企业融资需求登记表

企业名称

办公地址成立时间

注册资本员工人数所属行业

高新技术企业□是 □否专利技术数量

公司主营

总资产

总负债固定资产2012年收入

2013年收入2014年收入2012年利润

2013年利润2014年利润贷款单位

借款金额贷款年限还款时间增信方式拟融资金额

融资期限可承受年利率资金用途

还款来源

增信方式

融资方式

□接受股权投资 可出让股权比例投资年回报率股权退出年限股权退出方式融资后效益□明显 □不明显融资后年收入融资后年利润

理想年收入理想年利润

需要后续融资□是 □否希望股交中心支持

联系人

职务联系电话

电子邮箱QQ 说明：3、借款中，包括银行贷款、往来借款、及向股东进行的借款，逐一列明。□协助进行企业诊断、设计融资方案 □协助企业制定融资计划书 □提供股权支

持的融资增信 □组织资金方对接活动 □其它（ ）1、请如实填写，保证信息的真实、有效。

2、如有内容需补充的，请在“其它”字样后的括弧内填写。

企业融资需求登记表

□补充流动资金 □购买土地 □扩建厂房 □购置设备 □债务置换 □临时周转 □其它（ ）□可提供资产抵押 □可提供权益质押 □可提供第三方担保 □可提供股权质押 □无 □其它（ ）现有借款（含

往来借款）□大股东回购 □上市公开转让 □其它（ ）