肾病综合征住院病历
住院病历
姓名：XXX 性别：男
民族：汉族
年龄：48岁
婚姻：已婚
籍贯：广东省阳江市
职业：个体户
住址：阳江市
入院日期：2011年5月23日
记录日期：2011年5月27日
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
病史
主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。
现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后维持药物治疗，3天后又发热，达℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。
既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否认糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。
系统回顾：
头颈五官：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。
呼吸系统：平素易感冒，感冒时发热、流涕、咽痛，常寻中药治疗。无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。
循环系统：双下肢水肿,无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压病史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：见现病史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。
内分泌及代谢系统：食量增加，口干多饮。无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性别改变、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。
肌肉骨关节系统：无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、肌萎缩等。
神经系统：无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：原籍出生、长大。无疫区生活史。经营小生意，无特殊毒物接触史。已戒烟多年，无饮酒嗜好。性病及冶游史不详。
婚育史：结婚6年，爱人体健，育有一女一子，均体健。
家族史：父母及兄弟无类似疾病，否认肿瘤、精神病、遗传病病史。
体格检查
T：℃， P 88次/分， R 22次/分， BP 150/90 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，体型正常。呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，神志清楚，检查合作。
皮肤黏膜：双下肢轻度凹陷性水肿，眼睑轻度水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。未见紫纹。全身皮肤无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑和皮下结节，无蜘蛛
痣和肝掌，毛发分布正常。皮肤温度、湿度正常，弹性稍差。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及。
头部：大小正常，无畸形。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无瘢痕、无包块、无压痛。
眼：眉毛无脱落，眼睑轻度水肿，眼裂缩小，无倒睫，结膜轻度充血，未见出血点，眼球无突出或凹陷，无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，辐辏反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕、出血，鼻旁窦无压痛。
口：右口角溃疡，唇色暗、较干燥，无发绀，口腔黏膜无出血点及溃疡。腮腺导管开口正常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐，无龋齿。双侧扁桃体无肿大。咽喉部稍发红，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗感，双侧对称，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-），气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部彭隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛。
肺：
视诊：呼吸运动对称，平稳有节律，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度正常，双侧对称，语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发音。
叩诊：双肺叩诊清音。双肺肺下界对称正常，锁骨中线上第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛下角线为第10肋间。肺下界移动度双侧对称正常，约为4cm。
听诊：呼吸规整，双肺呼吸音正常，未问及干湿啰音。语言传导对称正常，无胸膜摩擦音、捻发音。
心脏：
视诊：心前区无异常隆起，未见异常搏动。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内处，搏动范围约2cm。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感。叩诊：卧位心界无扩大，心脏相对浊音界如下：
右（cm）肋间左（cm）
2II3
III5
3IV
V9
左锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率88次/分，律齐，S
1、S
2
正常，无增强、减弱、分裂，未闻及S
3
、S
4
及额
外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率88次/分，节律规整，左右对称，无奇脉。动脉壁紧张度正常。
周围血管征：无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。
腹部：
视诊：腹部平坦，无凹陷或彭隆，未见胃型、肠型及蠕动波，以腹式呼吸为主，腹壁静脉无曲张，无紫纹、疤痕。脐无外凸、分泌物和疝。未见手术瘢痕。
触诊：腹软，全腹部未触及包块，无压痛、反跳痛。肝、脾及胆囊均未触及，Murphy 征（-）。双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。无液波震颤，无振水音。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音，胃泡鼓音区存在。肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛。无移动性浊音。双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无亢进，无减弱。未闻及血管杂音。
外生殖器：阴毛分布正常，尿道口无异常分泌物，睾丸两侧大小正常，无肿大，无鞘膜积液，阴囊可见轻度水肿。
肛门直肠：无外痔、无肛裂、脱肛、瘘管。指检肛门括约肌无松弛，无压痛、狭窄、肿物，前列腺无肿大及压痛。
骨骼肌肉：脊柱无畸形，无棘突压痛和叩痛，脊柱四肢活动度正常，关节无红肿，无关节强直和杵状指（趾）。无肌肉萎缩及肌肉压痛，肌张力正常。下肢静脉无曲张，双下肢水肿。
神经系统：皮肤划痕征阴性，腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kerning 征、Brudzinski征均未引出。
实验室检查
2011年4月28日，阳东县人民医院查：
尿常规：黄色、透明，尿蛋白++，其它各项正常。
肝功能：血白蛋白22g/L, 胆固醇 L。
血常规、血生化各项检查均正常。
2011年5月25日，本院查：
尿常规：黄色、透明，尿蛋白+++，其它各项正常。
24h尿蛋白定量：。
肝功能：血白蛋白25g/L，胆固醇L，甘油三酯L。
血常规、血生化各项检查均正常。
病历摘要
患者林国德，男，48岁，个体户。双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月，于2011年5月23日入院。患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，进行性加重，尿量减少，含较多泡沫，自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊，当地医院拟诊为“慢性肾炎”，予以中药治疗7天，无好转。2011年1～2月，自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于阳东县人民医院，止痒有效，皮疹消退，查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后继续药物治疗，3天后又发热、全身水肿，为进一步诊治而来我院。起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等。平素易感冒，常服中草药治疗。
体检：T：℃， P 88次/分， R 22次/分， BP 150/90 mmHg，慢性病容，表情倦怠，
双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。眼睑轻度水肿，右口角溃疡，双侧扁桃体无肿大，咽喉部稍发红，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸为主，腹软，未触及包块，无压痛和反跳痛，肝、脾及肾均未触及，Murphy征（-），无液波震颤，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。阴囊轻度水肿。
实验室检查：2011年4月28日阳东县人民医院查：尿蛋白++，血白蛋白22g/L,胆固醇L；2011年5月25日本院查：尿蛋白+++，血白蛋白25g/L,胆固醇L,甘油三酯L，24h尿蛋白定量。乙肝相关检查阴性，血糖值正常。
初步诊断：肾病综合征
诊断依据：
1.男性，急性起病；
2.双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月；
3.实验室检查：尿蛋白+++，血白蛋白25g/L,胆固醇L,甘油三酯L，24h尿蛋白定量；
4.激素治疗有效。
鉴别诊断：
1.过敏性紫癜肾炎
支持点：患者自服糖后全身皮肤瘙痒，搔抓后起皮疹，蛋白尿，水肿。
不支持点：中年，无皮肤紫癜、关节痛、腹痛及黑便，先有水肿后服糖才起皮疹。
结论：排除过敏性紫癜肾炎。
2.乙型肝炎病毒相关性肾炎
支持点：我国为乙肝感染高发区，蛋白尿、水肿，需常规鉴别。
不支持点：中年，两次乙肝检查各项指标均阴性。
结论：排除乙型肝炎病毒相关性肾炎。
3．糖尿病肾病
支持点：中年，大量蛋白尿，水肿，视物模糊。
不支持点：血糖值正常，无糖尿病史。
结论：排除糖尿病肾病。
4.肾淀粉样变性
支持点：中年，蛋白尿，水肿。
不支持点：无全身其他器官受累的表现。
结论：未能完全排除，需通过肾活检进一步确诊。
5.中草药肾病
支持点：患者平素易感冒，常服中药，不能排除含肾毒性的药物；蛋白尿，水肿，尿量减少，轻度高血压。
不支持点：患者肾功能减退不明显，Scr，BUN正常，激素治疗后尿量增多。
结论：不能完全排除，需再详细询问病人服中药史、肾活检、定期监测病人肾功能各项指标以确诊。
诊疗计划：
1.完善相关检查：血沉、ASO排除风湿活动，狼疮抗体检查以排除SLE肾炎，凝血五项了解凝血功能，B超检查协助判断双肾情况。
2.进一步询问病史，以求获得既往使用中草药的情况及既往强的松用量和增减药情况。
3.监测血压、心率、呼吸，体温，记24h尿量。
4.择期肾穿刺获得病理活检标本，进行必要的光镜、免疫荧光及电镜检查。
5.一般治疗：卧床休息，低盐（<3g/d）饮食,控制蛋白摄入量，给予优质蛋白～(kg﹒d),多进富含多不饱和脂肪酸及可溶性纤维的饮食。利尿消肿，注意监测血钾水平，可用ACEI 或ARB减少尿蛋白。
6.明确诊断，对因治疗。若为原发性肾综，按照激素使用原则并结合既往激素使用量应用激素治疗；如系继发性肾综，积极治疗原发病。
7.积极防治并发症，控制感染、抗凝、调脂、预防急性肾衰竭等。
记录者：
肾病综合征病例
病例特点： 1.男性患儿，7岁，平素体质一般。 2.患儿于2016-08-04无明显诱因出现眼睑浮肿，病初不伴发热，尿量无明显减少，无尿频、尿急，无腰痛，无头痛及头晕，于8月8日出现发热，体温37.9℃，伴咳嗽，呈阵发性非犬吠样，干咳无痰，不伴气喘，呕吐2次，非喷射状，无腹痛及腹泻，就诊于本社区诊所查尿蛋白+-3+，口服药物（具体药物不详）治疗3天，效差，眼睑浮肿未见减轻，仍咳嗽，尿量减少，今日为求进一步治疗来我院，门诊以“肾病综合征”收住我科。 3.查体：T 38.2℃，精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，口唇无紫绀，咽部充血明显，双扁桃体Ⅱ°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率98次/分，律齐，心音有力。腹部平软，肝脾肋下未及，尿道口稍红，未见异常分泌物，双下肢水肿，压之凹陷。颈软，双侧巴氏征、克氏征阴性，布氏征阴性。 4.尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf 病理管型21/ul。 诊断： 1.肾病综合征 2.急性支气管炎 3.泌尿系感染 诊断依据： 1. 肾病综合征 ①男性患儿，眼睑浮肿7天，伴尿少3天 ②查体：精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，双下肢水肿，压之凹陷。 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf 病理管型21/ul。根据临床症状、体征考虑肾病综合征，待进一步抽血查血脂、肝功及行尿蛋白定量检查明确。 2.急性支气管炎 ①男性患儿，发热伴咳嗽3天。 ②查体：双扁桃体Ⅱ°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。 3.泌尿系感染 ①男性患儿，发热3天。 ②查体：尿道口稍红，未见异常分泌物 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf 病理管型21/ul。 鉴别诊断： 急性肾小球肾炎患儿眼睑浮肿，伴尿少，未见肉眼血尿，急性肾小球肾炎可能性小，仍需进一步抽血查肾功、免疫功能及监测血压等明确。 辅助检查：2016年8月12日 血常规：白细胞4.50×10^9/L、中性粒细胞百分比64.3%、淋巴细胞百分比19.6%↓、C反应蛋白62.3mg/L↑、超敏C反应蛋白>5mg/L。 肝功：总胆红素4μmol/L↓、谷草转氨酶18U/L、直接胆红素0.4μmol/L、白蛋白12g/L ↓、谷丙转氨酶9U/L。 血脂：总胆固醇13.08mmol/L↑、甘油三脂 2.02mmol/L↑、总蛋白35g/L葡萄糖4.3mmol/L。 类风湿因子5IU/mL。 抗"O"试验2IU/mL。
肾病综合征大病历
住院病历 姓名：XXX 性别：男 年龄：42 婚姻：已婚 职业：个体户 单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古 民族: 汉族 入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月 现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。 无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。
中医内科住院病历范文97460
住院病历 姓名：张××出生地：高县 性别：女常住地址：庆符 年龄：52 单位：无 民族：汉入院时间：2013年2月25号 婚况：已病史采集时间：2013年2月25号 职业：务农病史陈述者：患者 身份证号：未带联系电话：无 发病节气：清明前可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 体格检查： T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等
肾病综合征住院病历
住院病历 姓名：XXX 性别：男 民族：汉族 年龄：48岁 婚姻：已婚 籍贯：广东省阳江市 职业：个体户 住址：阳江市 入院日期：2011年5月23日 记录日期：2011年5月27日 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 病史 主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。 现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后维持药物治疗，3天后又发热，达℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。 既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否认糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。
糖尿病肾病病例分析
一、病例分析: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。 辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊: 诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。 主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿 伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。 诊疗经过(略) 既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。 家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 过敏史:无食物及药物过敏史。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清,
肾病综合征住院病历
住院病历 ：XXX 性别：男 民族：汉族 年龄：48岁 婚姻：已婚 籍贯：省市 职业：个体户 住址：市 入院日期：2011年5月23日 记录日期：2011年5月27日 病史述者：患者本人 可靠程度：可靠 病史 主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。 现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg （11天）。出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。 既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否认糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。 系统回顾： 头颈五官：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。
中医内科住院病历范文.doc
中医内科住院病历范文 姓名: 陈祖华性别: 男病案号 :121109 年岁:56 岁婚况：已婚作业：务农 出生地：武汉民族：汉国籍：我国 家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300 入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分 病史搜集时间： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分 病史陈述者：患者自己可靠程度：可靠 发病节气：清明 主诉：头晕目眩一周，加剧二天。 现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在 村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，言语流利，对答自如，呈缓慢病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力 不振，神疲倦力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。 个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、作业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多， 易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。 婚育史：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。 过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。 家族史：父母早年去世，死因不详。 望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑斓，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无 黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无变形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，对光反应活络。外耳道通畅，无失常分泌物，口 唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-）， 双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管方位居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无变形，肋空地正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未 查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两头肌肉无严峻。关节无红肿，活动 度正常，无变形，双下肢无水肿。 舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。 闻诊：言语流利，表达清楚，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。无 特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度 均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分，节 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 问诊：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、 下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾 病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无 吸烟史，少量喝酒。父母早年去世，死因不详。爱人及子女身体健康。 切诊：头颅无失常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无 压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输
中医内科大病历.doc
中医内科入院志 科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁 民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地： 病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时 病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时 联系人：联系电话：身份证号：（18格） 主诉： 现病史： 入院时症见： 既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史 个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。 月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。月经史：（公式）（正常不正常） 过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。 家族史：（有无）家族遗传病史。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日 体格检查 生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg 一般情况 望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠） 望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦） 望态（正常坐形卧式颤动半身不遂） 神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□） 面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□） 步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象舌质 舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫 舌苔 苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔 脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、 动（请做成下拉菜单可多项选择） 皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官 眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□
肾病病例分析题
患儿，男性，6岁，因全身浮肿8天，加重伴尿少2天入院。患儿7天前双眼睑出现浮肿，渐及面部和全身，无尿急、尿频、尿痛等，无发热咳嗽，无呕吐腹泻。2天前浮肿加剧，阴囊部水肿明显，出现腹胀，尿量明显减少，遂来就诊。既往无肾脏病史，无家族史，无传染病史，无药物过敏史。 体格检查：体温36.7℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压80/54mmHg,体重22kg。神志清，精神差，双眼睑高度浮肿，双眼不能睁开，颜面部浮肿明显。颈软，胸部体检无异常，腹部膨隆，腹壁皮肤紧绷发亮，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（+），肾区叩击痛（-）。双下肢高度水肿，呈凹陷性，阴囊及包皮明显水肿，双侧阴囊与大腿摩擦处可见皮肤破溃，上有脓性分泌物覆盖。神经系统检查阴性。 心理社会状况：患儿家属担心患儿预后，对所患疾病不知所措。 实验室检查 1.血常规：Hb110g/L，RBC3.2×1012/L,WBC10.5×109/L,PLT268×109/L。 2.尿常规：红细胞（++），尿蛋白（++++），白细胞（-）。 3.肾功能检查：BUN：7.8mmol/L、SCr：90.1μmol/L。 4.肝功能检查：TP：51g/L、ALB：21g/L、GLB：30g/L，A/G：0.7，总胆固醇：240mg/分升，甘油三酯：280mg/分升。 5.免疫学检查：补体C3:0.8mg/L。 6.血电解质：K：5.6mmol/L,Na：137mmol/L。
问题： 1.该患儿的可能诊断与依据？患儿已出现什么并发症？ 2.患儿遵医嘱激素治疗一段时间后，如何判断激素疗效? 3.患儿激素治疗效果不好，医生建议其做肾穿刺活检，患儿家属不 太配合，作为管床护士，向家属简要叙述肾穿活检的目的、操作过程。患儿行肾穿后24小时内的护理重点有哪些？ 4.患儿住院2周后，尿蛋白转阴，水肿消退，拟于明日出院回家， 请教会家长尿蛋白检测的方法与结果判断，并制定切实可行的每日食谱。 5.请详细讲解患儿的居家用药方案，疗效判断与副作用观察。请指 导其如何做好家庭防护避免感染。请分析患儿及家属的心理状况并指导针对性护理措施。
IgA肾病大病历
I g A肾病大病历 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
住院病历 姓名：XXX 性别：女 年龄：28 婚姻：未婚 职业：职员 单位或住址：XXXX 籍贯：湖南省 民族: 汉族 入院日期：2017年9月11日记录日期：2017年9月11日病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：发现尿检异常3年，间断肉眼血尿2年 现病史：患者2014年底体检时发现尿检异常：BLD2+，尿蛋白+，无尿量异常、浮肿、腰痛，无尿频尿急尿痛，血压120/80mmHg,肌酐69umol/L。就诊外院，予中药治疗后无效。2015年5月就诊我院门诊，查血沉、抗ENA抗体、RF、补体、血免疫球蛋白、ASO、血常规均正常，尿微量白蛋白344mg/L，24小时尿蛋白，尿常规RBC 234/uL ，异形80%，考虑“慢性肾小球肾炎”，予科素亚 50mg qd口服。2015年7月随诊查24小时尿蛋白、尿BLD无明显下降，遂加用纷乐 Bid。其后规律随诊，查24小时尿蛋白逐渐下降，最低L，尿常规RBC波动于60~200/uL,肝肾功、血常规大致正常。2015年12月出现站起后头晕、黑曚，测血压85/55mmHg,，科索亚减量至50mg qod后血压恢复至约100/60mmHg、头晕症状未再出现。2015年12月起间断出现肉眼血尿，均在受凉后1日内出现，持续4~5天，伴咽痛、肌肉酸痛，偶有低热。肉眼血尿期间查尿常规示尿RBC明显升高，最高2030/uL,其中异形RBC 占90%，24小时尿蛋白定量最高达。咽痛等症状/上呼吸道感染好转后肉眼血尿消失，尿RBC、尿蛋白逐渐下降，最低为尿RBC 33/ul,尿蛋白24h。上述情况每年发生约2~3次，期间肝肾功、血常规、血压无明显异常，无尿量改变、浮肿、夜尿增多，无腹痛。2016年5月起，患者因顾虑副作用自行停用科索亚、羟氯喹，2016年12月曾使用雷公藤2周，因纳差不能耐受而停药。2017年3月起至今，予以代文80mg qd。2017年8月16日我院门诊随诊，为求进一步诊治，收入我科病房。 发病以来，无反复皮疹、关节肿痛，无明显口眼干、口腔溃疡。精神睡眠可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：既往体健。否认糖尿病、高血压史。否认结核病、肝炎史。幼年青霉素皮试时可疑休克。否认其他食物及药物过敏史。否认手术、外伤、中毒及输血史。 系统回顾：
肾病综合症说课稿
尊敬的各位评委： 下午好： 我是33号，我说课的题目是《肾病综合症》， 一、说教材： 1、地位和作用：本节课是人们卫生出版社《内科学》第五篇第四章内容。是在肾小球肾炎 后安排的。是肾内科常见病之一，通过本节课的学习，可以帮助同学对肾脏疾病进一步了解和深化。 2、教学目标： （1）知识目标：了解肾病综合征的病因，发病机制，病理改变。掌握肾病综合征的病理生理、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断。掌握治疗肾病综合征的基本原则，掌握糖皮质激素和其他免疫抑剂的适应症，用药方法和注意事项。了解其他对症治疗措施和预后。（2）能力目标：初步培养学生分析问题，解决问题，团结协作的能力，培养学生加强理论联系实际的能力。 （3）情感目标：①增强学生学科兴趣和自信心；②培养学生尊重科学、事实求是的学风。 3、教学重点和难点： 教学重点：肾病综合症的病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症及其他发生机制。教学难点：肾病综合症的病理类型和临床特征。 二、说教法：结合教材和学生的实际，我准备采用以理论讲授法为主。运用该法同时在讲 授过程中加入临床病例分析，一方面能够使学生能够在学习好理论知识的基础上，联系临床实践，做到理论联系实践；另一方面，充分调动学生求知欲，并以此来激发学生的探究心理；通过老师讲授、课堂讨论，培养学生自主学习能力和分析能力。学生应注意课前做好充分准备，以提高课堂效率；上课时注意启发诱导，以便让同学充分吸收课堂内容；讲授后做好总结工作，注意在探究问题时留给学生充分的时间，以利于开放学生的思维。为了完成教学任务，突破重难点，我还在教学过程中合理的运用多媒体辅助手段，增加图片示教，使授课内容形象、生动以达到更好的教学效果。三、说学生情况：在之前我们也学习了泌尿系统疾病概论、肾小球肾炎，对泌尿系统的相 症状、实验室检查已初步了解。为本节课的学习奠定了基础。 四、说学法：本节课通过老师的理论讲解获取肾病综合症的病因、病理类型、实验室检查、 治疗原则；通过学生病例分析、讨论，归纳出肾病综合症的病理生理和鉴别诊断及并发症的发生机制。在指导学生解决问题时，引导学生通过比较、猜测、尝试、质疑、发现等探究环节选择合适的概念、规律和解决问题方法，从而克服思维定势的消极影响，促进知识的正向迁移。这样，既有利于学生养成认真分析过程、善于比较的好习
中医内科住院病历
中医内科住院病历 姓名:胡×× 性别:男病案号:29321 年龄:40岁婚况：已婚职业：工人 出生地：北京民族：汉国籍：中国 家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分 病史采集时间：1989年3月21日16时 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。 现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38 ℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。 个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。 婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。 过敏史：否认过敏史。 家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。 望、闻、切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查： T：38℃P：92次/分R：26次/分 BP：17.3/12kPa
1例肾病综合征患者使用人血白蛋白的病例分析
1例肾病综合征患者使用人血白蛋白的病例分析 胡丽玲 肾病综合征（NS）是以大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿为特征的反复发作的慢性疾病。水肿本身对机体有一定危害，当患者应用利尿剂治疗水肿困难时，可考虑应用人血白蛋白（HSA）静脉点滴[1]。但自1940年开始应用HSA制剂以来，有关HSA的应用一直存在争议，我国在HSA应用上仍存在许多误区，临床滥用和不规范使用现象相当普遍，因此，本文通过分析讨论1例肾病综合征患者HSA 的使用情况，为临床合理用药提供参考。 一．病例简介 患者，女性，18岁，因“颜面及全身水肿2周”入院。患者2周前无明显诱因出现颜面及全身水肿，颜面水肿清晨重，下午缓解。在外院查血白蛋白18.5 g/L,总胆固醇14 mmol/L,甘油三酯3.0 mmol/L，低密度脂蛋白10.03 mmol/L，尿常规示白蛋白3+，经治疗后无明显缓解，门诊以“肾病综合征”收治。既往无特殊病史，有头孢过敏史。查体：BP 122/80 mmHg, R 20bpm, T 36.4℃,P 78bpm，颜面及双下肢水肿。入院后诊断：原发性肾病综合征。入院后主要的辅查结果：血清白蛋白 13.5 g/L，24小时尿量400 ml，尿蛋白8432 mg/24h。 患者大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿严重，尿量少，间断给予托拉塞米利尿，尿量无明显增多，反复使用三次均效果不佳，患者血清白蛋白13.5 g/L，考虑水容量不足导致利尿效果不佳，间断给予20%的HSA 10g静脉滴注，100 ml生理盐水冲管后，立即静脉滴注足量（100 mg）的呋噻米，患者尿量明显增加。 二．分析与讨论 肾病水肿的治疗，至今为止没有较为规范的治疗方案。查阅相关文献可发现许多报道肾病水肿的治疗方法、结论富有争议，特别是HSA的应用争议颇多。全世界范围内，除1995年美国UHC推荐的HSA使用指南外，再无其他官方颁布或学术界公开发表的指南供药物参考，因此临床医师在实际使用时存在很大的随意性[2，3]。本文根据患者病情，结合相关文献及指南，就HSA联合利尿剂治疗肾病水肿作以下分析与讨论。
住院病历范本篇
双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。 2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 4、辅助检查： 随机指尖血糖：5.8mmol/l。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉平喘，溴己新注射液4mg bid化痰，甲泼尼龙40mg qd抗炎改善气道高反应治疗。予以泮托拉唑42.3mg qd护胃治疗。 4、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。 签名：李玉莹，手签：_____________ 中医日常病程记录
精选-肾病综合征病历完美
肾病综合征病历 患儿XX，4岁，男童，因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院。 1.患儿系学龄前期儿童； 2.起病隐匿，无明显诱因； 3.主要表现：患儿于入院前7+天无明显诱因解小便时发现尿中有大量泡沫，持续很久不能散去，伴颜面水肿，呈凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、腰痛等症状；无肉眼血尿，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“肾病综合征”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。 入院查体：T 38.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 16kg，BP110/70mmHg；慢性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。 胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。心界稍大， 心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。腹平软，肝、脾肋下未扪及，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。四 肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。 辅助检查：（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，持续2周尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），2周内3次测定。（2）低白蛋
白血症：
血浆白蛋白＜30g/L。（3）高胆固醇血症：血浆总胆固醇＞5.7mmol/L。 初步诊断及依据：单纯性肾病综合征依据：患儿系学龄前期儿童，起病隐匿，无明显诱因；因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。 鉴别诊断及依据：肾炎性肾病综合征依据：同单纯型肾病＋以下一项或多项①2周内3次以上离心尿检为肾小球源性血尿，RBC≥10个/HPF；②反复或持续高血压，除外激素影响；③肾功能不全，并除外由于血容量不足等所致者；④血补体（C3）反复或持续降低者。 诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予防治感染、利尿、抗凝和促纤溶、对症等治疗。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分 来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
肾病综合征病例
病例特点： 1.男性患儿，7 岁，平素体质一般。 2.患儿于2016-08-04 无明显诱因出现眼睑浮肿，病初不伴发热，尿量无明显减少，无尿频、尿急，无腰痛，无头痛及头晕，于8月8日出现发热，体温379C，伴咳嗽，呈阵发性 非犬吠样，干咳无痰，不伴气喘，呕吐 2 次，非喷射状，无腹痛及腹泻，就诊于本社区诊所查尿蛋白+-3+，口服药物（具体药物不详）治疗 3 天，效差，眼睑浮肿未见减轻，仍咳嗽，尿量减少，今日为求进一步治疗来我院，门诊以“肾病综合征”收住我科。 3?查体：T 38.2 C，精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，口唇无紫绀，咽部充血明显，双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率98次/分，律齐，心音有力。腹部平软，肝脾肋下未及，尿道口稍红，未见异常分泌物，双下肢水肿，压之凹陷。颈软，双侧巴氏征、克氏征阴性，布氏征阴性。 4?尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上 皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。 诊断： 1.肾病综合征 2.急性支气管炎 3.泌尿系感染 诊断依据： 1.肾病综合征 ①男性患儿，眼睑浮肿7天，伴尿少3天 ②查体：精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，双下肢水肿，压之凹陷。 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul , 上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。根据临床症状、体征考虑肾病综合征，待进一步抽血查血脂、肝功及行尿蛋白定量检查明确。 2.急性支气管炎 ①男性患儿，发热伴咳嗽3天。 ②查体：双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。 3.泌尿系感染 ①男性患儿，发热3天。 ②查体：尿道口稍红，未见异常分泌物 ③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul , 上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。 鉴别诊断： 急性肾小球肾炎患儿眼睑浮肿，伴尿少，未见肉眼血尿，急性肾小球肾炎可能性小，仍需进一步抽血查肾功、免疫功能及监测血压等明确。 辅助检查：2016 年8 月12 日 血常规：白细胞 4.50X 10A9/L、中性粒细胞百分比64.3%、淋巴细胞百分比19.6% J、 C反应蛋白62.3mg/L f、超敏C反应蛋白＞5mg/L。 肝功：总胆红素4卩mol/L J、谷草转氨酶18U/L、直接胆红素0.4卩mol/L、白蛋白12g/L J、谷丙转氨酶9U/L。 血脂：总胆固醇13.08mmol/L f、甘油三脂 2.02mmol/L f、总蛋白35g/L葡萄糖 4.3mmol/L 。 类风湿因子5IU/mL 。 抗"O"试验2IU/mL。
中医内科神内住院病历
入院记录 主诉：右侧肢体活动不利二月 现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋 转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压： 200/100mmHg 查头颅CT 示：脑干、 右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治 疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就 诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病 接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。 24岁 结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 T : 36.5 °C P : 85 次/ 分 R : 21 次/ 分 BP : 140/80mmHg 发育正常，营养良好，神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染 及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中， 甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常 ，双肺叩清音，心肺听诊无异 常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态， 言语无明显障碍，左侧肌力V 级，右侧上肢肌力H 级，右侧下肢肌力W -级，右上 肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在， 右Babiski 征阳性。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 刘东 男 68岁 已婚 无 出生地：江西省新建县 入院日期：2015年03月21日9时 记录日期:2015年03月21日11时 发病节气:春分第二天 病史陈述者：本人可靠 住址:铁力市
肾病综合征住院病历
籍贯:广东省阳江市 主 诉:双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月。 现病史:患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性,进行性加重, 感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含 较多泡沫，无血尿.尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。 无气促、胸闷、心悸等。在当地医院査血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予 以中药（具体用药不详）治疗7天，病悄无好转，水肿进行性加fi 。2011年1?2月，患者自 服口糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢与胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿 加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒 药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。査尿蛋口++,血口蛋白22g,胆固醇13、7mmol/L ＞拟 诊为“肾病综合症”。肝炎相关检査阴性,血糖值正常。给予强得松、咲塞米、氢氯唾嗪、 阿托伐她汀、阿司匹林、奥美拉113^具体用量不详）等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿 蛋口减少（“+++”至“++”），体重从67kg 减至56kg （11天）。出院后维持药物治疗,3天 后乂发热，达38、8°C,全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮 热、盗汗,无脱发，关节疼痛,光过敏，无恶心、呕叶?、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、 尿急、尿痛、排尿困难与肉眼血尿等，无气促、胸闷.心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，唾 岷善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。 既往史:患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否 认糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。 系统回顾: 头颈五官:视物模糊，视力下降,右口角溃疡。无耳聋.耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出 血、牙痛及声音嘶哑史。 姓名:XXX 性别：男 民族:汉族 年龄:48岁 婚姻：已婚 住院病历 职业:个体户 住址:阳江市 入院日期：2011年5月23日 记录日期：2011年5月27日 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可鼎