脑卒中康复治疗病历

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脑卒中康复治疗病历

主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差

出院目标：室内辅助下治疗性步行 ADL50分

训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护

1.正规医院全面体检，1次/年，血压监测，1次/周，血压控制范围：

140/90mmhg，务必每天口服降压药

2.抗痉挛体位摆放（附图），床上翻身，1次/2小时，座位下抬臀，1次/半小时

3.床上医疗体操，2次/天，20分钟/次（附床上医疗体操具体内容）。

4.利用滚轮式助行器步行，2次/天，20分钟/次，家属保护

5.利用家庭作业活动（喝水、吃饭、摘菜）训练上肢和手的功能，半小时/天

6.训练注意事项：

运动过程中如有不适，立即停止训练及时就医

运动时注意监测心率控制在120次/分钟以下

坐位和站位时，利用三角巾保护患侧肩关节

步行时，戴上保护腰带，预防患者摔倒

治疗师：×××日期：

中风病例模板

入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：右侧肢体活动不利14年，复发加重伴眩晕20+天现病史：患者于入院前14年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状缓解，20+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐，站立不稳，站立时，向患侧倾倒。发作时不伴头痛，不伴有意识障碍。立即送入成都市六人民医院，经诊断“脑梗死”。经住院用药（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血宁）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。出院后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治疗。于今日门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见：神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔厚腻脉滑。既往史：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在140/85mmHg。14年前患过患脑出血。30年前患过“结核病”，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。否认食物及药物过敏史。否认乙肝等传染病病史。30年前做过阑尾炎切除手术，无输血史。预防接种史不详。个人史：出生于成都，居住环境可，否认疫区居住史，无烟酒嗜好。婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶，子女体健。家族史：否认家族特殊遗传病史。中医望、闻、切诊：患者神识清，精神可，形体适中，右侧肢体无力伴，言语不晰,头晕，舌淡红，苔厚腻脉滑。以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查 T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP:146/80 mmHg 患者神清，言语不晰，查体合作，发育正常，形体中等，轮椅推入病房。皮肤及全身粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头面部：头颅无畸形，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，左右瞳孔等大等圆，约3mm，对光

中风康复病历模板

***镇卫生院病例首页科别：中医科病房：2床号：2住院号：×××门诊号：主诉：左侧肢体活动不便1年余。现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。辅助检查 1.血常规：拒查 2.尿常规：拒查 3.心电图：拒查初步诊断：中医诊断：中风气虚血瘀西医诊断：脑梗塞后遗症住院医师：主治医师： 2012年8月14日14:00首次病程记录

康复科病历书写要求

康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。（住址要具体到门牌号）。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。（三）现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（功能障碍的内容、性质及程度）。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。

治疗病历模板(脑卒中)

康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区床号住院号性别男年龄 64 入院时间 2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）一、康复治疗 1.康复目标（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力 2.治疗计划 1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练 2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*2 3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿 4.言语障碍训练 5.认知障碍训练 3.注意事项（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。（3）高热患者禁行康复治疗。（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）：医师：治疗师：日期：

康复医学科康复治疗病历一般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：年龄：64岁家庭住址：江苏省婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）目前临床情况: 患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。入院康复评定（1）偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I （2）关节活动范围：PROM正常（3）肌力：右屈、伸肘肌1级，右屈指肌1级，右屈髋肌3-级，右跖屈肌1级（4）肌张力：正常（5）平衡功能：坐/站：2/0级 2.感觉功能（1）深、浅感觉：无法配合检查（2）疼痛：无 3.言语、认知与吞咽功能（1）言语功能：言语障碍（2）吞咽功能：正常（3）认知功能：轻度障碍 4.步行能力：Holden分级0级 5.日常生活能力：Barthel指数25分(大小便控制各10分床椅转移5分，重度功能障碍，日常生活明显依赖他人) 6.其他：无主要康复问题

大病历中风病

入院记录姓名：赖正出生地：江西南昌性别：女联系地址：江西省南昌市西湖区南南京西路108 年龄：57病史陈述者：患者本人民族：汉族发病节气：大暑婚姻：已婚入院日期：2016-08-23 11：04 职业：职员记录日期： 2016-08-23 14：24 主诉:右侧肢体活动不利二月现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。过敏史：否认药物、食物及其它过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，系统回顾: 头颅五官：无视力障碍、无耳聋、无耳鸣、无眩晕、无鼻出血、无牙痛、无牙龈出血、无咽喉痛、无声音嘶哑等。呼吸系统：无咳嗽咳，听诊无干湿性罗音。循环系统：无心悸，无气短，无发绀，无心前区痛，无晕厥，下肢无水肿等。消化系统：无食欲减退，无恶心呕吐，无吞咽困难，无腹痛腹胀，无腹泻，无便血，无便泌及黄疸，无皮肤搔痒等。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无脓尿，无乳糜尿，无夜尿增多，无颜面浮肿等。造血系统：无苍白、乏力、头昏眼花、皮下瘀血、紫斑、紫癜及出血点，无淋巴结肿大、肝脾肿大，无牙龈出血、鼻出血等出血倾向等。内分泌系统及代谢：无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变，无肥胖，无多食、多饮、多尿、多汗、视野缺损等，无毛发增多、色素沉着史。

中风康复病历模板

WORD文档可编辑 ***镇卫生院病例首页科别：中医科病房： 2床号： 2住院号：×××门诊号：入院记录（第 1 次）过敏史：无姓名：×××性别：男年龄：51岁籍贯：郏县×××镇×××村职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-8-14-14:00 现在住址：郏县×××镇×××村病史采集日期：2012-8-14-14:00 联系人姓名：×××与病人关系：配偶病史陈述者：本人联系人住址：×××镇×××村电话：×××可靠程度：可靠主诉：左侧肢体活动不便1年余。现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10 天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg

康复病历模板

绿康源康复养老中心康复病历姓名籍贯住址性别婚姻状况年龄入院日期民族记录日期职业病史陈述者家属联系人联系方式主诉现病史既往史个人史月经.婚育史家族史及遗传病史

体格检查一般情况皮肤、粘膜淋巴结头部颈部胸部周围血管征腹部T：P： R ：Bp：体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）查体（合作不合作）步态（正常异常描述）颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位）皮疹（无有部位）瘀斑（无有部位）褥疮（无有部位）肿大（无有部位）颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有 __侧）结膜充血（无有 __侧）鼻窦压痛（无有部位）耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有 __侧）胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱 __侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙 __ 侧）干啰（无有 __侧部位）湿啰（无有 __侧部位）心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外 cm ）震颤（无有 __侧部位）心界（正常增大 __侧）心率次/ 分节律（齐不齐）心音（正常强弱）杂音（无有描述）无有描述腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）肝脏触诊（正常肿大肋下 cm）脾脏触诊（正常肿大肋下cm）Murphy 征（阴性阳性）麦氏点压痛（无有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有 __侧）移动性浊音（无有）肠鸣音次 /分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况一、高级脑机能意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）理解力（正常减退）注意力（正常减退）计算力（正常减退）定向力（正常减退）记忆力（正常减退）