺炎
眼科病史问诊要点
眼科病史完善谭子煜 一般项目 问下职业，住址 （一）病史 主诉必须问眼的症状、眼别、并注明主诉自发生到就诊的时间。。 现病史详细记录眼病发病过程； 1．起病情况起病时间（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、诱因或原因。如是否在高温下作业（蒸发性干燥性角膜结膜炎），是否在潮湿的户外环境中作业，是否有植物或农作物外伤，是否有长期使用抗生素或激素（真菌性角膜炎），是否有疫水接触史（棘阿米巴性角膜结膜炎），是否有单纯疱疹病毒感染史（单纯疱疹性角膜炎），是否有眼外伤史及挑除眼异物史（细菌性角膜炎），是否有不洁卫生史，是否有可疑药物使用史（感染性角膜炎），是否有佩戴隐形眼镜史（中毒性结膜炎，过敏反应，角膜上皮损害，角膜基质浸润，感染性角膜炎），是否偏食（角膜软化症）。 2．症状的特征 （1）症状的部位、性质、急缓、持续时间和程度等。 询问是否有急性角膜炎的主要症状---畏光、流泪，疼痛、眼睑闭锁、结膜潮红。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。 分泌物多还是少，性质如何？细菌性角膜炎分泌物多且为脓性；真菌性角膜炎少且呈泡沫状；病毒性角膜炎多为少量水样分泌物。 询问是否有夜盲（角膜软化症），奇痒（春季角结膜炎） 症状发展急缓 细菌性角膜炎起病急，发展快，症状重。真菌性角膜炎起病缓，进展慢，症状轻。病毒性角膜炎反复发作，症状多异。 眼睛的病变特点：①细菌性角膜炎溃疡凹陷，基底坏死物多；周围致密浸润；少有前房积脓，若有则液平。②真菌性角膜炎病灶隆起，干燥；伪足，卫星状；早期前房积脓，液不平；周围浅沟、免疫环。③病毒性角膜炎树枝状、盘状，坏死性，地图性。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，某些疾病常有时间上的规律性。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 （4）病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。 （5）伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。
最新第一站病史采集复习过程
《第一站:病史采集》 一，现病史: 1，病因诱因:是否受凉，饮食如何，是否劳累。 2主要症状的特点: 1)，发热:程度和热型，有无畏寒或寒战。 疼痛: 五痛----具体部位、程度、性质,持续时间,发作频率,加重或缓解因素。 2)，头痛:部位，性质，程度，发作频率，缓急，持续时间，加重或缓解因素。与血压的关系。 3)，咽痛:性质，程度，有无放射，加重或缓解因素，与吞咽的关系。 4)腹痛:部位，性质，程度，发作频率，有无放射和转移，有无规律性，持续时间，加重或缓解因素。与进食或呕吐的关系。 5)，胸痛:部位，性质，程度，发作频率，有无放射，持续时间，加重或缓解因素。与呼吸，运动，体位的关系。 6)，尿痛:部位，性质，程度，出现的时间，加重或缓解因素。 7)，咳嗽:音色，性质，程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。 8)，咳痰:性状，颜色，量，有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。 9)，呼吸困难:发病缓急和程度，持续时间和频率，是吸气性还是呼气性，有无夜间发作，有无喘鸣，有无季节性，加重或缓解因素。与与体位，活动的关系。 10)，胸闷:性质，程度，与体位，运动的关系。 11)，心悸:发作方式，发作频率，发作时的脉率和节律，持续时间，加重或缓解因素。与胸痛躺关系。 12)，呕吐:呕吐次数与缓急，有无喷射状，性状，气味，量，发生时间和频率，加重或缓解因素。 13)，腹胀(或腹部不适):部位，程度，发作及持续时间，有无规律性，加重或缓解因素。与进食，排便的关系。
14)，腹泻:次数，性状，颜色，量，气味，有无里急后重，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。 15)，脓血便:次数，颜色，量，气味，脓血是否与粪便相混，有无肛门疼痛，有无肛周肿物，有无里急后重，发生频率，持续时间，加重或缓解因素。 16)，便血:颜色，量，发生频度，持续时间，是否血中混有粘液，脓液和粪便。 17)，黑便:次数，性状，量。 18)，呕血:次数，颜色，量，是否血中混有食物。 19)，咯血:性状，颜色，量，是否缓急，加重或缓解因素。 20)，尿血:颜色，有无血凝块，是否为全程血尿，是否呈间歇性或持续性。 21)，尿频:排尿频率，每次排尿量，夜尿次数。 22)，水肿:首发部位，发展顺序和速度，是否为凹陷性及对称性，加重或缓解因素。 23)，消瘦:体重下降的程度。 24)，出汗:部位，程度，时间，发生前有无饥饿感。 25)，皮疹:部位，形状，数量，颜色及其变化，发疹顺序，是否瘙痒。与体温的关系。 26)，皮肤瘙痒:部位，程度，有无皮肤及巩膜黄染。 27)，红斑:外形，大小，两边是否对称，局部有无不适(如疼痛，瘙痒)，其它部位有无皮疹。与日晒的关系。 28)，皮肤黄染:部位，颜色，有无巩膜黄染，无有皮肤瘙痒，无有皮肤粘膜出血。 29)，尿黄(或尿色深黄):颜色，量，有无尿频尿急尿痛。 30)，外伤(或撞击伤摔伤砸伤):具体部位，受伤过程，严重程度。 31)，失忆:是顺行性还是逆行性遗忘。 32)意识障碍(神志不清，昏迷):发生时间，持续时间，程度，缓急，进展情况，演变过程。 3，伴随症状: